静态进展性牵伸对膝关节骨性关节炎患者全膝关节置换术后屈膝畸形的矫正效果观察

刘庆，周一新，李玉军，黄野

(北京积水潭医院，北京100035)

静态进展性牵伸对膝关节骨性关节炎患者全膝关节置换术后屈膝畸形的矫正效果观察

刘庆，周一新，李玉军，黄野

(北京积水潭医院，北京100035)

目的 探讨静态进展性牵伸对膝关节骨性关节炎患者全膝关节置换术后屈膝畸形的矫正效果。方法 选取膝关节骨性关节炎患者32例(32膝)随机分为观察组和对照组，每组16例16膝。两组均进行人工全膝关节置换手术。术后24 h，观察组IK膝关节牵伸康复系统行静态进展性牵伸，对照组采用传统方法行康复锻炼。分别在手术前及术后7天、3个月时使用角度计测量两组膝关节屈膝畸形的角度，于术前和术后3个月进行美国膝关节协会(AKS)膝关节评分。结果 两组术后7天及3个月时屈膝畸形角度均较术前降低(P均<0.05)；术前及术后7天屈膝畸形角度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，术后3个月时观察组屈膝畸形角度小于对照组(P<0.05)。两组术后3个月时AKS膝关节评分均较术前增加(P均<0.05)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 静态进展性牵伸可以矫正膝关节骨性关节炎患者人工全膝关节置换术后屈膝畸形，效果优于传统功能锻炼。

骨性关节炎；膝关节；静态进展性牵伸；人工全膝置换术

膝关节屈膝畸形是膝关节骨关节炎患者最常见的畸形，也是全膝关节置换术后最常见的畸形之一[1]。目前对膝关节屈曲畸形最常采用的康复措施有手法牵伸、连续被动活动机械锻炼(CPM机)[2]和麻醉下推拿[3]等。但上述方法均缺乏统一的实施细则及临床疗效评价标准。1994年Bonutti等[4]首先报道了利用静态进展性牵伸支具矫正膝关节屈膝畸形，效果较好；但国内此方法尚未普及。本研究探讨静态进展性牵伸对人工全膝关节置换患者术后屈膝畸形的矫正效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年9月～2016年9月北京积水潭医院收治的膝关节骨性关节炎患者32例(32膝)，男4例、女28例，年龄53～77(68±6.6岁)岁，左膝13例、右膝19例。随机分为观察组和对照组，各16例(16膝)，两组性别、年龄具有可比性。

1.2 治疗及康复方法 两组均进行人工全膝关节置换，手术由同一高年资术者完成，采用同一手术入路，常规进行膝关节内侧和后方的软组织松解，等量截骨法截骨。根据屈膝内翻畸形大小，酌情采用内侧副韧带后束拉网式松解、半膜肌肌腱止点松解和后关节囊骨膜下剥离等方法减除屈膝内翻畸形。术中试模复位，力线杆指示冠状面力线满意，同时伸直膝关节至过伸5°，如仍残留屈膝畸形者追加股骨远端截骨2～4 mm，直至术中获得膝关节过伸。两组均顺利完成手术，均于术后24 h拔出引流管，并开始进行膝关节功能康复锻炼。

观察组采用IK膝关节牵伸康复系统行静态进展性牵伸：每次在关节活动的一个方向上牵伸，即第一次练伸膝、第二次练屈膝、第三次再练伸膝，以此类推，每次锻炼间隔至少2 h。以伸膝牵伸为例，患者取坐位，动力头旋转中心对齐患膝股骨外上髁，大腿远端、小腿远端固定在动力臂上。每次锻炼分3～5组牵伸，每组治疗时间5 min，组间休息3 min；下一组关节角度渐增，增加幅度以患者能够耐受的最大角度进阶。患者每日接受伸膝静态进展性牵伸治疗至少2次，每次治疗时间约30 min。佩戴好器械后，开始增加角度至腘不感酸胀感明显但尚可耐受，记录该角度，此为初始治疗角度。进行第1组牵伸5 min，暂停3 min，进行第2组牵伸，牵伸角度按照患者忍受力不同适量增加。如此循环3～5组，总计约30 min。术后1个月内严格执行上述伸膝静态进展性牵伸进度，第2、3个月根据膝关节功能恢复情况酌情减少器械牵引锻炼频次。对照组采用传统方法行康复锻炼：由有经验的护理人员及理疗师的指导下行人工膝关节运动锻炼。以伸膝为例，膝关节前方施以按压力，以腘部有酸胀感为止，依照患者不同的耐受程度从小到大加力，每次1 min，间隔休息后反复按压3～5次，2～3次/d，共3个月。期间以5 kg左右重物置于膝关节切口上以加强锻炼效果。

1.3 相关指标观察 ①屈膝畸形角度：分别在手术前及术后7天、3个月时使用角度计测量膝关节屈膝畸形，具体测量方法：患者俯卧位，先屈曲膝关节后逐渐伸直至最大角度，量角器中心贴近股骨外侧髁，近端臂平行股骨纵轴，远端臂平行于胫骨纵轴。180°减去所测得成角即为屈膝畸形角度。②美国膝关节协会(AKS)膝关节评分：分别于术前和术后3个月对两组行AKS膝关节评分[5]。

2 结果

两组术后7天及3个月时屈膝畸形角度均较术前降低(P均<0.05)；两组术前及术后7天屈膝畸形角度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，术后3个月时观察组屈膝畸形角度小于对照组(P<0.05)。两组术后3个月时AKS膝关节评分均较术前增加(P均<0.05)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术前后屈膝畸形角度比较±s)

注：与对照组比较，*P<0.05；与同组术前比较，△P<0.05。

3 讨论

膝关节屈膝畸形是膝关节骨关节炎患者最常见的畸形，也是全膝关节置换术后最常见的畸形之一。膝关节屈膝畸形发生的主要原因是腘绳肌和腓肠肌长时间收缩，导致关节周围内侧副韧带、腘斜韧带和后关节囊组织挛缩，即关节内纤维化[5]。全膝关节置换手术过程中术者常规对膝关节内侧副韧带后束与半膜肌止点进行松解，一般根据术前存在屈膝畸形的严重程度进行韧带的拉花松解和后关节囊的骨膜下剥离松解，甚至后关节囊的锐性切开，所要达到的目的是麻醉状态下试模复位后的膝关节获得5°～10°的过伸；如果上述软组织松解的方法效果不佳，膝关节仍然残留屈膝畸形，术者会对股骨远端进行2～4 mm的追加截骨，其目的亦是尽量在术中消灭畸形[6]。研究发现，全膝关节置换患者麻醉作用消退后，肌肉的收缩会诱导关节周围软组织的黏弹性发生改变，导致关节屈曲状态，术后组织的愈合过程与黏弹性软组织的挛缩同时发生[7]。全膝置换手术入路可破坏伸膝装置，导致股四头肌收缩无力，其拮抗屈膝肌力的效能变差，亦会诱导膝关节处于屈膝状态；此外，双膝受累的患者由于对侧未手术侧的屈膝内翻畸形，导致其负重活动时为了维持上身平衡而发生不同程度的术侧屈膝。如果膝关节置换术后患者不进行功能锻炼，随着软组织愈合和挛缩的发生，将发生不可逆的残留屈膝畸形，严重者需行关节镜下粘连松解[8]，甚至切开手术[9]。

既往对全膝关节术后功能锻炼的研究多着重于增加膝关节整体活动范围，特别是增加屈膝角度，或者如何在锻炼过程中减少止痛类药物的使用剂量等。由于膝关节周围软组织为黏弹性组织[10]，临床医师常采用手法牵伸、重力牵引、连续被动活动机械锻炼、等张或等速器械锻炼等方法，甚至麻醉下手法推拿，以矫正屈膝畸形。上述方法在临床上均取得了一定的疗效，但仍然存在康复时间长、受场地物理条件局限、患者依从性差等不足。本研究使用的静态进展性牵伸方法可以允许患者离开医院后自行进行康复锻炼，由于支具的裹挟作用可以减少锻炼过程中承受的痛苦，从而提高患者的耐受性和依从性。

静态进展性牵伸方法也是利用软组织的黏弹性原理。Bonutti等[4,11]最早提出并使用静态进展性牵伸方法用于肘关节挛缩的治疗，后来逐渐推广到手指、腕、肩、膝踝和足趾关节等[12，13]。Bonutti等[4]报道，25例全膝置换患者术后发生膝关节纤维化，在接受了平均7周的静态进展性牵伸支具治疗后，膝关节活动度平均增加了25°。Finger等[14]报道，静态进展性牵伸可治疗严重膝关节屈曲挛缩，可使软组织在保持长度不变的状态下内部张力逐渐下降。静态进展性牵伸的作用机理可以理解为在小负荷长时间的张力作用下关节组织发生的塑性形变多于弹性形变。传统手法按压或机械辅助的方法更多地是大负荷短时程的锻炼，产生的弹性形变多于塑性形变，其延长作用容易反弹。本研究两组术前及术后7天屈膝畸形角度差异均无统计学意义，术后3个月时观察组屈膝畸形角度低于对照组，提示静态进展性牵伸较传统理疗改善屈膝畸形的效果更好。本研究的结果验证了上述理论，即传统大负荷、短时程锻炼方法的效果不及静态进展性牵伸。

本研究存在一些不足，如入选患者数量不多，观察时间不长。Cheng等[15]研究发现，全膝术后屈膝畸形的矫正是一个漫长的过程，有些患者治疗周期甚至长达数年。本研究只关注了伸膝功能的锻炼，不能整体全面的反应全膝置换术后的关节功能。再者，由于现有膝关节评分系统中疼痛评分权重较多，所以本研究的AKS膝关节评分也未能体现两种治疗的区别。此外，由于骨关节炎患者就医时间不同，临床资料有限，未能根据患者术前畸形的严重程度进行分层分组。但是，本研究两组术后7天屈膝畸形角度减小均很明显，可以认为那些过于严重的畸形病例未被纳入观察范围。

综上所述，静态进展性牵伸可以矫正膝关节骨性关节炎患者全膝关节置换术后屈膝畸形，且效果优于传统功能锻炼方法，但其远期疗效尚待观察。

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