经腹腔行腹腔镜下肾输尿管全长膀胱袖状全封闭切除术的临床研究

杨少东,陈旭曼,卢 勇,郑长征,陈晓生

(揭阳市人民医院泌尿外科，广东 揭阳 522000)

肾输尿管全长及膀胱袖状切除是治疗上尿路肿瘤的标准术式,但传统的手术方法需要腰部和下腹部两个切口,损伤较大,患者恢复慢且并发症较多。揭阳市人民医院泌尿外科自2014-02—2016-05间经腹腔镜行肾输尿管全长及膀胱袖状全封闭切除术16例,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014-02—2016-05间揭阳市人民医院泌尿外科诊治的16例上尿路尿路上皮癌患者的临床资料进行回顾性分析，其中肾盂癌9例，输尿管癌7例；男10例，女6例；年龄55～82岁，平均年龄68.8岁；病程3～24个月，平均病程11.2个月；均为单侧发病。患者均采用经腹腔腹腔镜肾输尿管全长切除+下腹部小切口膀胱袖状全封闭切除术治疗。患者术前均行B超、静脉肾盂造影、CT或MRI检查明确诊断,并确定膀胱内无病灶,无局部及远处转移,对侧肾功能正常。 无严重心肺功能不全,无其他手术禁忌症。

1.2 方法

全麻后,患者取健侧斜卧位。 建立工作通道：于患侧脐平面腹直肌外侧缘为第一通道,患侧麦氏点(或反麦氏点)为第二通道，第十一肋尖旁为第三通道。首先于结肠旁沟分离显露肾脏，于肾下极处分离出输尿管。对于肾盂及输尿管上段肿瘤,在病变部位以下以钛夹夹闭输尿管,然后将输尿管尽量向盆腔方向游离。 紧贴腰大肌表面与肾周筋膜间分离至肾门,在此处打开肾周筋膜,根据动脉搏动找到并分离肾动脉,紧靠主动脉于近心端上Hem-o-lok夹两枚,远端直接用Ligasure封闭并切断或使用钛夹夹闭肾动脉后离断。 同样方法处理肾静脉。在肾周筋膜外游离,完整切除肾脂肪囊及其内容物。 患侧作下腹部斜形小切口约5～6 cm,暴露输尿管。对于输尿管中、下段肿瘤,游离输尿管至膀胱壁间段后夹闭输尿管。然后提起并适当牵拉输尿管,沿输尿管进入膀胱处袖状切除输尿管周围2 cm的环形膀胱壁，注意不切破膀胱黏膜，切至膀胱黏膜后旋转输尿管末端后用两条3-0可吸收线结扎黏膜，中间剪短，然后可吸收线缝合膀胱肌层，保证整个过程中尿液无任何外漏,从切口处完整取出肾脏和全段输尿管及其出口周围部分膀胱组织。分别留置患侧腹膜后引流管及盆腔引流管。

1.3 观察指标

记录患者围术期相关性指标情况，包括记录手术时间，出血量，术后引流管留置时间，术后禁食时间，术后住院天数，术中术后并发症，术后病理，术后随访情况。

2 结果

患者围术期相关性指标情况：平均手术时间136(96～160) min,平均出血量92 (20～150) mL,腹膜后引流管留置时间28(24～30)h,盆腔引流管留置时间38(30～48)h,术后禁食时间26(22～30)h,术后平均住院7(5～9)d,平均随访11(8～22)个月,术中术后均无明显并发症发生,无输血。术后病理提示均为尿路上皮癌，其中1例术后出现因膀胱肿瘤复发接受经尿道膀胱肿瘤电切术(trans urethralresection of bladder tumour,TURBT)，其他患者未发现肿瘤复发，所有病例均未发现膀胱外肿瘤细胞种植转移。

3 讨论

上尿路尿路上皮癌是一种相对发病率较低的泌尿系疾病,有报道称其发病率约占总尿路上皮癌患者的5%～7%左右[1-3]。传统的开放手术需先在侧卧位下切除肾脏并向下游离输尿管,然后变换体位为平卧位,再在下腹部做切口,向下游离输尿管至膀胱,切除全部输尿管和输尿管开口周围的部分膀胱壁[4-5]。该方法需要离断腰部三层肌肉及腹部肌肉,对患者创伤大,出血多,术后恢复慢,并发症多。 随着腔镜技术的迅猛发展，Rassweiler等[6]对1991—2004收录的腹腔镜和开放手术治疗肾盂或输尿管移行细胞癌1365例进行疗效比较,腹腔镜组手术时间稍长于开放组,术后并发症和预后差异无统计学意义,但腔镜组术中出血量和术后康复时间显著优于开放组。 因此,腹腔镜较开放手术行上尿路肿瘤根治术具有明显优势。 腹腔镜下行肾输尿管全长切除术治疗上尿路尿路上皮癌已是一种比较安全的方法[7]。腹腔镜治疗上尿路肿瘤的手术路径可采用经腹入路和经后腹腔入路。 由于腹腔空间大,很方便进行肾及输尿管分离,本组病例均采用经腹腔，与经腹膜后相比，从术中并发症、手术时间、术中出血量及术后胃肠功能恢复方面来看，两种方法无统计学差异[8]，可能与腹腔空间大，解剖结构显露清楚有关。虽然经腹腔途径的方法,可同时完成肾输尿管全长及膀胱袖状切除,但往往通过末端使用Hemolock夹或者GIA钉的钳夹闭合断端，其缺点在于术后钉或夹的残留可能导致继发的结石形成[9-10]；或采用腹腔镜联合膀胱电切镜治疗,先用电切镜进入膀胱,环形切除输尿管膀胱开口,再采用腹腔镜切除肾脏、输尿管,这种途径虽然可以避免开放[11]，但容易导致尿液外渗，从而引发肿瘤细胞外漏种植[12]，增加了肿瘤腹腔内种植转移的几率,既要使患者创伤最小，又需严格遵循肿瘤学根治原则，本组病例采用了下腹部小切口辅助膀胱完整袖状切除术并从该切口轻易将肾输尿管取出,这样就结合了微创技术创伤小的特点,同时又兼顾严格的无瘤原则。 输尿管膀胱入口处的袖状切除是上尿路肿瘤治疗的难点和关键步骤,对于本组病例的治疗我们体会如下:(1)膀胱袖状切除前应尽早于肿瘤以下夹闭输尿管,这样就防止了术中挤压肾脏、输尿管时肿瘤细胞脱落进入膀胱,减少了肿瘤种植的几率。 这与Kume等[13]认为尽早夹闭输尿管可以降低肿瘤膀胱内种植转移的发生率是相符的。(2)膀胱袖状切除范围应该包括输尿管进入膀胱处输尿管周围2 cm的环形膀胱壁；可适当牵拉，逐层切开膀胱浆膜层、肌层至黏膜层，千万不要切破，以免尿液外渗，然后输尿管末端旋转后用可吸收线结扎并切断,保证整个过程中无尿液外漏，从而减少肿瘤细胞外漏种植。(3)术后留置三腔尿管,必要时给予冲洗,术后一周拔除,拔出前常规膀胱灌注化疗。

综上所述,腹腔镜下肾输尿管全长及膀胱袖状切除术治疗上尿路肿瘤具有创伤小、出血少、手术时间短、并发症少、切除标本完全、患者康复快等优点,具有临床推广价值。

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