呼吸科重症监护室患者住院心理体验质性研究

陈华英，欧尽南，聂 娜，付 敏，梁 蓉

（中南大学湘雅二医院，湖南 长沙410011）

呼吸科重症监护室患者住院心理体验质性研究

陈华英，欧尽南，聂 娜，付 敏，梁 蓉

（中南大学湘雅二医院，湖南 长沙410011）

目的探讨呼吸科重症监护室（RICU）患者住院心理真实体验，为推广个性化整体护理模式、进而提高护理质量提供依据。方法采用现象学研究方法，对6例入住RICU患者进行半结构式深度访谈，应用Colaizzi现象学七步分析法分析材料。结果通过访谈归纳出6个主题即：绝望感、恐惧感、焦虑感、安全感指数低、睡眠障碍、个人隐私受损。结论入住RICU患者存在复杂的心理体验，其中绝望感、恐惧感和睡眠障碍是其较特殊的心理体验。

RICU患者；住院体验；质性研究

呼吸科重症监护室 （respiratory infensive care unit,RICU）是特殊护理单元，主要收治各种危重症呼吸系统疾病患者。患者的特点是病情重且复杂，治疗时间长、治疗效果不显著以及死亡风险高。由此给患者心理和生理造成极大压力。此外，病房环境封闭，无家属陪伴等因素，对患者心理也可能造成一定影响。目前，国内有关RICU患者住院心理真实体验的研究鲜见报到。本研究采用质性研究中的现象学研究方法，深入了解RICU患者住院心理真实体验，分析其心理需求，为护理人员制定针对性的护理措施、完善改进RICU护理工作、进而提高护理质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年5月，采用立意取样法，选取中南大学湘雅二医院RICU的患者6例为访谈对象，均意识清醒且能正确回答问题。其中男4例，女2例，年龄36～86岁。职业：农民2例，工人1例，退休3例。基础疾病：慢性阻塞性肺疾病急性加重期3例，重症肺炎2例，肺间质病变1例；使用无创呼吸机辅助呼吸3例；使用约束器具3例；曾出现意识丧失1例。

1.2 入选标准 入住RICU≥48 h；病情趋于稳定，能耐受访谈30～60 min；愿意并能准确表达住院心理感受；愿意参加本次研究，并签订知情同意书。

1.3 资料收集 访谈前与拟接受访谈对象沟通，向其解释其权利并签定知情同意书，详细说明访谈的内容、目的及方法，告知在保护隐私的前提下需要对访谈进行录音，承诺用编码代替姓名。以质性研究中现象学研究方法为指导，运用哲学、社会学、伦理学等知识，将人所感受的各种体会和经验表述出来，其目的是呈现“有意义的经验”及其内在结构，经验是指每日生活获得的实况即“回到事物本身”[1-2]。采用半结构式深度访谈收集资料，访谈在安静无人打扰的环境中进行，鼓励访谈对象充分表达自己的想法，直至不再有新主题呈现，达到资料饱和状态。每次访谈结束后立即将录音内容转录成文字，整理分析内容，以确定无新信息出现即为访谈终止点。

1.4 资料分析 访谈结束后，采用Colaizzi[3]现象学七步分析法分析。（1）仔细阅读所有访谈内容；（2）提取有代表性的陈述；（3）对有意义的反复出现的观点进行编码；（4）编码后的观点进行汇集；（5）写出详细无遗漏的描述；（6）辨别相似的观点，升华为主题；（7）研究者按照一定的顺序和主题进行重构，并穿插研究者的见解和反思，使最终形成的主题间具有一定的关联性[2]。结果列举访谈对象具有代表性的访谈记录。

1.5 质量控制 访谈前与患者建立信任关系，研究者本人亲自完成访谈。并利用合众法，由2名研究人员独立分析材料。

2 结果

本研究访谈后提取提纲，主要内容有：绝望感；恐惧感；焦虑感；安全感指数低；睡眠障碍；个人隐私受损。

2.1 主题1：绝望感 RICU大部分患者的疾病很难治愈，只能达到相对稳定状态且容易因各种原因反复发作，导致患者反反复复住院治疗，这与患者的期望值存在一定差距，容易使患者对疾病预后产生绝望的心理。疾病反复发作，患者反复住院治疗，以及来自患者家庭的压力和经济负担等，主要影响了患者对疾病预后产生绝望感。

患者4：说实话我对这个病有时比较绝望，你对我这个病了解吗？（患者看着我，表情很凝重，停顿了片刻，似乎在等待我的回答）断不了根，每发作1次就加重1次，反反复复住院。我现在很后悔，得了这个病（患者带着嘶哑的声音说）。感觉过去是拿命去赚钱，家庭压力也比较大。上有七十多岁父母要养，还有2个小孩，大的十多岁上初中，小的才七八岁上小学，包括跟老婆离婚，又复婚，老婆像小孩一样总是要哄。我已经住了好多次院了，我来这里住院是我的同学募捐了一些钱，大概3万多。

2.2 主题2：恐惧感 RICU主要收治各种危重症呼吸系统疾病患者，可能随时面临死亡风险，也可能亲眼目睹病友死亡过程。由于医院人力、物力等因素的影响，目前国内RICU很难做到每个患者一个房间，通常是几个患者住同一房间。虽然床旁配备有床旁帘，但在抢救患者时，很难做到不被其他病友知道甚至是看到。当患者知道特别是看到其他病友死亡时，其心理压力是有波动的，甚至产生恐惧感。

患者1：我感到非常恐惧，非常紧张，害怕自己过不去这道坎。看到病友死亡（左边死一个，右边死一个）非常害怕，后来我把家属叫来了，与家属沟通后心理感觉舒服多了（患者边哭边说）。患者2：非常恐惧，不想在里面住了。都是些老人，病情都是很重的，来的第1天就死了患者；看到别人咯血的瓶子非常害怕。患者4：看到有人没抢救过来，心理不舒服，我是抗压能力比较强的，但（这种抢救场面）还是不应该让别人看到，用农村的话说是“霉头”不好，感觉不好。当时窗帘没拉好，只拉了一半，就看到了。

知道或看到其他病友死亡的经历，对患者来说是个不良的刺激因素，尤其是心理比较脆弱的患者，甚至会诱导他们疾病加重。即使是心理承受力较强的患者也可能认为这是一种不祥的预兆。

2.3 主题3：焦虑感 危重症患者病情重且复杂，疾病治疗过程相对普通患者一般较长，治疗效果不显著，治疗方式方法较特殊，躯体不适以及对住院不习惯等对患者焦虑感的产生具有积极影响。

患者1：我是非常焦急，我只想回家（患者带着哭泣声伴咳嗽），我真的一点都不想住了，我想回家。患者2：我感到好像是在死亡线上挣扎，而且没看到好的迹象，现实与期望中的治疗效果不符，特别着急，想马上出去。患者5：我觉得烦躁，因为我肚子胀、床上大便解不出，让人感到不愉快。不回去我要自杀，我心理难过。上氧时我不舒服，我口干、嘴巴起壳、想喝水，每次喝得又不多。上面罩时（无创呼吸机辅助呼吸）反应很大，讲不出什么味。你让我回去咯，不要留我在这里，出院我就好了。患者6：来的时候我什么都不知道，感到人快要死了，没力气说话，气上不来，我不清楚怎么把屎尿拉在床上。一直痰中有血，我怕是癌症、怕是肿瘤，我的一个嫂嫂也是这个病。我非常担心我的心肌梗死、脑梗死，怕脑溢血，我心理很郁闷，相信医生会照顾到的。每天在医院里很郁闷，很忧郁，不开心，我很担心，怎么这么久没转到外面去。发热的时候很不舒服，一直是滚烫的。我不想死，还想活几年，看看这个美丽的世界。

在疾病治疗过程中，患者存在着各种不适，需医务人员积极应对，主动做好解释工作，努力取得患者的理解和支持。

2.4 主题4：安全感指数低 RICU封闭、无家属陪护的特殊环境是患者安全感指数低的主要因素。在陌生的环境里，患者渴望家属的陪伴。另外，由于RICU的工作性质，护士常常忙于应对抢救患者的工作中，在与患者的沟通方面相对薄弱，也有可能导致患者安全感低。

患者2：我刚来的时候百般不习惯，好像被关在这里，看到的都是医生、护士，看不到家属。看到护士走来走去，不知道在干嘛，很茫然，不知道什么流程。患者3：刚入院时我感到陌生，不熟悉。患者4：我主要是孤独了一点，哪怕一个亲人在那不说话都可以，没安全感。慢慢熟悉后好些，我有时跟护工开玩笑，希望有人陪着说说话，聊聊天。我知道你们是太忙了，没时间和我们聊天。和你聊天后感觉舒服多了。患者6：我觉得这里不舒服，想让亲人来照顾我，聊天后心理舒服很多。现在心情好多了，谢谢你跟我聊天，我的心胸宽阔多了。现在不担心我的病，好多了。在RICU封闭、无家属陪护的环境中，沟通是极其重要的。患者与患者家属和朋友的沟通可促进良好家庭支持系统和社会支持系统的建立。而患者与医务人员的沟通则可促进良好医疗支持系统的建立。全面、健全的支持系统是患者安全感的重要支柱。

2.5 主题5：睡眠障碍 睡眠障碍是RICU清醒患者普遍存在的问题，常表现为入睡困难、睡眠中断、早醒、睡眠时间短以及白天睡眠过多等，积极探讨患者睡眠障碍原因，采取有效措施，改善其睡眠质量，对促进患者康复具有重要意义。

患者1：我睡不好，每天只睡2 h，度日如年，我只想回家。患者2：刚开始3～4 d睡不好，一下都没睡，医生帮我请了心理科医生来看才好些，主要是不习惯，房间的灯总是不关和各种噪音使我心理焦虑。患者4：有几个晚上睡不好，我说汗湿了，他们都不相信，因为用手摸衣服是干的，但我是出汗比较多的。患者5：我晚上睡不好，但想睡好，主要是我脚痛、上氧气使我不舒服，我不疲劳睡不好觉。患者6：我睡眠很不好，晚上自己咳嗽，别人也咳嗽，房子里总是有人走来走去，使我睡不好觉。我一直头痛，好像血管要破了一样，痛的时候很难受，这几天戴了帽子好一些了。

由此可见，患者躯体不适、病房环境嘈杂、病房晚间灯光污染以及对封闭环境的不适应，影响了RICU患者睡眠质量。

2.6 主题6：个人隐私受损 危重症患者通常身体极度虚弱，日常生活无法自理或不能完全自理，大小便常需在床上进行并由护士协助完成，由此常给患者心理造成严重影响，甚至导致其尊严感受损。

患者1：我大小便时不敢叫人，几次解大小便解到床上，不好意思叫护士，你们是女同志，我是男同志，我觉得不好意思。患者4：我最不能忍受在床上解大便，每次都出一身汗，不好意思，很害羞。患者6：我把大小便拉在床上，要别人帮忙，感到不好意思，我不习惯，我只想转到外面去。

3 讨论

本研究通过对6例患者进行质性访谈发现，入住RICU患者存在不同的心理体验，其中绝望感、恐惧感和睡眠障碍是呼吸系统疾病重症患者入住RICU后比较特殊的心理体验。

3.1 重症呼吸系统疾病患者容易产生绝望感 重症呼吸系统疾病特别是弥漫性肺部疾病 （如间质性肺疾病），气流阻塞性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张症等，一旦肺间质和气管、支气管产生病变后，通常无法恢复到正常状态；治疗效果不理想、预后差、疾病稳定后易反复发作，导致患者反复住院治疗；且发作一次疾病加重一次，给患者的家庭带来沉重的经济负担和心理负担。由此，使患者产生绝望感。绝望感是个体对某种事物完全失去了信心和希望，经历了多次失败的体验后，最终导致的非常痛苦的感觉，它属于人类负面情感的一种，对个体身心健康有着深远的影响。李巧艺等[4]通过使用贝克绝望量表对445例癌症患者进行绝望感现状研究发现，大多数癌症患者存在不同程度的绝望感,其中40.0%轻度绝望，15.3%中度绝望，3.8%重度绝望。

3.2 咯血、呼吸困难、目睹病友死亡等使患者产生恐惧感 恐惧是指人们在面临某种危险情境，企图摆脱而又无能为力时所产生的担惊受怕的一种强烈压抑情绪体验。凯利认为当一个人的建构系统的边缘要素被证明无效时，恐惧就会产生。咯血和呼吸困难是呼吸系统疾病常见的症状，而入住RICU患者通常病情重而复杂，死亡风险系数高，症状典型突出。咯血是指喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔排除。24 h内咯血量在500 mL以上或1次咯血量在300 mL以上为大咯血，多见于支气管扩张、空洞性肺结核或动脉瘤破裂，可导致多种并发症，甚至威胁生命，患者往往会产生恐惧感。

呼吸困难是患者主观上经历的呼吸不适感，与心理情感因素相互影响。呼吸受大脑皮层和皮层下中枢控制，呼吸困难的性质和强度受患者的经历、行为方式和情感状态影响，而不同情感状态可使中枢驱动增加，呼吸困难加重。一方面心理情感变化如悲观、绝望、恐惧能增加呼吸困难症状，另一方面有呼吸困难的肺部疾病患者经常显示悲观、绝望、恐惧等情感变化。目睹其他患者死亡过程也是入住RICU患者产生恐惧感的可能因素。

3.3 不适症状导致患者睡眠障碍 咳嗽是呼吸系统疾病症状中最常见的主诉之一，是一把双刃剑。一方面，咳嗽能清除咽部和呼吸道的分泌物和刺激因子，具有抵御感染的作用，咳嗽的减弱和消失是非常有害的，甚至是致命的，因此呼吸系统疾病患者慎用镇咳药。另一方面，频繁而剧烈的咳嗽可能影响患者的呼吸、心脏和日常工作，可使呼吸道内的感染扩散，胸内压增加，心脏负担加重；可导致呼吸道出血、自发性气胸和呕吐；也可影响患者睡眠，消耗体力。此外病房环境嘈杂、病房晚间灯光污染以及对封闭环境的不适应等也可能是入住RICU患者产生睡眠障碍的影响因素。这与黄少荣[5]的研究相同，其采用ICU睡眠评估表对ICU治疗后生存者进行随访调查，结果发现患者在ICU住院期间的总体睡眠质量平均分为（6.54±2.51）分，睡眠质量与ICU环境安静程度呈明显正相关。

3.4 其他心理体验 本研究还发现，焦虑感、个人隐私受损、安全感指数低也是入住RICU患者常出现的心理体验。赵晶晶等[6]通过1项前瞻性研究发现，ICU患者住院期间焦虑、抑郁发生率为24%。高秋芳[7]研究发现，ICU患者的焦虑评分标准分为（45.81±8.22）分，高于国内常模（29.78±0.46）分，差异有统计学意义（Plt;0.05）；其焦虑状况与性别、家属陪护、年龄、住ICU天数、机械通气天数、管路数量、受教育程度、疾病严重程度等有关。

访谈中，患者反复提及床上大小便给其心理带来的各种困扰，并表示不愿由异性来协助完成大小便。这与Taylor[8]、Baillie[9]研究报道一致，可能与患者担心身体隐私部位暴露而有损其尊严感有关。Granero-Molina等[10]通过使用现象学的定性研究方法，对急症科垂危患者尊严感进行研究发现，缺乏空间照顾垂危患者而使患者暴露于冰冷病室，对无尊严行为认识不够，缺乏缓和文化等是患者个人隐私受损的主要影响因素。此外RICU患者心理安全感指数低，可能与患者沟通模式不完善有关。

4 对策

4.1 正确认识疾病，提高生活质量 指导患者提高对自身疾病的认知能力，使其正确认识自身疾病发生发展规律、临床表现、治疗方法等；帮助患者树立信心，努力保持乐观、坚强，努力提高生活质量。

4.2 提高患者心理应对能力，建立人性化病室环境加强对患者的心理训练，使其形成对危险情境的预期心理准备状态，提高心理适应能力和平衡性。建立人性化病室环境：抢救病友时，不大声喧哗，拉好床旁帘；对目睹过病友死亡经历的患者做好积极的心理干预，如医务人员的心理疏导、家属或亲朋好友的心理支持等；如有条件，安排患者住单间或安排家属陪护。

4.3 加强治疗过程中的健康教育 积极关注和应对患者的各种躯体不适，如发热、疼痛、咳嗽等，指导患者疾病治疗过程中的内容和注意事项，努力改善其焦虑情绪。

4.4 加强沟通，建立完善的支持系统，提高患者安全感指数 帮助患者与家属和亲朋好友建立良好的沟通模式，改革完善探视制度，建立健全家庭支持系统和社会支持系统。另一方面，采用解释性和积极的暗示性语言交流模式，以及各种非语言交流模式，如触摸、目光接触、面部表情等，加强医患沟通，建立健全医疗支持系统，从而提高患者的安全感指数。

4.5 提高患者睡眠质量 积极采取综合干预措施改善患者的睡眠质量，如积极应对患者的各种躯体不适，增加其舒适度；降低病房的各种噪音，包括护理操作声、各种仪器的运行和报警声等，为患者佩戴耳塞；睡眠时将病房灯光调为夜间模式或为患者佩戴眼罩；使用褪黑激素[11]等。另外，有研究表明想象方式训练和音乐疗法对促进睡眠也有一定效果。

4.6 注意隐私保护，关注患者尊严感的动态变化在配合重症监护病房封闭式管理前提下，充分认识到不同患者尊严感的变化，积极采取有效措施，维护其尊严。包括按性别分配床位；根据护士性别分配患者；对完全无法自理的患者，考虑由家属协助完成生活护理等。

[2]张 睿,杨 莘,王 玲,等.老年痴呆患者照顾者照顾感受的质性研究[J].中华护理杂志,2008,43(7):589-592.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2008.07.003.

[3]柏兴华,臧 爽.乳腺癌患者放疗期间携带经外周置入中心静脉导管真实体的质性研究[J].中国全科医学,2014(21):2448-2451.DOI:10.3696/j.issn.1007-9572.2014.21.008.

[4]李巧艺,江锦芳,钟鉴宏,等.住院癌症患者绝望感现状的调查分析[J].中国实用护理志,2014,30(36):18-21.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2014.36.005.

[5]黄少荣.ICU患者睡眠质量和ICU记忆的随访研究[J].心理医生,2015,21（14）:23-25.DOI:10.3969/j.issn.1007-8231（2015）14-0098-02.

[6]赵晶晶,姚 莉,李 萌,等.ICU患者抑郁焦虑发生的危险因素分析[J].中华临床医师杂志（电子版）,2014(24):84-87.DOI：10.3969/j.issn.1009-4393.2011.7.015.

[7]高秋芳.ICU患者焦虑抑郁状况及相关因素分析[D].青岛：青岛大学,2012.DOI:10.7666/d.y2088138.

[8]Taylor C.Patients’ Experience of Feeling on Their Own’following a Diagnosis of Colorected Cancer:A Phenomenological Approach[J].Int J Nurs Stud,2001,38(6):651-661.DOI:10.1016/S0020-7489(00)00109-7.

[9]Baillie L.Mixed-sex Wards and Patient Dignity：Nurses and Patients Perspectives[J].Br J Nurs,2008,17(19):1220-1225.DOI:10.12968/bjon.2008.17.19.31461.

[10]Granero-Molina J,Díaz-Cortés Mdel M,Hernández-Padilla J M,et al.Loss of Dignity in End-of-life Care in the E-mergencyDepartment:APhenomenologicalStudywith Health Professionals[J].J Emerg Nurs,2016,42(3):233-239.DOI:10.1016/j.jen.2015.10.020.

[11]Bourne R S,Mills G H,Minell.Melatonin Therapy to Improve Nocturnal Sleep in Critically Ill Patients:Encouraging Results from a Small Randomized Controlled Trial[J].Crit Care,2008,12（2）：52.DOI:10.1016/j.jen.2015.10.020.

[本文编辑：陈伶俐]

R473.56

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.05.062

2016-09-17

陈华英（1981-），女，湖南郴州人，瑶族，硕士，护师。

10.3969/j.issn.1002-6975.2006.07.001.