胸腔镜下肺炎性假瘤切除术后并发创伤性呼吸窘迫综合征1例护理

唐舒亚，张 鹏，唐晓雯，王雪华

（复旦大学附属上海市浦东医院，上海 201399）

胸腔镜下肺炎性假瘤切除术后并发创伤性呼吸窘迫综合征1例护理

唐舒亚，张 鹏，唐晓雯，王雪华

（复旦大学附属上海市浦东医院，上海 201399）

总结1例胸腔镜下肺炎性假瘤切除术后并发创伤性呼吸窘迫综合征的护理。护理重点为做好改良早期预警评分，及早发现异常；加强氧饱和度监测，同时做好电子气管镜技术运用，保持气管通畅；重视循环系统的护理，避免循环系统负荷过重；做好创伤性呼吸窘迫综合征治疗及护理，以及体位引流护理，以保证患者早日康复。本例患者经治疗和上述护理，康复出院。

肺炎性假瘤；创伤性呼吸窘迫综合征；护理

创伤性呼吸窘迫综合征又称休克肺，是指由胸部各种创伤，包括钝性损伤和手术创伤等，引起肺实质微血管受损，致肺泡内充血、渗出、出血、间质水肿所形成的一种综合病症[1]，主要症状为胸痛、咳嗽、咳痰、痰不易咳出、进行性呼吸困难。病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使肺实质含气减少而血管外含水量增加，通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力增高。一旦发生，病情进展迅速，尤其是在首个12～24 h呈进行性发展[2]，致死率高，护理难度大。2015年2月，本院胸外科对1例肺炎性假瘤患者行胸腔镜下切除术，术后并发创伤性呼吸窘迫综合征，经治疗和护理，康复出院，现报告如下。

1 病例简介

患者，男，29岁。2015年1月25日因“咳嗽、咳痰伴咯血1月余，加重2 d”拟诊“咯血原因待查”收治入院。既往无结核病史，一年半前曾诊断右肺脓肿，经抗炎治疗后临床痊愈。本次入院实验室检查白细胞计数13.70×109/L，中性细胞比值69.0%；肺功能检查显示肺通气功能正常，小气道轻度陷闭，呼气肌肌力减退，肺弥散功能轻度减退；胸部CT显示右肺上叶炎症伴空洞形成；结核菌素试验阴性。请多学科团队联合讨论后，决定手术治疗，即于2月3日在全麻下行胸腔镜下右上肺叶切除加下叶肺段楔形切除术。术中病变组织快速冰冻切片病理结果显示“右肺炎性假瘤”，右侧胸部置胸管上下各1根。手术过程顺利，术中出血量为380 ml。术后治疗及护理方案着重于引流管护理、抗感染、祛痰及支持治疗。术后第 1天，患者诉右侧胸痛，体温 36.8℃，SpO295%，自主呼吸22次/min，心率112次/min，改良早期预警评分（MEWS）[3]5分，提示患者病情较重立即报告医生，肺部听诊有干湿啰音，白细胞计数20.32×109/L，中性细胞比值83.2%，CT显示右肺野大片斑片状模糊影，确诊为术后并发创伤性呼吸窘迫综合征。遵医嘱甲强龙冲击治疗防止肺水肿，同时予呋塞米20 mg减轻肺水肿，并嘱患者进食高蛋白、丰富纤维素饮食；控制补液量及滴速；协助患者翻身拍背、指导深呼吸、刺激咳嗽，但患者咳嗽无力无痰液咳出，予以吸痰管经鼻气管内吸痰，吸出30 ml黄色脓痰。术后第2天，患者开始出现低热，症状与体征无明显好转，再次经鼻气管内吸痰，吸出25 ml黄色脓痰。术后第3天，患者诉咳较多黄色脓痰，体温37.8℃，SpO298%，呼吸频率20次/min，听诊双肺呼吸音粗，右侧呼吸音弱，可闻及大量湿性啰音，予痰培养显示为正常菌群生长。胸部X线平片显示右肺致密影，肺不张。当日予电子支气管镜检查见气管及各支气管管腔通畅，局部可见少量出血点，右肺大量白色黏痰，予以镜下吸痰，吸出20 ml白色黏痰，行体位引流。术后第4天，患者生命体征平稳，听诊右肺呼吸音较前明显好转，但仍可闻及较多湿啰音，患者能自行咳出较多白色黏痰，继续拍背、体位引流，于术后8 d顺利康复出院。

2 护 理

2.1 MEWS评估 MEWS是Subbe等提出的用于急诊或入院前患者病情评估和危险分层的方法，具有评分方法简单、获取患者信息快捷、不受硬件设备条件的限制、对预后的判断准确率高的特点[3]。MEWS评分中呼吸频率正常值为9～14次/min。然而，因手术创伤会引起较剧烈的疼痛，患者呼吸频率会达到20次/min以上。而当患者因咳痰不畅导致呼吸困难时，呼吸频率即可高达30次/min，同时出现心率增快、心律失常，伴或不伴有SpO2下降，通常此时MEWS评分≥4分。本科参照英国Queens医院所使用的“呼叫标准”，制定及实施了基于MEWS评分的胸外科监护方案，当评分≥4分或有单项为3分时，报告医生立即查看处理，责任护士每30 min巡视患者1次，必要时增加尿量或出入量的计算，及时提供治疗依据和护理措施。本例患者于手术后第1天因MEWS评分5分，立即采取医疗干预，为早期确诊创伤性呼吸窘迫综合征并及时修改治疗方案，延缓病情进一步恶化争取了时间，术后第5天，患者病情及自理能力达到二级护理标准，予以停止评分，有效避免了治疗与护理不足或者过度治疗与护理的发生。

2.2 SpO2监测与电子气管镜技术的运用 SpO2读数可反映患者的呼吸功能，并在一定程度上反映动脉血氧的变化，能及时准确掌握吸痰时机及吸痰持续时间。按国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）规范要求，当SpO2降至90%时，患者血氧分压（PaO2）为57 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），SpO2为80%时，PaO2为44 mmHg，已近严重低氧。当心率≥150次/min和呼吸≥35次／min或PaO2＜50 mmHg时，患者需转入ICU治疗。患者咳痰不畅，经听诊，患者胸腔内有大量痰鸣音，遵医嘱行电子支气管镜检查，同时进行镜下吸痰，在吸痰前后，均给予高浓度吸氧，吸痰时密切观察心率、心律及SpO2变化，吸痰管刚插入气管吸痰时，SpO2会下降，但此时不急于拔吸痰管，若SpO2下降至85%时应暂停，待读数回升后再予以继续吸痰，同时避免吸痰时间过长而导致低氧血症；检查完毕后，嘱患者禁食2～3 h以免误吸，少说话使咽喉部得到休息；检查结束后可出现鼻腔咽喉不适、疼痛、咯血、头晕、胸闷等，休息后可逐渐缓解，少量咳痰带血不需特殊处置，大咯血时配合医生积极抢救。本例患者，在行电子支气管镜检查的过程中，其SpO2变化始终保持在85%以上；同时，予镜下吸痰后，患者因痰液堵塞造成的通气功能障碍得到了明显的改善，听诊肺部痰鸣音减少，控制了病情进一步恶化。

2.3 注重循环系统的护理 创伤性呼吸窘迫综合征常继发有肺炎和肺不张，继而发展为高碳酸血症、低氧血症，进一步加重肺水肿，导致患者出现呼吸困难。针对这一情况，耐心指导患者，为其树立“能动尽量动”的康复理念，制定合理的床上活动计划，指导床上四肢运动，直腿抬高、膝关节屈伸、抬臀、引体扩胸等，并鼓励早期下床活动；为了减轻肺水肿，严格控制液体入量和输液速度，输液速度控制为40 gtt/min，每天液体输入量控制在1 000～1 500 ml，减少晶体液输入，防止因短时间内液体入量过多、过快而加重创伤性呼吸窘迫综合征的肺水肿情况；同时适量输入人体白蛋白、血浆等胶体液，以提高胶体渗透压，增加心室后负荷，纠正休克，促进肺水肿的吸收；必要时合并应用利尿剂，以减轻肺水肿程度；此外，早期按医嘱使用糖皮质激素，以有效减轻肺部渗出。本例患者经上述处理，未出现肺水肿等循环系统负荷过重的情况。

2.4 创伤性呼吸窘迫综合征的呼吸治疗及护理由于术后支气管黏膜分泌物增多、疼痛致使患者不敢咳嗽或无效咳嗽致咳痰无力，加之支气管纤毛运动低下，使得呼吸道内分泌物容易滞留在气管和支气管内不易排出，进一步加重呼吸窘迫综合征症状。为预防术后创伤性呼吸窘迫综合征的发生，术前指导患者腹式呼吸，缓慢的吸入使肺通气量增加，扩展小气道，使原有塌陷萎缩的肺泡扩展，增加患者体内的氧储备，提高机体对氧的耐受性[4]，同时促进气管和肺内分泌物排出；术后多饮水，每天在2 500 ml以上，是维持湿化最简单经济的方式[5]；指导患者吹气球训练，4～6次/d，每次吹10～20次，以感觉肌肉酸胀不适为宜，吹气量逐渐增加；氧驱动雾化可使吸入气体中的氧含量得以有效保障和提高[6]，维持了较好的氧合状态，故利用氧驱动雾化器，将雾化液撞击成微小颗粒，使气管、支气管扩张湿化，气管黏膜纤维运动增加，吸入时，头部稍向后倾，使气道通畅，药液充分达到呼吸道的深部[7]，雾化治疗后，指导并协助患者漱口、咳嗽咳痰、拍背，密切观察患者反应及SpO2的变化，保持呼吸道通畅，雾化吸入器及湿化瓶每日进行消毒[8]，防止感染；采用高频率背部叩击手法排痰可以预防肺不张和肺部感染，安置患者取坐位，用术侧上臂按压手术创口，健侧手向内侧拉拢术侧上臂，护士一手按压于术侧上臂外侧，以减少胸壁震动和切口疼痛，另一只手轻叩在患者的背部从外向内、自下而上，叩击力度以患者可以接受为宜，叩击频率150～200次/min，叩击同时嘱患者腹部用力轻声咳嗽，每2 h叩击1次，5～10 min/次，无力咳嗽者，用右手食指和中指按压总气管（相当于天突穴）或胸骨上窝，以刺激气管引起咳嗽，或用双手压迫患者胸腹部，嘱患者用力咳嗽，以加强膈肌反弹的力量，引起咳嗽反射。本例患者经上述处理，能准确掌握腹式呼吸、有效咳嗽的方法，能自主排痰，呼吸通畅。

2.5 体位引流护理 在体位引流前30 min雾化吸入10 min，随后患者向健侧60°卧位，臀腰后垫以厚枕，患侧下肢弯曲松弛腹肌；予弹力腹带绑缚上腹部有利于咳嗽；引流5 min后，辅以自下往上在胸背部有力的叩击，叩击频率、力度及时间以患者可以耐受为标准；嘱患者深呼吸2～3次后用力咳嗽1次，操作持续10～15 min，床边备吸引器吸痰；若患者在操作过程中出现头晕、恶心、心悸等不适，及时停止，并给予对症处理。本例患者在体位引流过程中，未出现不适反应。

3 小 结

创伤性呼吸窘迫综合征是肺切除术后一种严重的并发症，病情较为凶险，严重影响肺的换气功能，并继发肺炎和肺不张，危及生命。针对患者疾病的特殊性，启动标准化早期预警评分系统，制定有效、可行的护理措施；实施SpO2监测及电子气管镜技术吸痰；注重循环系统护理，创伤性呼吸窘迫综合征的呼吸治疗及护理，同时做好体位引流等，以促进患者早日康复。

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R473.6

B

1671-9875（2017）01—0090-03

唐舒亚（1973-），女，本科，副主任护师，护士长.

2016-09-10

唐晓雯，复旦大学附属上海市浦东医院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.030