55例生物补片法人工阴道成形术患者的术后护理

刘 霞，田小娟

（中国医学科学院北京协和医院，北京100730）

※妇产科护理

55例生物补片法人工阴道成形术患者的术后护理

刘 霞，田小娟

（中国医学科学院北京协和医院，北京100730）

总结55例生物补片法人工阴道成形术的术后护理，在术后2周做好患者患者疼痛、尿管、会阴皮肤、排便的管理及更换模具时的护理，加强患者隐私保护，出院指导中加强了人工模具置放的护理指导及随访。本组55例患者经疼痛管理后，患者疼痛控制在耐受范围内，1例患者留置尿管脱落后重置，3例患者便秘调整缓泻剂剂量后症状消失，均未发生尿路感染及会阴皮肤伤口感染。

先天性无阴道；生物补片；人工阴道成形术；MRKH综合征；术后护理

先天性无阴道是一种发生率为1/4 000～5 000的严重生殖道畸形[1]，表现为无阴道，通常合并子宫缺如或始基子宫，这对患者的生活及心理造成了很大负担[2-3]。其理想治疗是为患者再造一个解剖和生理上接近正常的人工阴道[4]。目前临床人工阴道成形术的方法有很多种，如皮瓣[5]、腹膜[6]、结肠代阴道成形术，但当前各种术式均存在一定缺陷。生物补片法是利用组织工程学技术，将异体组织通过脱细胞处理后，得到的一种天然的细胞外基质。这种新材料无毒，具有良好的组织相容性，不会引发机体的免疫排斥反应，且能提供支架作用[7]。因此种材料应用新颖，国内临床对采用生物补片法的围手术期护理鲜有报道，而生物补片法与其他手术方式相比，对患者创伤更小，但是如果术后护理不当或宣教不到位也会导致一系列的并发症，如直肠阴道瘘、阴道粘连、感染、疼痛等，给患者造成严重身心伤害。自2011年1月—2016年6月我院已使用生物补片为55例先天性无阴道患者成功实施人工阴道成形术，患者均取得满意手术效果。笔者总结了55例行生物补片法的先天性无阴道患者的术后护理，通过在术后疼痛、留置导尿管、外阴皮肤护理、排便管理及出院指导等方面进行系统规范的管理，所有55例患者均未出现术后严重并发症，现将患者术后护理体会总结如下。

1 临床资料

本组患者55例，年龄18～39岁，未婚49例，已婚6例。妇科检查均可见外阴和第二性征发育正常，无阴道。腹部B超提示有始基子宫，卵巢大小正常，染色体检查均为46XX。术前诊断：先天性无阴道。本组患者有1例（2%）患者右位心；6例（11%）合并特发性脊柱侧弯；有6例（11%）合并肾脏畸形，其中3例肾异位，2例单侧肾，1例融合肾。本组患者阴道未见开口，仅皮肤有1 cm深的陷凹。肛门无异常，激素6项（促黄体生成素、促卵泡激素、雌二醇、孕酮、睾酮、泌乳素）均在正常范围。

本组55例患者均为术后留置尿管2周后会阴拆线，顺利更换为硬模具。通过电话、网络（QQ及微信）方式随访1～5年，55例患者无1例出现人工阴道粘连。49例未婚患者均在术后半年结婚组建家庭，对于手术疗效满意。

2 术后护理

生物补片法人工阴道成形术与以往皮瓣法、腹膜法、结肠代阴道法不同，创伤相对小。本组患者麻醉恢复快，手术当日出血量少，平均出血量＜50 mL。因此术后护理集中在患者疼痛、留置尿管、会阴皮肤、排便管理等方面。

2.1 疼痛的管理 阴道成形术患者承受阴道创面带来的疼痛以及软模具填塞压迫带来的不适[7]。在术后为患者使用面部表情疼痛评分法 （Visual Analogue Score，VAS）定时评估患者疼痛程度，评估时间为术后即刻、术后4 h、术日睡前、术后次日9：00。当患者疼痛评分≥6分时，遵医嘱予患者口服药物或肌内注射止痛。在药物镇痛的基础上，为患者营造安静舒适环境，推荐患者采取听音乐、聊天等非药物方式转移注意力以减轻疼痛。本组有35例患者在48 h内VAS最大值≥6分，使用口服药物4次，12例患者在手术当日12 h内VAS最大值为8分，使用了止痛药物肌内注射，12～24 h内使用口服药物止痛。经过以上标准流程的疼痛管理，55例患者术后各时间点VAS平均得分分别为返室时（4.51±1.35）分，返室后 4 h（2.62±1.27）分，21：00（2.18±1.72）分，术后第 1日上午 9：00（2.14±1.15）分，患者术后疼痛得到良好控制。此外，在术后24 h内，本组有27例患者麻醉恢复后主诉大便感，告知患者此种感觉是阴道填塞软模具所致，而软模具对阴道起支撑和压迫止血作用。患者表示理解，24 h后逐渐适应。

2.2 留置尿管的护理 本组患者需留置尿管长期开放14 d至更换硬模具后拔除，本组有43例患者留置尿管5 d后带管出院。术前1 d向患者介绍留置尿管的意义及重要性，手术次日对患者及家属进行留置尿管的宣教，内容主要包括：保持卧床及下床活动时的尿管通畅固定；尿色观察的方法及饮水量保证每日3 000 mL；正确倾倒尿袋中的尿液。本组有18例在术后第1日尿色深，茶褐色，平均饮水量2 000 mL，要求患者每日饮水至少3 000 mL后，患者尿色清亮。本组无患者发生泌尿系感染。对于患者着重强调2个高风险时刻：下床活动或入厕时，应理顺固定好尿管，以防牵拉脱落或导致患者跌倒。本组有1例留置尿管期间入厕时牵拉脱落，予患者重置尿管。

除日常护理，护士告知患者2个注意事项：（1）留置尿管期间无需更换尿袋，因为留置导尿管者，保持其系统密闭性是预防泌尿系统感染的重要措施之一[8]；（2）拔除尿管前无需膀胱功能锻炼，因为手术中对盆腔神经、血管损伤少。这两点消除了患者对于留置尿管的担忧。因为留置尿管对大阴唇处皮肤的摩擦，本组患者有2例出现了1 cm×1 cm的溃疡，给予溃疡油外涂后，2例患者溃疡好转。后续患者在留置尿管期间鼓励多下床活动，定期变换体侧固定尿管，未再发生因尿管压迫引起的会阴部压疮。

2.3 会阴皮肤的管理 人工阴道成形术后患者阴道创面的渗出及长期留置尿管，易导致伤口感染及泌尿系统感染发生，因此需加强会阴皮肤管理[9]。本组患者术后1 d至更换硬模具前使用38～42℃温开水每日2次进行会阴冲洗，大便后即刻进行温开水会阴冲洗，冲洗后指导患者使用吹风机温风吹干局部皮肤。因为本组使用的是脱细胞的异体真皮，为避免杀伤生物补片细胞活性，术后未使用络合碘或洗必泰等消毒溶液冲洗，55例患者均未发生伤口感染。

2.4 术后排便的管理 人工阴道成形术后患者由于伤口疼痛和活动不便，容易出现便秘问题。另外阴道内置软模具也影响患者排便。为避免患者便秘时不自主的腹压增加导致的模具脱出，本组患者采取了以下护理措施：（1）鼓励患者多摄取粗纤维含量丰富的蔬菜和水果，保证饮水量[9]；（2）予患者缓泻剂口服软化大便；（3）患者发生便秘时，予患者开塞露置肛。采取这些措施后，55例患者中只有3例便秘，予开塞露置肛排便后嘱患者增加缓泻剂剂量后便秘症状缓解。

2.5 模具更换及护理 患者术后14 d，需要拆除大阴唇缝线，取出软模具，拔除尿管后更换阴道硬模具。对于模具更换患者提供包括用物准备指导、镇痛处理、模具使用指导等护理内容。

2.5.1 用物准备 患者提前准备2～3个经高压灭菌的玻璃模具，规格一般为3 cm×8 cm或3 cm×9 cm，或2～3个硅胶模具。以及卫生带2～3个用以协助固定模具。

2.5.2 更换模具时疼痛的管理 模具更换时会阴部皮肤拆线、拔除尿管及更换模具会给患者带来疼痛不适。本组55例患者，其中52例拆线前30 min给予患者口服止痛药，3例患者给予了止疼药肌内注射。经过提前给予止痛药物处理后，更换硬模具时患者平均 VAS 为（3.24±0.98）分。

2.6 出院指导 对于先天性无阴道患者，术后还需要坚持半年或更长的模具佩戴，在佩戴过程中并发症的预防及处理同样重要，因此需要医护人员长时间随访提供专业指导及心理支持。

2.6.1 阴道模具的使用指导

2.6.1.1 阴道模具的置放及消毒指导 对本组患者出院前进行了以下宣教：（1）指导患者每日温开水会阴冲洗后，更换消毒过的模具；（2）术后前期，需要在15～20 min内重新放入已消毒的阴道模具，不可间隔过长；（3）模具放入时手法轻柔、方向正确，以免造成阴道直肠瘘。在宣教指导后，患者回示模具放置；（4）玻璃模具沸水消毒5 min以上，硅胶模具使用碘伏溶液浸泡消毒5 min。在随访半年时间内，本组55例患者无1例发生阴道直肠瘘，有6例患者出现术后1月内间隔30 min以上后放入模具时困难，需使用凡士林润滑剂后放入。

2.6.1.2 术后阴道粘连的预防 为防止术后阴道粘连、狭窄，本组患者出院及随访时强调并监督：（1）患者在术后规律性生活前需放置阴道模具6个月；（2）若6个月后患者无规律性生活，需要适当延长阴道模具放置时间；（3）模具取出时应循序渐进，逐渐延长模具取出时间。经过以上指导措施，本组患者未发生术后阴道粘连。

2.6.2 多形式的患者出院随访 患者出院返家会出现不同程度的生理、心理和社会问题，如阴道粘连、阴道肉芽、性生活不和谐，不能正确使用阴道模具等[10-11]，患者更需要系统规范的居家健康教育[12-13]。因此我科成立先天性无阴道患者随访小组，随访小组核心成员由1名生殖道畸形专业医生和1名工作年限＞5年的病房高年资护士组成。随访形式主要为患者QQ群和微信群，随访小组在群里随时负责为患者答疑解惑，定期收集患者术后症状。本组患者对于QQ群及微信群的交流方式表示满意，能够在病情有疑问时得到专业指导及心理支持。

2.6.3 鼓励提供情感支持 研究表明先天性无阴道患者确诊后，患者负性心理与诊断时间长短正相关[14]。患者承受较常人更大的身心压力，更需要家属的支持理解。本组患者中有7例患者未告知父母，认为会引起父母的担心，她们在日常生活中承担了更多父母对于她们情感婚姻状态的担忧。本组患者有42例在随访中表露出在婚恋过程中的自卑心理。针对患者出现的自卑心理，随访的医护人员予以及时引导和疏解。

[1]刘新民.先天性无阴道的诊治[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(12):895-898.

[2]Folch M,Pigem I,Konje J C.Mullerian Agenesis:Etiology,Diagnosis,and Management[J].Obstet Gynecol Surv 2000,55(10):644-649.DOI:10.1097/00006254-200010000-00023.

[3]Morcel K,Camborieux L,Guerrier D.Mayer-rokitanskykuster-hauser(MRKH)Syndrome[J].Orphanet J Rare Dis.2007，2(1):13.DOI:10.1186/1750-1172-2-13.

[4]Bouman M B,Van Zeijl M C,Buncamper M E,et al.Intestinal Vaginoplasty Revisited:A Review of Surgical Techniques,Complications,and Sexual Function[J].J Sex Med,2014,11(7):1835-1847.DOI:10.1111/JSM.12538.

[5]Lanza H,Balestrelli J,Pastoni D,et al.Vaginoplasty Technique Using Vulvoperineal Flaps[J].Aesthet Plast Surg,2014,38(1):164-168.DOI:10.1007/s00266-013-0220-3.

[6]郝 焰,卢 丹,郑 平,等.16年95例阴道成形术的临床分析[J].中国微创外科杂志,2011,11(7):604-608.DOI:10.3969/j.issn.1009-6604.2011.07.010.

[7]Mostow E N,Haraway G D,Dalsing M,et al.Effectiveness of an Extracellular Matrix Graft(Oasis Wound Matrix)in The Treatment of Chronic Leg Ulcers:A Randomized Clinical Trial[J].J Vasc Surg,2005,41(5):837-843.DOI:10.1016/j.jvs.2005.01.042.

[8]肖翠玲.腹腔镜下腹膜代阴道成形术围手术期护理[J].临床医学,2011,24(1):418-419.

[9]王玉萍.36例阴道成形术患者的护理[J].中华现代护理杂志,2002,8(12):927-928.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2002.12.016.

[10]许 琴,汤翠芳.乙状结肠代阴道成形术的护理[J].郧阳医学院学报,2010,29(1):85-86.

[11]伍春兰,邹 清,罗仕琴,等.心理护理对腹腔镜腹膜阴道成形术后患者生活质量的影响[J].海南医学,2010,21（15）：148-150.DOI:10.3969/j.issn.1003-6350.2010.15.065.

[12]伍春兰,邹 清,罗仕琴,等.护理干预对腹腔镜腹膜阴道成形术病人疗效及性生活质量的影响[J].护理研究,2010,25(5B):1540-1543.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2010.17.017.

[13]刘 晓,吴 蓉,张晓玲,等.腹膜代阴道成形术后性生活质量调查及干预效果的研究[J].中国妇幼保健,2012,27(35):5767-5770.

[14]Bargiel-matusiewicz K,Kroemeke.Personality Traits and Coping Styles in Women With Mayer-rokitansky-küster-Hauser Syndrome[J].Arch Med Sci,2015,11(6):1244-1249.DOI:10.5114/aoms.2015.56350.

R473.71

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.21.045

2017-08-02

国家科技支撑计划课题（2015BAI13B00、2015BAI13 B04）

刘 霞（1982-），女，山东阳谷人，硕士研究生，主管护师。

[本文编辑：江 霞]