脑卒中老年患者并发尿失禁的治疗与护理进展

彭 蕾，陈雪妹，许方蕾

（同济大学附属同济医院 急诊科，上海 200065）

【文献研究】

脑卒中老年患者并发尿失禁的治疗与护理进展

彭 蕾，陈雪妹，许方蕾

（同济大学附属同济医院 急诊科，上海 200065）

介绍了脑卒中老年患者并发尿失禁的原因；分析了影响患者生活质量的因素；建议从个体化的生活习惯、康复锻炼和心理护理等方面来提高患者的康复。相应的护理措施有：调整患者每天适宜的液体摄入量，重建患者正常的排尿功能；增加盆底肌功能，减少残余尿量；多模式的中医技术，提升尿失禁治疗效果；减轻患者的体质量，降低尿失禁的风险因子等护理干预措施，促进患者的康复。提示将来的研究中，进行多模式的综合护理干预，规范护理康复程序，包括康复技术运用、心理、人文关怀和营养等，以获得最佳康复效果。

老年；脑卒中；尿失禁；干预

老年脑卒中发病率逐年增多，尿失禁并发症的早期发生率高达约58%，导致患者在心理、生理、家庭、社会、人际交往等方面发生变化，是影响患者生活质量指标的常见因素之一，是脑卒中疾病预后不良的强烈因素[1-3]。尿失禁是脑卒中后严重的并发症，脑卒中后尿失禁原因有：一方面脑卒中患者并发尿失禁的主要原因是缺血性或出血性脑部病灶直接破坏了排尿中枢,排尿反射弧传导抑制,导致排尿障碍；另一方面脑卒中患者的意识、平衡、失语等各方面的障碍均可能导致尿失禁[4-5]。笔者综述了老年脑卒中尿失禁患者的功能锻炼、减轻患者体质量、组合型皮肤护理等临床护理经验，旨在提高患者的生命质量。

1 老年脑卒中尿失禁患者中西医治疗

1.1 西医治疗 目前，尿失禁治疗药物的研究与开发已成为各国医药界的热点，根据药物作用，常有平滑肌松弛剂、抑制膀胱活动的抗胆碱药和增加尿道阻力的受体激动剂与抗忧郁剂，以及改善微循环的血流灌注，正确合理地药物治疗，能增进尿失禁疗效。一方面，药物治疗能提高神经细胞系统的供血、供氧，改善神经结构与功能恢复的药物，达到治疗的目的；另一方面，研究表明[6]，体质量也与尿失禁恢复有关，加州大学旧金山分校在临床研究中发现，减重手术不但可以让肥胖者减少重量，而且减重有助于避免膀胱失控，能改善尿失禁症状，但由于脑卒中尿失禁的具体发病机制迄今未明，并缺乏有效且安全性高的药物治疗措施，且该种类疾病以中老年患者居多，常合并有糖尿病、高血压等基础疾病，故治疗复杂，对于需要控制体质量的患者而言，也限制了手术治疗范围。

1.2 中医治疗 尿失禁属于中医小便不禁和遗尿范畴，中医药技术可以发挥其在这些方面的独特优势。文献资料显示[7]，中医综合康复护理能够明显提高脑卒中后尿失禁患者的临床疗效。运用中药调护、拔罐配合艾灸、中药穴位敷贴、针刺合并隔盐、耳穴压豆、隔姜灸温针灸等中医护理技术，对老年脑卒中后尿失禁均可获得良好治疗效果[8]。其中，隔姜隔盐灸神阙穴可以有效地改善脑卒中恢复期患者尿频、尿急、尿失禁和夜尿增多症状，尿量增加，残余尿减少[9]。无论是普通针刺、电针、头针加体针，还是针刺配合其他方法治疗，取穴：四神聪、百会、太溪、命门、次髎、合谷、三阴交、气海、关元、阴陵泉等穴每天1次，每次30 min，共30次，针灸治疗中风后尿失禁疗效确切，均可获得一定的疗效[10]。

2 护理干预

2.1 协助患者建立个体化适宜的饮水和排尿习惯

2.1.1 协助患者建立正常排尿行为 密切观察患者的饮水及排尿情况，设计简易表格记录患者3 d内尿失禁的次数、尿量、间隔时间和生命体征变化等,分析观察尿失禁与饮水时间和液体摄入量的关系[11]。根据患者的日常生活方式，制定合理的饮水时间、饮水量和频次等个体化的饮水习惯。一般在患者无输液、检查等特殊情况下,每日可以饮用1 000 mL的液体量；尽量安排白天饮水，减少晚上饮水的量和次数,以便减少夜间排尿的频次[12]，从而确保患者夜间的睡眠；同时，可以建立时刻表，采用提示语言或者音乐定时提醒患者饮水和排尿,教会患者计算每次饮水的量，如有条件，可记录每次排尿的尿量，争取使患者单次排尿量在150 mL，然后逐渐增加尿量，以便促使患者建立规律的排尿行为[11]。

2.1.2 重建正常的排尿功能 尿失禁是脑卒中后最常见的并发症之一，属于神经源性膀胱的范畴，根据患者个体情况，建议患者排尿1次/2～4 h，排尿时尽量慢慢地排空尿液，养成定时排尿的习惯，逐步恢复自主排尿。文献报道[13]，患者因恐惧尿失禁常限制液体摄入以减少如厕的次数,但尿量减少，会使尿液浓缩导致尿液浓稠，这将会发生或者加重尿路感染和肠道便秘，而便秘又会促使粪便干结而发生粪便嵌塞，进一步导致直肠内压力增加，随着压力递升到一定程度，便会改变尿道排尿的角度，从而导致膀胱不完全的排空，加重尿失禁或尿道感染[14]。每天评估患者的液体出入量，改善尿失禁预后，有助于恢复患者的排尿功能，提高患者的生活质量。

2.2 增强盆底肌功能训练减轻尿失禁症状 国内外关于盆底肌锻炼有益于尿失禁功能治疗已得到认可，且盆底肌功能恢复的康复技术运用已有很大幅度的提高[15]，因此，在患者的病情允许下，指导患者训练其盆底肌张力和膀胱训练，达到减轻尿失禁的效果。

2.2.1 盆底肌训练 简称Kegel锻炼法，适用于治疗各种尿失禁疾病，包括尿潴留所致压力性尿失禁，是一种有效的盆底肌锻炼法[16]，主要方法是紧缩肛门括约肌和尿道括约肌，可使盆底神经改变，肌肉收缩和张力加强，为膀胱、尿道提供结构支撑，同时增强尿道括约肌的力量，以达到恢复盆底肌肉功能的目的。对脑卒中肢体功能恢复相对较轻患者，开始下床主动功能训练，步态训练从护理人员辅助训练逐渐改为借助康复器械训练,活动量逐渐增加。指导患者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌进行自主性收缩,由于提肛肌与近端尿道壁的括约肌相互交错,故膀胱颈和近端尿道括约肌的收缩功能有着密切的关系，锻炼盆底肌肉的目的主要是加强控尿能力,减轻尿失禁[17]；该锻炼是基于盆底肌肉可支持盆腔器官并帮助尿道闭合来减少压力和混合性尿失禁[18]，这种锻炼需要有一定的认知能力，对于脑卒中后尿失禁患者具有一定的选择性，唯有这样才能达到训练的正确性并避免康复失败。

2.2.2 膀胱训练 包括定时排尿和膀胱肌的训练，常用于治疗急迫性尿失禁。不管膀胱充盈的感觉如何，按规定时间排尿，在感觉阈达到前，指导患者集中注意力放松膀胱，抑制尿意，然后缓慢排尿，并且逐步延长排尿的时间间隔来逐渐增加膀胱的容量[19]。通过系统的膀胱训练后,如膀胱区按摩、腹式呼吸等方式，使患者自身的认知能力、运动能力以及逼尿肌反射等方面的功能均有所改善，这是患者尿失禁治愈的主要原因[20]，达到减少残余尿量的目的，从而逐渐恢复泌尿系统功能。但该方法有一定的局限性，需要患者主动配合，不适用于脑卒中认知功能障碍和不配合者[21]。

2.3 控制体质量降低尿失禁的风险因子 肥胖是尿失禁的关键风险因子[6]，脑卒中后尿失禁会降低患者和家属的生活质量，尤其是漏尿使患者产生负性情绪。为此，应控制脑卒中后尿失禁患者的体质量，鼓励患者多摄入富含膳食纤维的食物，以促进维持正常的肠蠕动，并养成定时排便的习惯；对有便秘的患者，应主张多吃水果和蔬菜；清晨空腹喝一杯蜂蜜水或温的淡盐水；不要饮用含盐较高食物，避免造成水钠潴留，导致尿量减少；还应减少引起膀胱刺激症状食物的摄入，如咖啡因、碳酸饮料、辣椒等食物，以免此类食物的吸收刺激膀胱，诱导急迫性尿失禁的发生。必要时进行减重手术，降低患者的摄入量来限制患者的体质量。

2.4 保持皮肤清洁干燥减少失禁性皮炎的发生 近年来,尿失禁的患者大多数使用尿壶和纸尿裤，易造成漏尿污染被褥及皮肤黏膜损伤或湿疹[22]，从而导致发生患者皮肤损害。由于皮肤被尿液刺激，使患者的会阴部处于代谢产物侵蚀和潮湿状态，再加上皮肤间的相互摩擦，会出现皮肤溃烂、红肿现象，导致脑卒中尿失禁患者出现压力性溃疡、骶尾部皮炎、阴部皮炎。故应加强做好尿失禁患者的皮肤护理工作，研究者认为[23]，失禁引起的皮炎是患者的普遍问题，故避免皮炎的发生，主张皮肤清洁、皮肤保护剂、皮肤保湿等组合性的结构化的皮肤护理方案使用，能有效预防失禁性皮炎。同时，对尿垫进行及时更换，对臀部、龟头、阴茎、会阴部的皮肤进行清洗，避免形成压疮和尿湿疹，保持患者会阴部的皮肤清洁干燥。对于行保鲜膜袋法的患者，及时更换保鲜膜袋，对龟头包皮、阴茎、会阴部皮肤等处的污垢及尿液用温水定期清洁[24]，预防皮肤湿疹，保持会阴皮肤的干燥、清洁。也有专家建议[25]，采用特制尿液报警器能预防脑卒中伴尿失禁患者皮肤并发症，弥补接尿液不及时造成对皮肤的损害。

2.5 维持尿失禁患者自尊增加治疗的依从性 尿失禁对脑卒中患者心理影响很大，脑卒中患者普遍有抑郁、焦虑、恐惧、偏执等心理[26]，采用耐心和解释、开导和疏通、激发信心和增强信任等方法。对于患者因担心身上有异味被别人歧视，感觉自己给家人增加负担，出现了害羞、自卑、孤独、敌对等负面情绪[27]，作为健康教育者应主动与患者及其家属沟通,及时了解患者的心理状况,针对患者产生悲观孤独、抑郁焦虑、敏感自尊和紧张恐惧等不同的心理症状，分别采用鼓励支持、营造温馨的家庭氛围等护理措施，以便有效进行心理疏导,使患者和家属减轻或消除心理负担，保持愉快的情绪，配合治疗，增加患者对疾病康复的依从性，从而提高患者的生活质量。

2.6 合理指导用药提高药物疗效 各种药物的药理机制不一样，其效果也不同，护理人员应熟练掌握各种药物给药时间、给药途径、药物的类别和药物不良反应，密切注意脑卒中尿失禁患者用药后的动态变化、镇痛效果，确保用药安全[28]。以便能够指导患者及其家属正确用药，旨在提高脑卒中后尿失禁患者药物治疗的疗效。

3 展望

综上所述，尿失禁是脑卒中常见并发症之一，其发生率高，出院时仍有25%的尿失禁患者，严重影响患者及家属的生活质量，且为脑卒中预后不良的独立危险因素。通过改善病人自控排尿能力，优化膀胱功能训练、心理护理等有效护理干预，可有效改善尿失禁。目前康复锻炼仅限于单方面的康复训练，系统干预训练计划不足，难以长期坚持，故脑卒中后尿失禁患者恢复慢；且缺乏科学可行的康复护理干预措施，在将来的研究中，进行多模式的综合护理干预，规范护理康复程序，包括康复技术运用、心理、人文关怀和营养等，以获得最佳康复效果，促使患者尽早回归社会,提高患者和家属的生活质量，具有积极的意义。

[1]泽仁扎姆.老年脑卒中患者的康复需求及影响因素分析[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(68):76-77.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2016.68.058.

[2]周国赢,王明盛,陶 华,等.电针治疗脑卒中后尿失禁患者46例的临床疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2012,34(6)：462-464.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2012.06.016.

[3]张 艳,冯海霞,牛春花,等.不同性别脑卒中尿失禁对生活质量的影响[J]. 中国康复,2014,29（2）：109-110.DOI:10.3870 ／zgkf.2014.02.01.

[4]杜耀军,刘路然,刘 畅,等.神经源性膀胱引起排尿障碍的疗效观察[J].医学研究杂志,2015,44(7)：149-151.DOI：10.1969 ／j.issn.1673-548X.20l5.07.042.

[5]陈松林,梁茵颖.益气健脑治疗脑卒中后排尿障碍的临床研究[J].中国中医急症,2014,23(5)：844－876.DOI：10.3969 ／j.issn.1004-745X.2014.05.025.

[6]Chauhan N S.What Type of Researcher Are you?[J].JAMA Intern Med,2016,176(7):889.DOI：10.1001／jamainternmed.2015.2609.

[7]林蔚仁,李云琴.中药穴位贴敷治疗卒中后尿失禁患者的疗效观察及护理[J].中国实用护理杂志,2011,27(18):16-17.DOI：10.3760 ／cma.j.issn.1672-7088.2011 18.088.

[8]周国赢,王明盛,陶 华,等.电针治疗脑卒中后尿失禁患者46例的临床疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2012,34(6)：462-464.DOI：10.3760／cma.j.issn.0524-1424.2012.06.016.

[9]刘兰群,李惠兰,陈之罡.隔盐隔姜灸神阙穴治疗脑卒中后急迫性尿失禁的效果观察[J].中国康复理论与实践,2015,21(4)：475-478.DOI：10.3969/j.issn.1006-9771.2015.04.025.

[10]何洁茹,叶秋平,曹少玲.俞募配穴穴位注射治疗脑卒中后尿失禁临床观察[J].安徽中医学院学报,2010,29(5)：40-43.DOI:10.3969 ／j.issn.1000-2219.2010.05.01.

[11]龚劲松,龚未池.饮水计划及排尿功能训练在治疗脑卒中后尿失禁患者中的应用[J].现代临床护理,2013,12(4):49-52.DOI：10.3969/j.issn.1671-8283.2013.04.16.

[12]杜学慧.分阶段护理干预促进脑卒中尿失禁康复的研究[J].实用临床医药杂志,2016,20(18):20-22.DOI：10.7619 ／j.cmp.1672-2353.2016.18.007.

[13]王 娟,潘速跃,王静新,等.脑卒中后尿失禁近期预后的影响因素[J].中国老年学杂志,2015,35(20)：5789-5791.DOI：10.3969 ／j.issn.1005-9202.2015.20.050.

[14]Stewart E.Overactive Bladder Syndrome in the Older Woman：Conservative Treatment[J].Br J Community Nurs,2010,14（11）：466-473.DOI：10.12968/bjcn.2009.14.11.45003.

[15]戴思敏.盆底肌功能锻炼对压力性尿失禁患者干预的效果评价[J].临床医学工程,2016,23(10)：1389-1390.DOI：10.3969 ／j.issn.1674-4659.2016.10.1389.

[16]袁璧钗,林 东,陈东虹,等.凯时联合盆底肌锻炼治疗糖尿病膀胱病的临床研究[J].现代医院,2011,11(5)：52-53.DOI：10.3969/j.issn.1671-332X.2011.05.026.

[17]王雪格,刘会范,张道秀,等.女性压力性尿失禁患者盆底肌锻炼方案的构建与实证研究[J].护理学杂志,2016,31(18)：30-32.DOI:10.3870 ／j.issn.1001-4152.2016.18.030.

[18]Hagglund D.A Systematic Review of Incontinence Care for Persons with Dementia:The Research Evidence[J].Clin Nurs,2010,19(3-4):303-312.DOI：10.1111/j.1365-2702.2009.02958.x.

[19]陈 星.早期膀胱功能训练对脑卒中后尿失禁患者的临床观察[J].医学理论与实践,2016,29(21)：3004-3005.DOI：10.1938/j.issn.1001-7585.2016.21.072.

[20]张小玲.康复训练对脑卒中尿失禁患者排尿功能的影响[J].山东医学高等专科学校学报,2013,35(6)：459-461.DOI：10.3969/j.issn.1674-0947.2013.06.022.

[21]麦燕瑜,范燕明,彭惠容,等.Orem自理理论在脑卒中后排尿障碍患者护理中的应用价值[J].临床医学工程,2015,22(11):1496-1498.DOI：10.3969 ／j.issn.1674-4659.2015.11.496.

[22]朱 文,蒋琪霞,郭艳侠,等.失禁相关性皮炎患病现况及预防现状的多中心研究[J].医学研究生学报,2016,29(6):633-638.DOI：10.1657 ／j.cnki.1008-8199.2016.06.015.

[23]马建玲,刑占华.结构化皮肤护理方案对降低患者失禁性皮炎患病率的应用效果[J].中国社区医师,2016,32(32)：155-157.DOI：10.3969 ／j.issn.1007-614x.2016.32.097.

[24]伊金莲,杜晓倩,许春霞.红霉素软膏对保鲜袋接尿患者阴茎皮肤的影响[J].护理实践与研究,2015,12(5)：134-135.DOI：10.3969 ／j.issn.1672-9676.2015.05.073.

[25]刘勇红,刘冬莲.自制尿液报警器在颅脑损伤伴尿失禁患者中的应用[J].解放军护理杂志,2013,30(19)：68-69.DOI：10.3969 ／j.issn.1008-9993.2013.19.025.

[26]邵永东.精神心理护理配合艾灸对脑卒中伴尿失禁患者的影响[J].长江大学学报(自然科学版),2012,9(4):37-40.DOI：10.3969 ／j.issn.1673-1409（R）.2012.04.019.

[27]冯仕娜.综合护理对脑卒中尿失禁患者康复的影响[J].现代临床护理,2012,11(1)：22-23.DOI：10.3969 ／j.issn.1671-8283.2012.01.009.

[28]杨湘英,徐 雯.脑卒中康复期患者下尿路症状发生情况及危险因素分析[J].中国康复医学杂志,2012,27(11)：1046-1048.DOI：10.3969 ／j.issn.1001-1242.2012.11.013.

[本文编辑：陈伶俐]

R473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.05.023

2016-11-27

彭 蕾（1986-），女，上海人，本科学历，硕士研究生在读，护士。

许方蕾（1969-），女，上海人，本科学历，主任护师。