糖尿病患者自我效能干预的研究进展

李 菲 ，蔡 雪 ，宋开兰

（1.山东中医药大学 护理学院，山东 济南250355；2.山东大学附属省立医院 物业监督办公室，山东 济南 250021）

糖尿病患者自我效能干预的研究进展

李 菲1，蔡 雪1，宋开兰2

（1.山东中医药大学 护理学院，山东 济南250355；2.山东大学附属省立医院 物业监督办公室，山东 济南 250021）

对当前糖尿病患者自我效能的干预方法、干预效果评价进行总结，及其对糖尿病患者的影响，主要方法是亲身体验、行为学方法培训、言语劝说、强化健康教育、心理疏导、社会和家庭支持，效果有客观评价指标：患者的用药依从性、生活质量、自我效能水平、心理健康状况、自我管理能力、临床指标；主观评价指标：遵医行为，影响包括提高患者对医疗干预措施和行为方式改变依从性，增强自我效能水平，提高自我管理能力，促进积极的应对方式，保持身心的健康发展，以及提高对糖尿病知识的知晓率，增强自我护理能力。指出目前国内研究中，自我效能干预对伴有各种并发症的糖尿病及老年糖尿病患者研究较少，值得深入研究。

糖尿病；自我效能；干预

据全国糖尿病调查结果显示，我国成年人当中约9.7%患有糖尿病，中国已超过印度成为全球糖尿病人数最多的国家[1]。国际糖尿病联盟的最新统计，2015年全球有4.15亿糖尿病患者，而中国约占其中的1/4，有1.09亿[2]。糖尿病作为一种复杂而慢性的终身性疾病，患者需长期严格执行饮食、运动、血糖检测、用药和足部护理等自我管理要求，然而在漫长反复的治疗过程中，患者会逐渐松懈自我管理行为，敷衍实行“五驾马车”要求，最终导致病情加重。此外，随着糖尿病的不断发展，各种复杂而严重的急慢性并发症会降低患者对治疗和护理的信心，进而出现对医疗干预等不依从性。自我效能指当个体面对各种挑战时，为适应改变并达到预期结果所持有的自信心，它反映了个体在主观上对自己行为能力大小的评价和认知。研究表明自我效能可有效促进糖尿病患者养成良好的控制饮食、适度运动、加强足部护理、遵医用药的自我管理行为[3-4]，激发自信心，提高治疗依从性，增强社会适应能力，改善生活质量[5]。因此应关注提高糖尿病患者的自我效能水平，积极探索各种有效的自我效能干预方法，为今后实施有针对性的自我效能干预措施提供理论依据。

1 糖尿病患者自我效能干预内容

1.1 亲身体验 即通过自己的亲自行动，获得关于自身成功经验的积累，是自我效能水平的主要影响因素。成功的经验有助于提高自我效能感,反之降低自我效能感。因此应教会糖尿病患者食物交换份的换算方法，指导患者根据自己的身高、体质量指数计算自己每天需摄入的总能量[3，6-7]。由责任护士向需要注射胰岛素治疗的患者分步讲解、示教、指导和训练“诺和笔”的正确使用方法。鼓励、指导患者建立合理的饮食、运动、用药、血糖监测计划，每天用笔记记录自己的执行情况[8]。

1.2 行为学方法培训 即对患者授权进行自我管理，使其由被动接受治疗转变为治疗的提供者，积极主动地参与到自我管理过程中，对提高其自我效能感具有重要意义[9]。

1.2.1 分段式目标设置 糖尿病患者治疗护理的总目标为防治各种急、慢性并发症；控制血糖，提高自我管理能力；降低死亡率，保证生活质量。根据患者的病情，在用药、饮食、生活起居等方面将总目标分解成若干易于实现的可逐步提高的小目标，如指导患者从少抽烟到完全戒烟，当患者吸烟量减少时，给予语言上或物质上的鼓励和赞许，增强患者自信心，提高自我效能感，并主动向更高的目标迈进[5，10-11]。

1.2.2 替代式经验 即通过观察他人成功行为和结果而获得的间接式经验。自我效能易受榜样的影响，他人的成功经验可以增强患者实现同种目标的自信心，进而影响其自我效能。因此积极鼓励并介绍患者与其他糖尿病患者认识，每月组织一次病友交流会，邀请病情控制良好的患者现身说法，与患者面对面交流成功经验，通过学习他人成功经验来增强自身的自我效能感，进而控制疾病的发展[6，12-13]。

1.2.3 行为契约 即签订相应契约来实现良好自我控制行为，激发信心，增强自我效能。给每例患者发放1张糖尿病自我管理行为指导卡，内容包括患者在用药、生活方式、预防并发症、心理调适、自我监测等方面的一系列日常自我管理行为准则，护患双方以此准则签订行为契约，患者须认真遵守并按要求每天完成各项自我管理内容，护士定期检查，指导[5，12]。

1.2.4 强化激励机制 即激励人们做出抉择并付之实际行动。激励在一定程度上可调动患者自身内在的潜能，对提高自我效能感具有积极促进作用。因此应按“五驾马车”要求，对患者的饮食、运动等正确行为予以肯定和赞许，吸烟、喝酒等错误行为予以建设性批评，培养其自我激励意识[9，13]。善于发现患者取得的进步，并及时予以适当的奖励，进而激发患者对治疗和护理的主观能动性，提高其自我效能[8，14]。

1.2.5 规避负面刺激 即封锁任何与患者有关的负面消息,并加强对患者的护理和培训，增强其战胜困难的自信心，提高其自我效能。普通糖尿病病房内勿安置危重患者，尽可能封锁因糖尿病严重并发症而致患者病重和死亡的消息[10]。与患者交流病情时，避免使用负面语言，减少刺激，消除悲观抑郁的情绪等[13]。

1.3 言语劝说 即凭借建议、暗示、鼓励等强有力的沟通方式来改变人们的认知与态度，从而改变自我效能的一种方法。因此护理人员应发给每例患者1份有关学习和培养糖尿病健康生活方式的健康教育手册,结合书面材料，采用引导性语言，以乐观的态度一对一与患者进行沟通，同时尊重和理解患者[10，15]。当患者出现心慌、失眠、血糖过高等各种症状时，将其正确归因到患者不良的自我管理行为，告之良好的自我管理是疾病控制的重要保障[5]。

1.4 强化健康教育 （1）入院当天，责任护士以健康教育手册为主要媒介，对患者进行糖尿病知识的健康宣教，如以食物模型告诉患者食物交换份的具体内容，正确的烹饪方法，进食的详细禁忌证，正确的足部自护等[11，15]。 （2）住院期间,由糖尿病专职教育护士每周组织举办1次有关糖尿病知识和技能健康讲座，在讲授过程中医护人员尽量做到深入浅出、通俗易懂，避免说教，对于个别理解能力差的患者，注重给予个体化指导[16-17]。（3）出院前，根据患者血糖、尿糖、住院期间的生活情况，按“五驾马车”的要求，和患者一起拟定出院后在饮食、运动、用药、血糖检测等方面的注意事项，并定期回医院复诊等[15，18]。

1.5 社会和家庭支持 良好的社会和家庭支持能鼓励患者以积极的态度面对困境，增强战胜疾病的信心，是自我效能建立与发展的重要促进因素。因此应积极向患者家属讲解糖尿病的相关知识与家庭护理技能，如血糖检测、胰岛素注射，倡导社会给予糖尿病患者更多的理解和关爱[5，12]。动员患者的家属、亲戚朋友前来看望并积极参与到患者的治疗和护理当中。患者参加知识讲座时，鼓励家属陪同[18]。营造良好的家庭氛围，使患者的饮食、运动、用药受到家属的监督，健康的生活方式受到家属的维系[19]。

1.6 心理疏导 糖尿病患者自我效能与心理痛苦呈负相关，积极控制和减少心理痛苦因素有利于增强自我效能水平[20]。积极与患者建立良好的护患关系，生活上主动关心和照顾患者，帮助患者及家属正确认识疾病[13]。当患者出现负性情绪时及时与患者沟通，找到问题根源并给予适当的心理调试方法。指导患者学习松弛疗法、音乐疗法等放松技巧，并通过培养患者的兴趣、爱好来转移其对疾病的注意力[5，12]。条件许可时尽量满足患者的要求，培训患者战胜疾病的信心。

2 应用自我效能干预对糖尿病患者的影响

2.1 提高医疗干预措施依从性，保证生活质量 医疗干预措施依从主要指患者对用药、理疗等依从性。Walker等[21]研究显示，高水平的自我效能可以改善患者的血糖控制，提高其用药依从性和生活质量。孔丽仪等[14]对140例糖尿病患者随机分成2组，观察组在对照组常规健康教育的基础上，给予患者激励、直接和替代式经验、加强监督和社会支持的自我效能干预后，血糖控制总有效率为95.71%，明显高于对照组的总有效率82.86%；观察组和对照组用药依从性得分分别为（28.54±3.16）分、（12.75±3.22）分，由此看出观察组用药依从性也显著优于对照组，与国内外的研究结果一致[22-23]。因此自我效能干预是提高患者对用药、理疗等医疗措施依从性的重要基石，可改善治疗效果，促进疾病的恢复，保证患者生活质量。

2.2 提升行为方式改变依从性，有效控制病情 行为方式改变依从主要指患者对合理饮食、运动等生活方式的依从性。Yamamoto等[24]采用随机对照试验，对干预组的糖尿病患者实施基于自我效能理论的饮食营养干预，结果显示干预组饮食控制行为显著改善，其糖化血红蛋白和体质量指数均优于对照组，有效控制疾病的发展，与李冬静等[6]研究结果一致。孟共林等[25]研究显示运用自我效能理论对糖尿病患者锻炼行为进行干预，可促使患者坚持体育锻炼，改变不良运动行为，与国内外研究结果一致[5，26]。因此自我效能干预可促进糖尿病患者合理的饮食与运动，提升患者行为方式改变依从性，进而控制血糖水平，有效控制糖尿病的发展。

2.3 增强自我效能水平，提高自我管理能力 国内外研究均显示自我效能与自我管理显著正相关,对糖尿病患者加强自我效能干预可以有效改进糖尿病患者的自我管理能力[4，27]。梁土轩等[10]对156例糖尿病患者随机分为2组，观察组在常规护理的基础上给予言语规劝、激励、行为学培训等自我效能干预后，评估2组的饮食、运动、药物、血糖监测、高低血糖以及糖尿病足部的自我管理能力，结果观察组自我管理能力显著高于对照组，且差异有统计学意义。由此看出自我效能干预在增强患者自我管理能力方面扮演着重要角色，因此应注重自我效能干预对患者的影响，提高患者的自我效能水平，增强其自我管理能力。

2.4 促进积极的应对方式，保持身心的健康发展抑郁、焦虑普遍存在于糖尿病患者当中。自我效能与抑郁、焦虑呈负性相关，即自我效能水平越高，抑郁、焦虑水平越低[28-29]。研究证明自我效能在减少生活诸多负性因素，对抗自身负性情绪方面发挥积极的优势作用[30]。张鸿敏等[31]将60例糖尿病患者随机分为2组，研究组在对照组的基础上给予直接或间接式经验教育、言语劝说、情绪教育等基于自我效能的心理健康教育干预，结果显示研究组健康状况中的心理健康得分明显高于对照组。因此在患者的心理健康方面实施自我效能干预可有效改善患者的应对方式，增强战胜疾病的信心，对患者身心健康具有积极的促进作用。

2.5 提高糖尿病知识的知晓率，增强自我护理能力Bohanny等[32]报道，自我效能与患者自护能力紧密相关，对糖尿病患者的健康教育进行自我效能干预，可有效的提高患者的糖尿病知识水平，提高患者的自我照顾行为。杨园萍[16]对80例2型糖尿病患者随机分为2组，对照组给予开展糖尿病知识、技能讲座，分段式目标设置及强化健康教育等自我效能干预，6个月后对照组自我护理能力显著提高。因此应积极对糖尿病患者实施自我效能干预，提高其对糖尿病知识的知晓率，增强自我护理能力，促进疾病的恢复。

3 干预效果评价

目前，对糖尿病患者进行自我效能干预后的效果评价，主要是通过比较干预前后各评价指标有无差异及差异有无统计学意义来进行衡量。

3.1 客观评价指标 用药依从性方面如Morisky用药依从性量表，生活质量方面如糖尿病患者生存质量特异性量表、健康调查简表、生活质量评定问卷,自我效能方面如Schwarzer一般自我效能量表，心理健康状况如健康状况量表、心理状况调查表、抑郁及焦虑自评量表，自我管理方面如糖尿病患者自我管理评估量表、糖尿病自我管理行为量表、Toobert糖尿病自我管理活动问卷。此外还有临床指标测定包括体质量指数、空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、平均动脉压值[33]。

3.2 主观评价指标 糖尿病患者的遵医行为（包括饮食、运动、药物治疗以及自我监测等）[33]。完全遵医嘱进行饮食、运动、用药、自我监测为遵医行为好，否则为遵医行为差。

4 不足与展望

综上所述，对糖尿病患者实施自我效能干预可有效增强自我效能感，提高饮食、运动、用药、足部自护等自我管理行为，促进积极的应对方式，改善心理健康状况，控制糖尿病的发展，保证生活质量。目前，自我效能干预对糖尿病患者虽发挥着积极作用，但仍存在许多问题，如一方面国内临床上，大部分护理人员未接受有关自我效能干预知识的专业培训；另一方面随着年龄的增长，糖尿病患者会出现各器官功能的衰退，知识储备的不足，认知功能的下降、心理状况不佳等一系列老年化的改变，加上我国人口老龄化的不断加重，老年糖尿病将成为21世纪老龄化社会中的一个严重影响健康的关键性问题；此外随着病程的发展，患者会出现大血管病变、微血管病变、神经病变及其他病变等各种急慢性并发症，如糖尿病足危重时可导致患者截肢，严重降低患者的生活质量。而国内众多文献的研究对象限定于单纯的糖尿病患者，对老年糖尿病及其并发症的自我效能干预研究极少。因此今后应积极培养更多专业人才或培训有条件的护理人员成为自我效能干预的实施者，同时应完善监控制度，实现科学性、专业性的自我效能干预；此外应加强关注自我效能干预对老年糖尿病和伴有急慢性并发症糖尿病患者的研究，积极探索各种针对并发症的自我效能干预方法，以便为其他慢性疾病并发症的治疗提供依据。

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[本文编辑：陈伶俐]

R473.58

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.05.026

2016-10-26

李 菲（1991－），女，山东威海人，本科学历，硕士研究生在读。

宋开兰（1965－），女，山东济南人，硕士，副主任护师，物业监督办公室主任。