大病保险发展构想：基于文献研究的视角

仇雨临 翟绍果 黄国武

(中国人民大学 劳动人事学院，北京 100872；西北大学 公共管理学院，陕西 西安 710127；四川大学 公共管理学院，四川 成都 610065)

·大病保险的定位与治理(学术主持人：仇雨临)·

大病保险发展构想：基于文献研究的视角

仇雨临 翟绍果 黄国武

(中国人民大学 劳动人事学院，北京 100872；西北大学 公共管理学院，陕西 西安 710127；四川大学 公共管理学院，四川 成都 610065)

居民大病保险制度自2012年实施以来，在一定程度上减轻了居民就医的经济负担，提高了居民的医疗保障水平。但由于大病保险开展时间不长，大病保险运行模式差别很大，保障水平参差不齐，居民大病医疗需求尚未得到合理有效满足，亟需创新大病保险模式与路径。本文基于对大病保险现有文献的总结和分析，提出进一步发展大病保险的构想和思路，认为大病保险需要创新发展模式和发展路径，即通过优化制度设计，完善制度整合，细化制度内容，从而提高制度运行效率和资源配置效率。

大病经济负担；灾难性医疗支出；大病保险

一、引言

在建设“健康中国”的战略目标下，健康扶贫成为越来越重要的议题。因为健康是个人发展的基础，是社会经济发展、民族兴旺发达的保证。我国医疗保障虽然实现了制度全覆盖即全民医保，但是“看病难”“看病贵”的问题并没有得到根本解决，医疗保障仍然面临着更加艰巨的任务和挑战。在此背景下，国家抓住医保中的核心问题，即大病保障不足的问题，开展大病保险工作。2012年8月国家六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称指导意见)，2015年7月国务院办公厅又发布了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》， 2016年6月十五个部门联合印发了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》，再一次强调在全国推行大病保险制度。因此，加快推进大病保险制度建设，创新大病保险模式与路径，是补齐全民医保短板、实现健康扶贫、解决因病致贫和因病返贫问题的重要途径。

实际上，在国家出台相关政策之前，全国不少地区已经进行了大病保障各种方式的尝试和探索：如厦门市于2010年7月通过向商业保险公司购买大额医疗保障服务，建立城乡居民补充医疗保险制度；太仓市于2011年建立再保险，对城乡居民的大病医疗费用实行梯度递增的报销方式；湛江市于2009年从城乡居民基本医疗保险个人缴费中划出15%，建立大额医疗补助；靖江市于2011年建立大病医疗制度，从参保居民缴费中每人提取60元，建立大病统筹基金；山东省、吉林长春等根据个人负担较重的疾病病种进行重点救助；杭州市结合医疗救助建立重大疾病医疗补助制度。这些地方实践反映出国民大病保障需求没有得到合理有效满足的现状，因此构建一个能够充分化解国民大病风险的制度，免除国民“因病致贫、因病返贫”的恐惧，使国民的大病经济负担从无限经济责任向有限可承受范围方向发展，是我国实现全民医保后亟待解决的重要问题。

二、对现有文献的梳理和评价

大病保险既是一个理论问题，更是一个政策问题和实践问题。理论来自实践，同时指导实践的发展。从理论上梳理大病保险的内涵和外延，剖析大病保险运行的机理和机制，对于全面和深入理解大病保险的特征和功能，完善大病保险制度具有重要的理论和现实意义。随着我国医疗保险制度的改革以及大病保险的推广，有关大病保险的研究已逐渐成为学界关注的重点。目前大病保险的相关研究主要包括大病保险的界定、大病保险与贫困的关系、大病保险的运行效果评估、大病保险的运行主体、大病保险的地方实践以及大病保险的国际经验借鉴等方面。

(一)大病的衡量参照：灾难性医疗支出

建立一个可测量的大病与家庭承受能力的关系，是提高大病保险精准保障的关键。不少学者通过大量的实证研究，测算出不同的临界值：个人医疗费用占家庭年度收入比重为10%*Martin S. Feldstein, M. A. Piot, T. K. Sundaresan. “Resource allocation model for public health planning”. World Health Organization, Vol.17,(Feb.1973),pp:107-108.；15%*Leon Wyszewianski. “Financially Catastrophic and High-Cost Cases: Definitions, Distinctions, and Their Implications for Policy formulation”. JSTOR,Vol.23,(Apr.1986),pp:382-394.；20%；最终在医疗累积支出超过了家庭消费中非食品支出的40%的标准上形成一定共识，并且把其定义为灾难性医疗支出(Catastrophic Health Expenditure，简称CHE)。根据该标准，全球每年大约有4400万家庭或者超过1.5亿人面临灾难性医疗支出，比例约为2.5%*Ke Xu, David B Evans, Kei Kawabata, “Riadh Zeramdini, et al. Household Catastrophic Health Expenditure: a Multicountry Analysis”. The Lancet, Vol.362,(Jan.2003),pp:111-117.。而我国2008年有13%人口遭受灾难性医疗支出*李叶等:《我国农村居民灾难性卫生支出的制度成因分析》，《中国卫生政策研究》2012年第11期。，高于泰国(0.71%)、印度尼西亚(1.95%)，甚至印度(3.44%)。灾难性医疗支出概念及标准的引入，建立了医疗支出与家庭的收入高度关联的风险阈值，使保障对象更加精准，是大病保障建制的重要目的和效果评估的重要指标。不同的标准将导致判断大病依据的差异。朱铭来、宋占军根据《指导意见》计算得出的全国城镇家庭灾难性医疗支出标准是世界卫生组织标准的1.97倍，农村方面是1.44倍，如具体到天津市两个标准差距高达2.1倍*朱铭来等：《大病保险补偿模式的思考——基于天津市城乡居民住院数据的实证分析》，《保险研究》2013年第1期。。仇雨临、黄国武认为，造成这种差异的原因可能是由我国较高的恩格尔系数导致(2011年，我国城镇居民家庭恩格尔系数为36.3%，农村居民家庭恩格尔系数为40.4%)。如果考虑到我国人均收入水平和中位数之间的差异(2012年农村居民人均纯收入7917元，中位数为7019元；城镇居民人均可支配收入24565元，中位数为21986元)，那么对中低收入者来说，在达到大病保险支付标准之前，就已经遭遇了家庭灾难性支出，并陷入贫困*仇雨临等：《大病保险运行机制研究：基于国内外的经验》，《中州学刊》2014年第1期。。我国各地大病保险实践中根据灾难性医疗支出设定的起付标准也存在较大的差异。有根据城乡居民人均年收入确定的地方(如陕西、广东、湖南、浙江等)，也有根据地方的承受能力和经济水平确定具体数额的(如云南楚雄市3000元；甘肃、青海、吉林5000元；宁夏6000元；辽宁10000元等)。

(二)贫困与疾病的恶性循环：以因病致贫率来反映贫困与疾病关系

健康系统能够提供医疗服务、预防和治愈疾病，然而，获得和使用这些医疗服务可能导致中低收入者支付的费用占家庭收入较大的比重，使其陷入贫困。在一个国家内，穷人的健康水平低于富裕人群。贫穷导致不健康，不健康使穷人工作效率和生产能力下降，陷入更穷的状况。有证据证明在穷人和非穷人之间的健康不公平，与贫困的结果和收入的不公平紧密联系*Adam Wagstaff. “Poverty and health sector inequalities”.Bulletin of the World Health Organization, Vol.80,(Feb.2002),pp:97-105.。根据世界健康调查的数据分析显示，最贫困的20%和40%人口享有针对因病致贫支出的财务保障较少。墨西哥许多家庭因为医疗服务和药品的支出而导致贫困，存在较严重的社会不公平问题，是世界上许多具有相同经济发展水平国家的一个缩影*Julio Frenk. “Bridging the divide: global lessons from evidence based health policy in Mexico”.the Lancet,Vol.368,(Sept.2006),pp:954-961；Caryn Bredenkamp, Mariapia Mendola, Michele Gragnolati. “Catastrophic and impoverishing effects of health expenditure: new evidence from the Western Balkans”. Health Policy and Planning,Vol.26,(Mar. 2011),pp 349-356.。李叶等根据第四次国家卫生服务调查4万多个样本推算出，我国因病致贫率7.5%。在全国7000万贫困农民中，因病致贫的有42%，排在致贫原因的第一位。贺晓娟等利用CHNS数据，比较2004、2006及2009年新型农村合作医疗补偿前后的因病致贫率，认为新农合对缓解因病致贫起到了一定作用，但并没有达到理论上预期的效果。因此，优化大病保险实现精准健康扶贫，是全面建设小康社会比较迫切的任务。*贺晓娟等：《新型农村合作医疗缓解因病致贫的效果分析》，《安徽农业大学学报(社会科学版)》2012年第5期。

(三)大病保险运行效果评估：框架和方法

对医疗卫生政策的效果评估一般以卫生经济学为基础*Sugden,R. ,Williams, A.H. “The Principles of Practical Cost-Benefit Analysis”.Oxford: Oxford University Press, 1979,pp:16.，统一投入和产出的单位*Charles E. Phelps, Alvin I. Mushlin. “On the equivalence of cost-effectiveness and cost-benefit analysis”. International Journal of Technology Assessment in Health Care. Vol.7,(Jan. 1991),pp:12-21.，使结果具有横向和纵向的可比性*Drummond, M.F., Sculpher, MJ, Torrance, G. W. “Methods for the economic evaluation of health care programmers(3rd edn)”. Oxford university press. 2005,pp:97.，从而在有限资源约束下选择最优配置路径。因此，医疗卫生政策的运行效果评估对制度的进一步发展和完善有重要意义*Drummond Michael F.等：《卫生保健项目经济学评估方法》，李士雪译，人民卫生出版社2008年版，第3页。

由于医疗卫生政策对健康产出难以用货币直接表示，因而不少研究都集中在评估的一般性描述*Williams,A. “The Cost-Benefit Approach”. British Medical Bulletin,Vol.30,(May.1974),pp:252.，或者常常以成本最小化的方式来评价医疗卫生制度*Briggs, A.H. O’Brien, B.J. “The death of cost-minimization analysis?”. Health economics,Vol.10,(May.2001),pp: 179-184，由此引发对该方法的争论，也促使研究者从数学和经济学角度，确定更加合理、有效的指标体系*Charles E. Phelps, Alvin I. Mushlin. “On the equivalence of cost-effectiveness and cost-benefit analysis”. International Journal of Technology Assessment in Health Care. Vol.7,(Jan.1991),pp:12-21.。比如从健康增量、成本转移、机会成本、成本产出平衡等角度进行研究*Emma Mcintosh, Cam Donaldson, Mandy Ryan. “Recent Advances in the methods of cost-benefit analysis in health care”. PharmacoEconomics,Vol.15,(Apr. 1999),pp:357-367；Antti Malmicaara. “On decreasing inequality in health care in a cost-effective way”.Health Services Research, Vol.14,(Jan.2014),pp:79.。在此基础上，哈佛大学学者构建了医疗资源配置模型(The Health Resource Allocation Model，缩写HRAM)，对医疗卫生制度的投入和产出进行比较*Martin S. Feldstein, M. A. Piot, T. K. Sundaresan. “Resource allocation model for public health planning”. World Health Organization, Vol.10,(Oct.1973),pp:107-108.；也有从筹资、支付、组织、管理及行为五个方面，分析医疗服务的可及性、质量、效益，改善国民健康、风险防范及满意度等方面，建立一个医疗卫生政策评估的简单框架。世界卫生组织(WHO)从投入(财务、卫生人员和药物)、输出(提供服务)、干预措施的覆盖率等方面构建了一个监测系统。随后世界卫生组织又联合世界银行(WB)，对监测系统进一步完善，建立以投入、进程、产出、结果和影响等全方位动态评估系统的基本框架，投入和产出反映了该国医疗卫生系统的运行能力，结果和影响体现了该系统的效率，使卫生政策评估更具有可操作性*世界卫生组织、世界银行：《在国家和全球层面上监测全民健康覆盖进展：框架、衡量指标与标的》，2014年，第1页。。在此框架和方法下，大病保险运行效果评估便有了科学依据。

(四)大病保险运行主体：政府、市场与社会

关于大病保险经办主体存在较大分歧。我国商业保险公司曾经参与经办社会保险，但是成功案例并不多*乌日图：《关于大病保险的思考》，《中国医疗保险》2013年第1期。。社保经办机构行政控制能力强一些，而商业保险精算能力和核查水平较高，因此都具有各自的优势*杨燕绥：《大病医疗保险的“因”与“果”》，《中国医疗保险》2013年第8期。。从国际的实践来看，并不存在唯一的主体来运行整个医疗卫生体系，如英国虽然以国家主导的国民医疗卫生体系为主，但是仍然存在商业运行的健康保险；美国以市场主导的商业健康保险为主，但是也存在国家干预为主的医疗保障和医疗救助；德国建立了典型的社会医疗保险主体制度，但是也存在12%的私人医疗保险；新加坡的医疗保险体系除了以个人责任为中心的医疗储蓄账户制度，也存在以社会互助共济的终身健保(2016年健保双全被终身健保取代)，同时还有政府主导和运行的医疗救助。赵斌通过对欧洲各国私营保险的分析得出欧洲国家私营医疗保险产品呈现如下规律：替代型产品较少，仅在少数允许符合一定条件参保者进行选择的国家及少数未实现全民医保的国家才有；渠道补充型应用最为普遍，各国大都提供该类型产品；待遇补充型则主要由实行国家卫生服务模式(NHS)国家或是发达的社会医疗保险国家提供*赵斌等：《大病医疗保险政策的国际经验检验：以部分欧洲国家私营医疗保险和灾难性卫生费用应对方式实践为标准》，化学工业出版社2014年版，第22-44页。。孙淑云、周荣认为多层次相对独立又相互依存的医保制度衔接，功能互补、效果叠加，才能协同解决重特大疾病患者的因病致贫问题。多层次医保制度衔接的制度设计，要围绕医疗服务待遇“衔接点”，统一多层次医保行政主管、信息平台、经办管理，理顺多层次医保待遇衔接的支付结算顺序，为受保障主体提供综合的、“一站式”的全民医疗保障服务*孙淑云等：《多层次医保制度衔接问题探讨》，《中共山西省委党校学报》2013年第1期。。认为一个健康和谐的社会需要彰显慈善救助和社会公益的道德良心，因而需要不断引导社会力量参与大病医疗救助。朱铭来从发达国家医疗保障体系建设和经验教训分析，认为全体社会大众的大病医疗费用不可能完全由政府埋单，政府的职责还是保基本、保弱势，而对于高收入阶层的特殊医疗保障需求则可以更多的转嫁给商业保险，依靠市场力量解决*朱铭来：《融资模式和补偿条件决定了大病保险的性质》，《中国医疗保险》2013年第8期。。Sherman Folland、Allen C. Goodman认为，总体上看，渴望消除可治愈却尚未治愈的疾病或者伤害对其本人造成的经济损失是人类共同的需求，如果我们的捐助能被很好地用于帮助穷人获得卫生保健，我们中的大多数都愿意拿出我们的部分收入去帮助受到疾病折磨的人，社会组织在提供健康相关服务时具有重要意义。

(五)大病保险模式选择：地方实践

大病保险在地方实践中出现了各种模式。袁悦、胡兴琦通过对湖北长阳县实地调研、文件资料整理、访谈、医疗救助数据分析，介绍了长阳县重特大疾病的多层次医疗救助体系，其中显著的特点是整合多种社会资源，形成“大病关爱壹佰基金”，这种具有社会慈善性质的救助结合基本医疗保险和医疗救助，有效利用了资源，是实现公平的重特大疾病救助的实施路径*袁悦等：《湖北电信地区重特大疾病多层次医疗救助体系研究》，《卫生软科学》2013年第8期。。李志培、肖敏分析工会组织成立的职工医疗互助，通过具体的案例分析认为这种群众性的职工互助活动，成为职工抵御重特大疾病风险的又一道有效防线*李志培等：《职工医疗互助缓解重特大疾病风险的功能及发展走势》，《中国医疗保险》2013年第2期。。乔东平分析了重庆市渝北区农村住院医疗救助数据，发现随着次均医疗费用的上升，医疗救助和新农合合计补偿比例逐步降低，反映出对于重特大疾病的补偿力度仍较小，认为在新农合和医疗救助保障力度均不大的情况下，加强两项制度的衔接配合，充分发挥制度的合力，有助于提高农村医疗保障资金的经济效益和社会效益*乔东平：《农村医疗救助制度运行情况分析：基于重庆市渝北区农村住院医疗救助数据》，《理论前沿》2009年第23期。。钟起茂分析了江西省民政厅成立革命老区爱心基金会，联合卫生、人保、财政等部门，组成重特大疾病救治协调办公室，通过基本医疗保险、城乡医疗救助、爱心基金会分别按照4:3:3的比例承担定额治疗费用，对城乡困难群体的5项单病种实行免费手术治疗，取得了一定的成效*钟起茂：《积极探索、开拓创新、努力探索重特大疾病救助工作新机制》，《中国民政》2013年第7期。。金维刚认为，对于超过封顶线以上的医疗费用，可以通过建立补充医疗保险、提供医疗救助等多种形式提供必要的保障，其中封顶线是具有弹性的，可以根据基本医疗保险基金收支状况和对保障的需求适当进行调整。假如取消封顶线，则基本医疗保险就可以对各类大病医疗费用提供比较充分的保障，因此，基本医疗保险对大病医疗费用的保障能力是可以不断提高的*金维刚：《重特大疾病保障与大病保险的关系解析》，《中国医疗保险》2013年第8期。。各地的大病保险模式呈现出不同的特征：杭州通过较高的基本医疗保险补偿水平在第一层面就降低大病患者经济负担，并且通过重大疾病医疗补助取消了基金报销的封顶线；厦门通过补充医疗保险对基本医疗保险封顶线以上的部分进行较高水平的补偿，而这部分人群主要是高额医疗费用患者；太仓通过大病再保险对个人自付费用进行报销，将个人医疗费用控制在承受范围；东莞通过补充医疗保险提高基本医疗保险每一个费用段的报销比例，使个人自付费用大大降低；青岛通过社区门诊大病、社会救助和长期医疗护理，对重点人群进行补偿和保障；湛江通过商业保险运作在有效的资金下提高保障水平。

(六)化解大病经济负担的途径：来自国际的经验

各国化解大病经济风险的方式各异。目前世界上主要有四种医疗保障模式：国家卫生服务、社会医疗保险、商业医疗保险主导、储蓄医疗保障。国家卫生服务模式采取向国民提供几乎免费的医疗服务，个人和家庭的疾病经济负担较轻，一般很少有家庭遭受灾难性医疗支出，而主要存在的问题是排队时间成本较大。如英国的国家卫生服务制度(NHS)，为所有国民免费提供医疗和健康服务*郑春荣：《英国社会保障制度》，上海人民出版社2012年版，第148页。。储蓄医疗保障模式以新加坡为代表，建立了储蓄账户的个人时间纵向调节，以及终身健保的群体横向互助共济的保障体系，同时政府对基本医疗服务给予高额补贴，形成S+3Ms保障体系，使个人医疗费用的现金支出几乎下降到零支出，化解了个人和家庭的大病经济风险。社会医疗保险和以商业医疗保险为主导的国家，主要采取的做法是个人自付封顶。个人自付封顶又有三种主要方式：一种是绝对值封顶，如美国，根据参保人参加的保险计划不同，设定不同的自付封顶限额，奥巴马医改方案中2013年的个人自付限额为6250美元，家庭为12500美元*Cerald F. Kominski Changing the U.S. “health care system: key issues in health services policy and management (4th EDN ), Gerald F. Kominski. The patient protection and affordable care act of 2010”. San Francisco, Jossey-Bass,2013,pp: 3-31.；一种是相对比封顶，如德国，完全根据个人收入比例确定最高支付限额，一般情况为家庭收入的2%，慢性疾病患者为家庭收入的1%；还有一种混合封顶，既有绝对值又有相对比，根据收入划分为三、四个层级，每个层级对应不同自付封顶限额，如日本，个人自付最高限额分三个层级，高收入者150000+(医疗费用-500000)*1%；一般收入者80100+(医疗费用-267000)*1%；低收入者35400等。通过对全球主要代表国家的分析可以看出，一方面发达国家医疗保障的项目和范围很充分，保障水平较高，个人自付和现金支出较少；另一方面对个人自付的医疗费用采取封顶的方式，使个人最大医疗费用支出在可控范围，所以整体上发达国家遭受灾难性医疗支出的比重较小*Ke Xu, David B Evans, Kei Kawabata, et al. “Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis”. The Lancet,Vol.362,2003,pp:111-117.。

(七)研究文献述评

总体上，国内外关于大病保险的研究数量众多，内容广泛，对于认识大病保险的性质、特点、功能提供了参考素材，对于后续研究和实践具有指导意义。在如何确定是否是大病方面，学界和实际部门既有按照特定病种规定的大病范围，如中国保险协会与中国医师协会制定了30种重大疾病目录，包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重要器官移植或造血干细胞移植术等，也有根据医疗费用来界定大病概念的。国际社会普遍以“灾难性医疗支出”作为大病衡量的尺度，我国大病保险选择以此作为确定大病保障的依据。《指导意见》提出，“大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障”，“以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%”。现有研究还指出了大病与贫困的关系，对于在实践中将大病保险的保障对象重点锁定在低收入者、残疾人、儿童、老人等困难群体提供了理论支持。

对于大病保险的运行主体，目前学界还存在一些争议。有人认为，我国的基本医疗保险制度设计实际上就是以大病保障为主的，大病保险就是基本医疗保险的延伸，因此，大病保险应纳入基本医保，由政府管理经办；也有人认为，商业保险有其自身优势，由商保经办大病保险更有效率。在实践中，大部分地区是交由商保公司经办，少数地区由社保机构经办。到底是社保经办还是商保经办，各地可以根据当地情况，比较两家的竞争优势，然后做出理性选择。大病保险在运行中形成了各具特色的模式，有不少学者对此进行了总结归纳和比较研究，这些研究对于促进各地相互交流学习，进一步完善大病保险制度提供了有益的经验。还有一些学者从国外(海外)医疗保障制度中寻找治理大病风险的方法和措施，如在不少国家的医保制度中，都有对贫困人群的特殊照顾，在医疗费用上都有个人支出的封顶线。“他山之石，可以攻玉”，这些经验将成为我国大病保险的重要参考。

总之，现有的研究对于大病保险理论和实践已经产生了一定的积极影响，发挥了一定的推动作用。尽管如此，由于该制度运行时间不长，还没有成熟定型，因此仍然存在一些基本问题没有解决。如大病保险定性与定位问题、大病保险的筹资来源、大病保险的待遇机制、大病保险的管理体制、大病保险与其他保障制度的衔接等核心问题。这些问题的解决，需要对大病保险进行模式创新和路径优化。因此，基于以上文献研究的视角，提出以下大病保险发展的构想。

三、大病保险发展构想

随着大病保险进入纵深发展的新阶段，发展目标已经从简单提高覆盖面到促进实质公平，这就需要评估大病保险制度运行效果，寻找创新发展的模式和路径，进而提高大病保险的制度运行效率和资源配置效率。创新大病保险发展模式和路径是大病保险进一步发展亟待解决的关键性问题，需要总结典型地区大病保险运行经验，借鉴国外化解大病经济风险的方式方法。在梳理现有文献研究的基础上，基于对国内大病保险实践的评估和国(海)外应对大病风险的经验借鉴，本文认为大病保险创新发展的模式与路径是：实现横向制度整合和纵向制度无缝衔接，即横向城乡居民大病保险制度整合，纵向大病保险与基本医保、补充医保、医疗救助、商业保险等衔接和融合，在发展理念、筹资渠道、管理主体、补偿方式、制度衔接、制度导向等方面优化体制机制，使大病保险更公平、更高效、更可持续。

(一)发展理念：化解灾难性医疗支出风险，保障人群健康公平

大病保险作为一项解决因病致贫、因病返贫的化解机制，其发展理念是为了免除或减少灾难性医疗支出风险，保障人群健康公平。从世界各国应对灾难性医疗支出的化解机制来看，都将尽可能降低个人疾病经济风险作为医保制度的核心目标，使人们不因为经济状况而放弃就医。因此，我国大病保险制度要定位于消除患者看病的后顾之忧，立足于化解灾难性医疗支出风险，减轻大病患者的疾病负担脆弱性，防止“因病致贫”和“因病返贫”，确保人人享有健康的权利，保障人群健康公平，实现制度良性发展目标。

(二)筹资方式：多元供款，结构均衡

目前大病保险的筹资主要来源于基本医疗保险，根据《指导意见》“从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制”。基本医疗保险基金作为大病保险的主要来源，从短期看可以支撑；但从长远看，随着大病保险的发展，覆盖范围、保障水平的提高，必然会对基本医保基金带来冲击。因此，可以考虑扩大基金来源，如建立工会、社区、慈善、财政等多元主体参与机制，拓展大病保险的筹资渠道。通过多元供款机制建立单独的大病保险基金，并且随着基本医保筹资机制的完善，实现大病保险筹资结构的均衡。即以基本医保附加险的方式，为大病保险单独建立基金，并且通过大病患病率的人群差异、地区差异和职业差异等精算数据，确定大病保险科学合理的筹资比例和增长比例，基本实现大病保险基金精算平衡。

(三)管理主体：竞争合作，多方参与

就大病保险的管理主体而言，《指导意见》提出“城乡居民大病保险的承办采取向商业保险机构购买大病保险的方式”，这表明大病保险的经营要按照市场化手段充分竞争，政府与市场合作。但在实践中，一些地区在《指导意见》出台前，或者根据当地的实际需要，大病保险是由社保部门管理运行的，且效果很好。因此，对于大病保险的管理主体，应该放松管制，既可以是商业保险机构经营，也可以是社会保险部门管理，形成竞争合作、多方参与的格局。通过大病保险管理成本的测算和评估，建立大病保险管理成本费用核算机制，实现大病保险运营成本效益最优；结合社会保险经办管理改革趋势，发挥社会力量介入大病保险管理的作用和优势，实现大病保险管理运营的社会化。

(四)补偿方式：基金封顶转向自付封顶，目录内延伸到目录外

《指导意见》指出“大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。”如何理解“合规”的含义，《指导意见》并没有明确，而是说“合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用，具体由地方政府确定。”在实践中，一些地区仍然沿用基本医保设置起付线、封顶线的办法以及以基本医保目录为补偿依据，这导致居民保障待遇水平并没有实质性的提高。从国际经验看，大部分实施医疗保险的国家(地区)，都会规定个人支付费用的封顶线，而不是医保基金支出的封顶线，因此取消基金封顶是我国提高大病保障的迫切要求，如果部分地区经济条件无法做到一步到位，可以有一个过渡时期，即在一定时期内通过逐步提高基金封顶标准的方法，直至取消。同时，通过谈判机制，降低重特大疾病基本医保目录外的药品价格，使大病保障从目录内延伸到目录外。近期成都市医保局与医药企业进行重大疾病药品价格谈判，最终确定26种重大疾病药品，纳入医保报销。既保障了大病患者的用药，又确保了医保基金的有效使用，避免浪费。通过大病保险补偿环节基金封顶转向自付封顶，以及目录内延伸到目录外，可以有效降低大病患者的实际疾病经济负担，真正发挥大病保险化解灾难性医疗支出风险的制度功能，从而回归大病保险的建制初衷。

(五)制度联动：横向制度合作分工，无缝衔接

大病保险作为基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。除了基本医保和大病保险外，医疗救助、商业健康保险及慈善救助等都与大病保险相关，但在实践中，各项制度各行其是，没有形成合力，弱化了对大病的保障功能。因此，需要整合各种制度资源，使各自的功能有效发挥作用。如基本医保定位于基本保障，有起付线、共付段和封顶线以及三个目录的限定；大病保险主要对于基本医保基金封顶线以上的高额医疗费用进行再补偿；医疗救助对困难参保人员的基本医保起付线以下、共付段部分个人费用进行补助；商业健康保险针对有更高保障需求和支付能力的人提供基本保障之外的保险产品；慈善救助可以作为以上各项制度的补充，发挥作为社会资源的辅助作用。从长远看，医保资源可以进一步合并，如基本医保+大病医保+医疗救助合为一体，作为医保的公共资源，商保作为市场资源，慈善救助作为社会资源，共同担负起对参保人的保障职责。通过横向各项制度的功能互补与结构分担，实现医疗保障制度无缝衔接，从而发挥制度联动的整合功效。

(六)制度导向：重点人群精确瞄准，大病类型精准保障

目前我国的大病保险制度还是“普惠性”的,并没有完全区分低收入和困难人群。根据《指导意见》，“高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准”，因此所有达到该标准的参保人都可以得到二次报销。但很显然，同样的医疗费用对不同收入家庭来说影响不一样，对低收入者需要的补偿更多，而现行政策却是只要超过当地收入标准，就可以得到相同的补偿。根据国家卫生计生委新闻发言人毛群安介绍，截至2014年年底的统计，城镇居民和农村居民大病患者医疗费用实际报销比例在原来基本医保报销的基础上分别提高了11.22个和12个百分点。由此可见，目前大病保险制度对大病患者、特别是大病贫困患者的保障力度有限。因此，大病保险制度的发展导向应更明确定位于困难人群，从普惠型大病保险发展到瞄准重点人群，如贫困人口、罹患重特大疾病和罕见病人口，建立大病保险的患者收入筛查机制，强化大病保险化解灾难性医疗支出风险的功能，实现大病保险重点人群精确瞄准和大病类型精准保险，提高制度资源配置效率。

(责任编辑：陆影)

2016-12-23

仇雨临(1960—)，女，中国人民大学教授、博士生导师，博士，主要研究方向为医疗保障。 翟绍果(1980—)，男，西北大学公共管理学院副教授，博士，主要研究方向为健康保障制度。 黄国武(1985—)，男，四川大学公共管理学院讲师，博士，主要研究方向为医疗保障和大病保障。

本文系国家社科基金项目“城乡统筹背景下我国医疗保障制度转型与发展路径研究”(项目编号：13BGL114)、四川省社会科学研究“十三五”规划课题“健康扶贫背景下四川省大病保障发展路径研究”(项目编号：SC16C009)、中国人民大学科学研究基金重大项目“大病保险创新发展的模式与路径研究”(项目批准号：17XNL009)的阶段性成果。

F840.61

A

1003-4145[2017]04-0058-07

主持人语：尽管我国医疗保障制度已经实现了制度上的“全民医保”，城乡参保居民的医保范围不断扩大，医保待遇逐步提高，但是“看病难”“看病贵”的问题并没有得到根本解决。在全国现有的7000多万贫困农民中，因病致贫的占42%，有1000多万人患有慢性病或者大病。在五大致贫的原因中，大病致贫占了首位。在此背景下，2012年8月国家六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，2015年7月国务院办公厅又发布了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。目前，全国31个省都开展了大病保险工作。大病保险是目前医保制度中的一个焦点问题，实施四年多来取得了一些成效，但也面临着许多问题。

本期汇集了4篇大病保险的文章，从理论、政策、实践和治理方式层面对大病保险进行研究。在理论上，讨论大病保险的定位、大病保险运行的机理和机制；在政策上，探讨大病保险发展模式与路径；在实践上，总结大病保险运行4年以来取得的成绩和存在的问题；在治理方式上，分析大病保险中政府和市场的公私合作方式运行效果和改进措施。

自从大病保险制度试点以来，有关大病保险的定位就一直颇受争议。在本期的文章中，两位作者各持不同的观点：一种观点认为从目前大病保险的政策及其实践看，大病保险难以构成一个独立的社会医疗保险险种，也不是真正意义上的补充医疗保险，大病保险具有明显的基本医疗保险属性；另一种观点则认为要明确大病保险为补充性医疗保险，明确商业保险机构作为大病保险的举办主体。两种观点的碰撞，能引发读者的思考，是本期的一个看点。

文章作者认为大病保险的实施一定程度上缓解了城乡居民因病致贫、因病返贫问题，但对于城乡居民基本医保基金收支平衡带来了严峻挑战；大病医保筹资水平偏低，保障效果不明显；大病医保的承保人即商业保险公司面临财务亏损压力。大病保险通过公私合作方式进行运作，是用“中国式”智慧解决医改这个世界性难题的一次理论和实践创新。但在运行过程中，存在宏观层面的政策风险、中观层面的市场风险、微观层面的经营风险。

在对国内外现有文献和实践经验研究的基础上，作者提出创新大病保险模式与路径，是补齐全民医保短板、实现健康扶贫、解决因病致贫和因病返贫问题的重要途径。大病保险创新发展的模式与路径是：实现横向制度整合和纵向制度无缝衔接，即横向城乡居民大病保险制度整合，纵向大病保险与基本医保、补充医保、医疗救助、商业保险等衔接和融合，在发展理念、筹资渠道、管理主体、补偿方式、制度衔接、制度导向等方面优化体制机制，使大病保险更公平、更高效、更可持续。