视频辅助治疗肛瘘临床研究进展*

崔 灿，干 丹，梁榕钰，王云云，王振宜

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科，上海 200437)

肛瘘是肛肠科常见疾病之一，因肛门局部反复肿痛流脓严重影响生活质量[1]。公元前400年前古书已有具体描述[2]。我国宋代古籍《太平圣惠方》中也有“夫痔漏者，由诸痔毒气，结聚肛边……穿穴之后，疮口不合。时有脓血，肠头肿痛，经久不差，故名痔漏也。”等描述。肛瘘的主要病因是细菌侵犯肛隐窝及肛门腺体，致使腺体感染化脓，后自行溃破或经脓肿切开引流术后形成感染性瘘管，瘘管持续存在，一般很难自行愈合。而目前国内外药物治疗尚无良好的治疗效果，手术治疗仍是治愈肛瘘的最有效的方法之一[3]。本文介绍视频辅助治疗肛瘘(Video-assisted anal fistula treatment，VAAFT)国内外临床研究的进展，并就VAAFT的临床应用作业展望。

1 VAAFT的提出

肛瘘患者及时就诊及早期进行外科治疗对肛瘘预后起着重要作用。在初诊及肛瘘手术开始时用金属探针探查瘘管以明确内口及可能存在的慢性脓肿和相关的分支瘘管，通常被认为是成功治愈肛瘘的关键。有研究报道术后复发率达20%，即便是单纯性瘘管也有较高复发率，多数是因为未能明确找到内口位置及分支瘘管的存在。传统的瘘管切除术及切割挂线用于单纯性肛瘘，术后失禁率达12%，对于进行二次手术的复杂性肛瘘患者至今复发率仍较高。而2006年P M率先发明了VAAFT。因其能识别瘘管走形、辨别瘘管内口位置、清除瘘管组织等优点而受到人们重视。该手术方式最大的特点就是能在可视的情况下用肛瘘镜清除瘘管[4]。肛瘘镜可以明确的辨别内口和分支瘘管及脓腔的位置等。临床治疗效果较好。

2 手术适应范围

目前并未没有相关确定的临床手术适应范围。临床研究纳入相关病例如：(1)VAAFT对于成人腺源性肛瘘研究稍多，儿童肛瘘也有涉及[5]。(2)肛瘘镜一般适用于复杂性及高位肛瘘[6]。(3)克罗恩病相关的肛瘘也有研究，但排除伴有克罗恩病相关的肠炎等[7]。(4)急性肛周脓肿，结核、癌症相关的瘘管也不包括在内。

3 VAAFT手术步骤

术前准备：(1)麻醉体位：采用椎管内麻醉，取截石位。(2)器械准备：VAAFT有一个治疗包，包括肛瘘镜、一个气密装置(闭孔器，充填器)、一个单极电极、一个镜刷、0.5 mL合成氰基丙烯酸酯。肛瘘镜有一个8度角的目镜和光源通道，也有一个操作通道或者冲洗孔，直径是3.3×4.7 mm，可操作长度是18 cm。有一个可拆卸手柄方便操作。肛瘘镜有两个分接口，其中一个可连接的1%甘氨酸甘露醇溶液(5000 mL袋)，其用量根据瘘口的位置而定。

诊断阶段。第一阶段是诊断阶段：目的是要正确找到肛瘘的内口和可能瘘管分支或感染腔。通过外口插入肛瘘镜，注入甘氨酸甘露醇，充填器显示在画面的下缘，以确保肛瘘镜的正确方向。肛瘘的走行会清晰的显示在屏幕上。有时外口周围有非常坚硬的瘢痕组织，常须切除这些瘢痕组织以保证肛瘘镜可以插入。插入肛瘘镜然后等待甘氨酸甘露醇溶液打开瘘道。可以通过上下左右轻柔的动作缓慢的推进肛门镜，这些操作是为了让肛瘘可以适应或容纳肛瘘镜，进而拉直瘘管，椎管内麻醉可以确保这一操作。通过不断的喷射溶液以确保管腔内最佳的视觉效果。直到找到内口位置。这时，助手肛门内插入牵开器(肛门镜)，把手术室的照明灯调暗，可以在直肠上清楚看到肛瘘镜的照明灯光。有时内部的开口很窄，只能通过观察直肠黏膜背后的肛瘘镜光口的位置确定内口。医生在内口边缘缝合2～3针，以作为标记，而不是关闭内口。

手术阶段：第二阶段是手术阶段。在这个阶段的目的是瘘管壁的破坏、清洁和内口的封闭。首先，我们取出充填器，更换电极，在直视下连续破坏瘘管壁。沿着瘘管壁逐渐的将瘘管壁烧灼为白色碎片，注意不要忽略任何的感染组织和瘘管分支。镜刷清除坏死组织，当瘘管是直行时，也可用福克曼勺挖出。连续用冲洗液喷射以确保坏死组织通过内口进入直肠，内口虽然被缝针标记，但未被关闭[4]。

4 VAAFT临床研究进展

在20世纪的70～90年代肛瘘的治疗多是以瘘管切除术或部分瘘管切除术为主，即切断括约肌等方式进行治疗。90年代后有人发明了“非切除”的手术方法。使术后肛门功能遗留问题降低[8]。另外微创手术作为一种新型的手术方式，包括LIFT、肛瘘栓等都对于肛瘘的治疗起到了很好的治疗作用。但上述治疗方法即便是熟练操作，仍然有较高的复发率。并且不能识别瘘管走行及其分支、盲瘘等。而治疗肛瘘又以清除相关感染、确定瘘管主干的内口和与之相关的分支管道，避免在治疗过程中影响肛门功能为目的。瘘管切除术、瘘管切开术治疗单纯性肛瘘据报道有将近6.5%的复发率。与切割挂线相关的复发率和失禁率分别为12%和18%[9]。

视频辅助下的肛瘘治疗与其他肛瘘治疗方式相比，有更高的满意度，治愈率，恢复率，因为该手术损伤性小，并且如果手术失败在原始位置可以进行多次尝试。治疗肛瘘的关键有3点，分别是确认瘘管走形，确认瘘管内口，保护肛门括约肌。而对于肛瘘镜这些条件都可以满足。与瘘管切开术和瘘管切除术相比，后者损伤性较大；肛门功能损伤性较大。肛瘘镜一般适用于复杂性及高位肛瘘，而相较于传统挂线治疗仍存在争议。黏膜瓣推移联合肛瘘胶治疗成功率为54%。LIFT术需要较高的操作技术成功率在57%～95%之间。

4.1 国外研究

O Schwandner等人通过对VAAFT联合黏膜瓣推移术治疗克罗恩病伴有复杂性肛瘘患者进行可行性和初步研究。VAAFT联合黏膜瓣推移术治疗克罗恩病伴有复杂性肛瘘的患者都纳入到研究中，疾病处于稳定期、没有严重感染和肛周脓肿的患者纳入其中。而由克罗恩病引起的直肠炎和之前有直肠切除史的患者则排除在外。VAAFT应用于13位克罗恩病相关的肛瘘患者。手术完成率为85%(11/13)。 11例患者中(平均年龄34岁，64%为女性)，经括约肌的复杂性瘘管8例，括约肌上瘘管2例，直肠阴道瘘1例。56%(5/11)患者同时服用生物制剂治疗。36%(4/11)的行VAAFT的患者行粪便转移疗法。手术平均时间22 min(18～42)min。存在分支瘘管VAAFT术前不能诊断出的，64%(7/11)可以识别。没有肛门功能异常时间发生。术后平均随访9个月，成功率为(82%)(9/11)。没有肛门功能恶化的记录。其结果证明了VAAFT结合黏膜瓣推移术治疗克罗恩病相关瘘管有更高的可能性识别隐藏的分支瘘管和令人满意地短期治愈率。甚至，85%的完成比例已经很令人满意。

I Seow-En等将41例腺源性肛瘘患者纳入研究中。低位括约肌间肛瘘和严重的肛周脓肿排除在外[2]，急性肛周脓肿，结核、癌症相关的瘘管也不包括在内，作者纳入的病例为腺源性引起的肛瘘。11例患者(27%)已经进行了肛瘘手术，5例(12%)已经进行3次甚至更多的手术。结果所有的患者都进行了诊断、电灼、瘘管刮除等阶段。平均随访34个月的时间，首次治愈率为71%。12例患者复发或者并未治愈或应用各种方法处理内口之后再次进行VAAFT术。二次治愈率为83%。总之，钉合器封闭内口有22%的复发率，黏膜瓣推移封闭内口失败率75%。6例患者用 OTSC 吻合夹系统封闭内口无复发。其结果可以总结出VAAFT可以鉴别瘘管并且能关闭内口。用这种方法适时关闭大的或者纤维化的内口成为手术成功与失败的决定性因素。OTSC吻合夹系统呈现出最一致的结果，没有导致潜在的肛周损伤。彻底的刮除瘘道和引流对于确保愈合是很重要的。其认为这种方法可以降低肛瘘术后的高复发率。

A Pini Prato 等人[10]认为VAAFT作为损伤性最小的治疗成人肛瘘的方法，将其用于治疗小儿肛瘘，用来评估该方法对小儿肛瘘的治疗效果。其纳入9例患者。男女比例为8∶1，平均年龄9.6岁。5例患者为自发性的，3例为医源性的，1例与克罗恩病有关。8例患者进行了整个的VAAFT手术过程。剩下的5例或者行肛瘘镜和切割挂线疗法或者是肛瘘镜加电灼法，并且两者都没有用黏膜环的方法关闭内口。手术平均时间为41 min。平均住院时间24 h，平均随访时间10个月。经过完整的VAAFT术的患者，肛瘘治愈。 80%未进行完整的程序的患者，瘘管复发。未有肛门失禁及漏气漏液现象发生。其得出的结论认为VAAFT对于儿童来说是一种可行的、安全的方法。年龄稍大的儿童和青少年会因为VAAFT是一个有效的手术方法而受益良多。

4.2 国内研究

目前国内关于肛瘘镜临床研究不是很多，但陆续开展。杨浦区中心医院刘海龙[11]进行了小样本的临床研究来评估肛瘘镜治疗复杂性肛瘘的治疗效果。作者于2015-05—2015-07连续收集用肛瘘镜治疗过复杂性肛瘘的患者。肛瘘镜成功的用于11例患者中，10例患者的瘘管内口采用褥式缝合，1例采用切割闭合器闭合。平均手术时间为(42.0±12.4)min。平均住院天数为(4.1±1.5)d。术后并发症包括1例患者出血和肛周感染。随访1～3.2个月之后，成功率为72.7%(8/11)，没有发现术后肛门功能异常的病例。其得到的结论为，肛瘘镜治疗复杂性肛瘘是有效、安全、损伤性小的手术，并能保护肛门括约肌。

通过现有的临床数据发现，VAAFT并不影响括约肌功能，没有术前和术后的并发症发生。和其它微创手术相比，在没有术后并发症的情况下治愈率较高。它也是可以在术中观察瘘管走形及其内口位置的方法中唯一的办法。

而其与LIFT同为现在研究较为热门的微创疗法，尚存在一定差别。LIFT术因其损伤性小及最初的高治愈率的特点，被认为是VAAFT的主要竞争方法[12]。但是随着LIFT临床研究数据逐渐增多与其复发率与治愈率参差不齐，并且对于某些高位和括约肌间的瘘管的治疗是很困难甚至不可能的，但仍需临床大样本数据验证 。

VAAFT的研究过程中也存在诸多问题：对于直肠阴道瘘的处理是否会选择VAAFT进行保护性的修补仍然需要观察。VAAFT临床的一个缺陷是不能用于像发生在某些慢性肛瘘中缺乏外口的肛瘘。另外对于一些弯曲走形的瘘管以及医源性瘘管因为肛瘘镜是直的管道不太适合肛瘘镜治疗。关于内口的处理P Meinero用吻合器来处理内口并用0.5 mL的粘合剂来加固缝合内口。而也有用黏膜瓣推移来处理内口的研究等，但临床效果仍需进一步观察。

治愈率也略有差别，PioTr waleGa所纳入病例中大部分用褥式缝合方法关闭内口，在随后的10个月的观察随访中，痊愈为60%以上，和Meinero发表的87%痊愈率相比，证明不是那么成功。考虑到与学习曲线与操作者的技术水平相关，在思路形成的原始期这个结果也是可以接受的。

对于现有的微创技术如组织胶或者蛋白胶等可以作为肛瘘镜的补充以减少瘘管持续存在及瘘管的复发。但目前临床研究较少，只有大样本的研究才可以回答这个问题。

行VAAFT术需要花费较高的原材料费。但也有人认为VAAFT的手术费用实际上还是挺划算的，和传统技术相比，需要较短手术时间及便宜的术前准备措施并且设备是可以重复使用的，虽然包括较贵的操作费增加了起初的VAAFT的花费，但能达到较好的治疗效果，恢复时间快，并且很快地回到工作岗位。但仍需要更多地随访，以明确其疗效。

5 问题与展望

自肛瘘镜提出以来，因其独特的治疗理念，受到了大家的关注，因其可以在可视的情况下辨别瘘管的走行，以及内口的位置。在肛瘘诊断层面，省去了做肛瘘造影及可视的肛瘘检查等步骤。因其可以在可视的情况下关闭瘘管内口并且可以清除和闭塞治疗后的瘘管，从而减轻了肛门括约肌的损伤[13]，且术后愈合留有很好的疤痕。对于复杂性肛瘘、括约肌上肛瘘、及克罗恩病相关的肛瘘都可以尝试使用肛瘘镜治疗，但临床效果仍有待临床进一步验证。

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