提高鼻腔填塞患者耐受性的护理研究进展

吴海彤，薄海欣

（北京协和医院 耳鼻喉科，北京 100730）

提高鼻腔填塞患者耐受性的护理研究进展

吴海彤，薄海欣

（北京协和医院 耳鼻喉科，北京 100730）

介绍了鼻腔填塞对患者的生理改变、对情绪的影响，以及目前鼻腔填塞患者的耐受性情况和评价方法。综述了提高鼻腔填塞耐受性的各种干预方式：经口腔氧气吸入，术前呼吸功能训练，包括饮食、睡眠、心理护理在内的综合干预，创新性工具的使用，等等。这些方法已被证实对改善鼻腔填塞患者的不耐受症状有明显效果，在实际工作中，应根据患者具体填塞情况，个性化选择合适的干预方式。未来研究应着眼于制定具体有效的干预方案，如氧气的吸入和呼吸功能训练的时间、时机、方法等。

鼻腔填塞；耐受性；吸氧；呼吸功能训练

鼻腔填塞是指利用各种填塞物填塞鼻腔，压迫血管，达到止血及支撑等目的[1]。据国外相关调查显示，由鼻腔填塞引起的不耐受症状可导致30%的鼻中隔术后患者住院时间延长，医疗花费增加[2]。鼻腔填塞对患者的影响表现为生理改变和情绪影响。包括影响生命体征，如血压、心率升高，血氧饱和度降低[3-5]；影响呼吸形态，如经口呼吸和引起憋气感，致使口干、咽干、咽痛、头痛、头晕等症状[6-7]；产生局部的压迫感，出现剧烈鼻痛伴颞部、眶周及头部疼痛[8-9]；出现排泪异常，表现为溢泪，甚至出现眼球结膜、睑结膜充血、畏光[10]；鼻腔填塞对患者情绪的影响主要是存在一定焦虑情绪[11-12]。近年来，国内外均有文献报道通过一系列干预措施提高鼻腔填塞患者的耐受性。笔者从鼻腔填塞对患者的生理改变、对患者情绪的影响、患者耐受现况以及提高患者耐受性的措施等角度进行综述，以对临床工作提供指导，减轻患者术后不适，提高患者满意度。

1 关于鼻腔填塞患者耐受性的现况

耐受性原是药理学中的名词，是指人体对药物反应性降低的一种状态。患者对鼻腔填塞的耐受性是指患者对鼻腔填塞反应性降低的一种状态。根据现有研究资料，作者多采用对患者自觉症状严重程度的问卷调查作为评价患者耐受性的方法。例如：余蓉等在对60例患者的随机对照试验中，将患者自觉的头晕、头痛、咽干痛作为评价其耐受性的指标[4]。孙振等在对60例患者的随机对照试验中，将患者自觉有无胸闷、气促，以及患者对自身食欲和睡眠情况的评价分级作为其耐受性指标[16]。罗先娣等在对100例患者的随机对照试验中，采用口述分级评分法对患者头晕、头痛、咽干痛的程度进行评分，0～I级记录为耐受，Ⅱ～Ⅲ级为不耐受[25]。对于鼻腔填塞耐受性的评价，现无统一的衡量标准，但现有文献采用的评价指标大致类似，建议今后的研究对患者自觉症状程度进行量化。对耐受性进行更好的界定是今后的研究需注意的。吴春华通过对487例鼻内窥镜手术患者术后不适症状进行了分析，结果显示，100%患者出现鼻额部疼痛，70.2%患者出现口干、咽部不适[26]。临床工作中，有患者因不能承受这些痛苦而自行拔出鼻腔填塞物造成出血。因此，改善鼻腔填塞患者的耐受性成为鼻腔术后护理的重要内容。

2 提高鼻腔填塞患者耐受性的措施

2.1 经口腔氧气吸入 Johannessen等认为，鼻腔填塞后患者24 h的氧合血红蛋白含量明显低于填塞去除后24 h的含量，同时氧分压降低，二氧化碳分压升高，组织呈低张性缺氧[13]。因此，缺氧是引发鼻腔填塞相关症状的主要原因，大量研究均将氧气吸入作为改善缺氧症状的最直接方法。例如:张爱军等选取了96例鼻腔填塞患者，随机分为2组，试验组给予氧气吸入，对照组只提供常规护理。方法：鼻导管插入口腔深度约4～5 cm，胶带固定，流量2～3 L/min，室温较低时，可予湿化罐适当加热。结果显示，试验组与对照组的平均血氧饱和度和动脉氧分压比较差异均有统计学意义（P＜0.05）[14]。此外，也有研究认为，氧气吸入联合甘露醇静脉注射，可以有效改善鼻腔填塞引起的疼痛。赵晓丽等选取160例鼻腔填塞患者，随机分为4组，分别为单独氧气吸入、甘露醇注射、两者连用以及空白对照组。结果显示，氧气吸入联合甘露醇注射组疼痛评分较其他3 组更低，差异均有统计学意义（P＜0.05）[15]。 目前研究资料均证实，适当氧气吸入可明显减轻患者头痛、头晕、咽干痛等症状，提高血氧饱和度，降低血压，减少使用止痛药的次数。但是，对于氧气吸入的具体方法，如吸氧的时间、时机、流量等，缺乏足够的随机对照试验进行比较，此方面有待进一步研究证实。

2.2 术前呼吸功能训练 鼻腔填塞术后患者呼吸模式发生转变，由经鼻呼吸改为经口呼吸，大部分患者对此难以适应。据相关文献显示，若术前对患者进行呼吸方式的相关训练，可一定程度提高术后对不适症状的耐受度，且有效降低心率及血压。孙振等选取60例拟行鼻腔手术患者，随机分为2组，术前对试验组患者行缩唇腹式呼吸训练，方法：用棉球填塞鼻腔，湿纱布覆盖口唇并经口吸氧，一手置于腹部，另一手置于胸部，张口深吸气，屏气2～3 s，将口唇缩起似吹口哨状，由口缓慢呼气，再将放于腹部的手按压腹部自行呼吸。结果显示，患者的血压、体温、血氧饱和度对比差异均有统计学意义[16]。对于呼吸训练的具体流程，目前无统一标准。李莉等的研究中，对于呼吸训练中的吸气呼气比设为1∶2，呼吸频率定为8～10次/min[17]。于虹等在对照试验中采用的训练方式为前堵鼻试验，于术前3 d，应用干棉球填塞双侧鼻前庭区，模拟鼻腔填塞。其中每3餐时各进行1次。结果显示，试验组的耐受率和舒适度分级均显著高于对照组[18]。因此，何为最佳的呼吸训练计划，有待进一步研究证实。

2.3 其他干预措施 随着鼻内窥镜技术在国内的不断发展，临床护理中出现了一些创新性干预措施，以改善患者的不耐受症状，分别取得了一定的效果。罗静等选取180例鼻腔填塞患者，随机分成2组，采用一次性口咽通气管，剪除末端5 cm，留下门齿挡板和其后的3 cm通气管，制成口腔通气管。用此工具帮助患者在睡眠中保持张口呼吸状态，结果显示，2组患者出现鼻腔疼痛、头痛、胸闷等症状的发生率有统计学差异（Plt;0.05）。傅瑾等采用改良型冰敷为干预措施，将传统冰袋改良为一次性化学冰袋，大小为 10 cm×5 cm，“T”字型，可与鼻翼、鼻梁相贴合，内容物为食用丙二醇，冷冻后保持柔软，且对人体无毒无害。结果显示，此冰敷材料明显改善术后疼痛程度。与传统冰袋相比有更高的舒适度与稳定性[23]。除此之外，有研究采用特色的中医穴位按摩作为干预措施，每天予2次穴位按摩，每次15～20 min，连续3 d。主要穴位包括印堂、神庭、上星、百会穴、迎香穴等清神、明目、消肿通鼻的穴位。结果显示，按摩后患者疼痛和肿胀程度较观察组有明显减轻[24]。现有研究资料显示，创新性干预措施均有较好效果，但在实用性和可操作性上有一定局限，需在循证的基础上，同时结合自身特点，寻求最佳方式。

2.4 综合护理干预 舒适护理作为一种整体化、个性化的有效护理模式，其理念在临床上已经得到越来越多的应用。鼻腔填塞术后患者的生理改变导致其出现一系列不耐受症状。同时，国外相关研究表明，鼻腔填塞可使患者产生明显焦虑情绪[12]。因此，大多数研究采用了综合护理方式进行干预，主要包括以下几方面。

首先，在饮食要求方面，鼻腔填塞患者宜进食温凉、清淡、易消化的流食及半流食，禁食干硬食物，避免因过度咬合影响伤口愈合和止血效果[19]。鼓励患者多饮水，改善口腔干燥。加强进食前后漱口，保持口腔清洁，以增进食欲。其次，据文献报道，鼻腔填塞术当日的患者睡眠时间较术前平均缩短1.5～3.8 h，患者常因各种不适症状而难以入睡。护士应尽量营造舒适睡眠环境，床铺整洁舒适，室内光线柔和。偏暗，避免强光刺激，做到“四轻”[20]。另外，疼痛作为第五大生命体征，在围术期护理中占据着举足轻重的位置。鼻腔填塞患者的疼痛多来自于填塞物压迫引起的鼻腔局部胀痛、缺氧引起的反射性头痛以及张口呼吸引起的咽部干痛[19]。应对疼痛进行正确的评估，针对不同部位、不同程度的疼痛进行个性化的疼痛管理。必要时遵医嘱予药物止痛。针对鼻腔和头痛多采用局部冰袋冷敷，降低末梢神经敏感性，达到止痛的效果。针对咽部干痛，可予润喉片含服，雾化吸入。

最后，在心理护理方面，护士要经常与患者沟通，通过健康指导工作增进患者对疾病和治疗方法的认知。特别是术前要做好前瞻性心理护理，及早告知患者鼻腔填塞的意义、时间及可能出现的不适症状，以使患者做好对术后不耐受症状的心理准备[21]。鲜有研究将心理干预作为主要干预手段进行效果研究。未来研究需要着眼于患者焦虑情绪的改善，减少患者负性情绪，使之达到身心的同时康复。

3 存在的问题及展望

综上所述，国外文献更侧重于通过手术方式、缝合方法以及填塞材料的创新来避免不必要的鼻腔填塞，而对于不耐受症状的护理方面涉及较少。国内虽有证据显示吸氧、呼吸功能训练等方式对改善鼻腔填塞耐受的有效性，但对具体实施方法的描述不尽相同，致使有效方法很难在临床得到实际应用。例如：大量研究证实，适当的氧气吸入可以改善鼻腔填塞带来的一系列不适症状，但是对于吸氧的时间、时机、氧流量等没有统一方案，大多依靠临床经验，因此，选择合适有效的氧气吸入方案是未来研究的重点。其次，鼻腔填塞患者只能经口腔给氧，而面罩又易压迫鼻根部从而加重症状，故不宜用面罩吸氧，临床中多采用鼻导管放置在口腔内吸氧。对于这种方式的有效性，缺乏足够证据支持，考虑到鼻导管的插入深度，放置于口腔的位置等，是否能够保证充足的氧气吸入量，也是今后需要深入研究的方向。另外，越来越多的研究者希望通过对患者呼吸方式的训练，改善其对经口呼吸的适应度。但大多数研究者忽略了术前长期鼻塞和有鼻腔填塞经历的患者对经口呼吸的耐受性。临床中，大量慢性鼻窦炎和鼻中隔偏曲患者常年鼻塞，另部分鼻出血患者先期已行简单的鼻腔填塞止血，对于这一类人群的耐受性评价，是今后的研究需要考虑的因素。

由于各级医院行鼻内窥镜手术的主要病种人群不尽相同，术后所需的填塞程度有一定区别。同时随着医学的进步，填塞材料的选择也是多种多样，临床中，越来越多的可吸收式材料被医生接纳。笔者认为，现有研究中提到的每种干预方式并不能适用于所有情况，临床护理中，还需根据患者的具体情况，为患者选择个性化的干预方式，从而使患者对填塞的耐受性得到最大程度的提高。

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[本文编辑：陈伶俐]

R473.76

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.05.030

2016-10-02

吴海彤（1992-），女，北京人，本科学历，护师。

薄海欣（1972-），女，北京人，本科学历，副主任护师。