产后抑郁筛查工具及影响因素的研究进展

方晓敏 ，林 艳

（1.广东药科大学 护理学院，广东 广州 510310；2.广州市妇女儿童医疗中心 护理部，广东 广州 510623）

产后抑郁筛查工具及影响因素的研究进展

方晓敏1，2，林 艳1,2

（1.广东药科大学 护理学院，广东 广州 510310；2.广州市妇女儿童医疗中心 护理部，广东 广州 510623）

详细介绍产后抑郁的定义、发病情况、专用的筛查工具及主要的影响因素。产后抑郁是一种常发生在产后1年内，表现为饮食睡眠障碍、焦虑或不安等，严重者有自杀想法的不良情绪或精神障碍，并且不同程度地影响患者的生活质量、家庭社会关系等。提出产后抑郁筛查工具在运用中存在的问题，并总结生物因素、产科因素、心理社会因素的具体内容，为产后抑郁筛查工具的正确使用以及深入探讨产后抑郁的干预措施提供理论指导与研究的新思路。

产后抑郁；筛查工具；影响因素；干预措施

怀孕和分娩是一个既充满期待与欣喜又极具压力与困难的时期。不仅给孕产妇带来生理及心理改变，且容易发生或复发情绪障碍疾病。产后抑郁症是一种常见的心理并发症，往往发生在产后12个月内[1]，影响着产后恢复、母婴关系、家庭关系及新生儿的生长发育等，严重时发展成产后精神病，出现幻觉、妄想甚至有自杀和杀婴的风险[2]。近几年，产后抑郁的筛查、预防及干预已成为围产期保健的重要内容及国际研究关注热点。笔者在查阅大量文献基础上，将产后抑郁的概念、发病情况、主要筛查工具及影响因素进行综述，以期为产后抑郁的早期筛查、重点干预，延续管理提供切实的参考依据。

1 产后抑郁的定义

Pitt[3]于1968年最先提出产后抑郁（postpartum depression，PPD），为分娩后的不典型抑郁，因女性产后生理心理的变化及社会角色改变等因素引起，表现为少言、焦虑、易哭泣、易激怒、应付能力差，重者产生幻觉或自杀等一系列症状的精神障碍。2007年，Beck等[4]在Pitt的基础上继续研究，指出产后抑郁必须区别于产后心绪不良、产后精神病，并总结产后抑郁主要症状有：饮食或睡眠障碍、焦虑或不安全感、丧失自我、内疚及羞愧、情绪不稳定、有自杀想法。目前，美国精神学会制定的《心理疾病诊断和统计手册》（第4版）将产后4周内诊断的抑郁发作定义为产后抑郁症，第5版则将该时间诊断的抑郁定义为围产期抑郁症。较多研究认为产后抑郁多在产后2周发生，4～6周症状明显，大约在产后6个月症状开始缓解，预后良好，但也可持续 1～2年[5-6]。综上所述，产后抑郁是一种常发生在产后1年内，表现为饮食睡眠障碍、焦虑或不安等，严重者有自杀想法的不良情绪或精神障碍，并且不同程度地影响患者的生活质量、家庭社会关系等。

2 产后抑郁的发病情况

PPD是与分娩有关的最重要的心理并发症，其发病率居高不下，发病呈进展性发展。最新数据显示，50%～80%的新母亲在产后1～2 d出现短暂轻微的忧郁，表现为沮丧、焦虑、哭泣等情绪波动，易发展为产后抑郁[7-8]。而10%～20%的妇女会发生产后焦虑或者产后抑郁[1]，0.1%～0.2%的产妇会发展成严重的产后精神病，出现幻觉、妄想甚至自杀和杀婴的风险。国际上PPD的平均发生率为10%～15%[9]，但国内外PPD发生率大不相同。国外PPD的患病率为3.5%～33.0%，国内为13.1%～16.3%，2013年国内 1项 Meta分析指出，PPD发生率为14.7%[10-11]。其次，不同地理位置和保健服务的PPD发生率不一样。Corrêa等[12]通过横断面调查了巴西东北地区及亚马逊地区的产后抑郁发病率平均为19.5%；我国谭红彤等[13]2012年对3 947名产妇筛查的结果显示，产后抑郁的发生率为30.5%，发生比例较高；Nicole Vliegen等在1个纵向回顾中发现，社区及临床2种不同医疗保健服务下，其产后1年内的PPD发生率分别为30%、50%[7]。以上发生率的不同还可能与产后筛查时间、量表机器临界值选用不同有关，后续研究在对比发生率上应注意这几方面因素的控制。

3 产后抑郁的筛查工具

产后抑郁的筛查是医护人员早期预防及识别产后抑郁的重要手段。尽早筛查产后抑郁的可疑患者，有助于预测产后抑郁的发生[14]。PPD的筛查是由产科或者社区相关专业人员运用筛查工具对产后产妇进行筛查评估。目前，尚未有标准的常规PPD筛查指南，部分研究探索了以社区为主导的产后抑郁筛查干预模式，旨在筛查评估，早期发现，重点干预等。可见筛查评估对PPD的干预及预后具有指导意义。临床大多基于量表来筛查PPD，且PPD筛查量表众多，以下介绍几种常用具有针对性的PPD量表。

3.1 爱丁堡产后抑郁量表 (Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS) 于 1978年由 Cox等[15]在Livingston和Edinburgh健康中心编制的，并于1987年重新修订。我国彭涛等[16]于1994年将EPDS译成中文。1998年香港中文大学的李德诚等将中文版的EPDS应用于临床，确定EPDS中文版最佳临界值为9.5，总分≥9.5为筛查阳性，此后香港版的EPDS被大陆学者广泛使用[17]。该量表共10个条目，分别为心境、乐趣、自责、焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤。每个条目依据抑郁症状严重程度分为4级，从轻到重分别赋值为0～3分，总分0～30分。该量表是目前国内外使用频率最高的产后抑郁筛查及诊断量表，研究显示我国较常使用9或10和12或13为筛查临界值[18]。目前，国内对于筛查临界值的选择争议比较大。研究显示，北京市大兴区EPDS临界值为9或10比较合适[19]，广州市城区EPDS临界值为9或 10，PPD筛查的适宜标准为:10～12分为轻度，13～15分为中度，≥16分为重度[20]。因此笔者建议，研究者在使用该量表时，根据各地区情况进行筛查临界值的选择，以期找到适宜本地区PPD筛查的临界值，为后续研究提供参考依据。

3.2 产后抑郁筛查量表（Postpartum Depression Screening Scale,PDSS） 于2000年由Beck和Gable教授[21]针对产妇这一特定人群共同编制，专用于产后抑郁的评估，因其良好的心理学特征及筛查的全面性逐渐成为研究的热点。我国李乐之等[22]于2010年对该表进行汉化，证实其具有良好的信效度。该表由睡眠、饮食失调，焦虑、不安全感，情绪不稳定，认知障碍，自我迷失，内疚、羞耻感和自残倾向7个因子组成，每个因子有5个条目，共35个条目。采用Likert 5级评分法，总分35～175分。筛查轻度产后抑郁及严重产后抑郁的临界值分别为76分和98分。国内外研究显示，PDSS筛查的灵敏度和特异度组合比EPDS的灵敏度和特异度组合要好[23-24]。

近年来，国外多采用内容较为丰富的PDSS筛查PPD，但是该量表引入我国的时间尚短，仅少数研究介绍其应用状况。笔者认为该量表的推广不仅需要更多临床样本的验证，还需要根据我国的国情、不同地区、不同文化等进一步细化研究，使得中文版PDSS及其临界值更加科学合理。

3.3 产后抑郁预测量表（The Postpartum Depression Predictors Inventory-revised，PDPI-R） 是 Beck在基于3个产后抑郁危险因素Meta分析结果的基础上，研发了产后抑郁的预测库及其应用指南[25]，后期在多项前瞻性研究中进行应用及验证并最终发展成PDPI-R[26-27]。该量表包含13个社会心理学方面的预测因子，分别是婚姻状态、社会经济状况、自尊、产前抑郁、产前焦虑、计划外/意外怀孕、抑郁史、社会支持、婚姻满意度、生活压力、照顾婴儿压力、婴儿气质、产妇忧郁。量表分为产前和产后版本。前10个危险因子属于产前版本，用于预测孕期妇女产后抑郁的风险程度，共32个条目，二分类法计分，每个条目1分，总分范围0～32分；产后版本包括13个危险因子，用于预测产后妇女产后抑郁的风险程度，共39个条目，每个条目1分，总分范围0～39分。量表得分越高，产后抑郁发生的危险性越大，Cronbach α系数为0.83。2015年，我国张柳[28]进行汉化后形成中文版产后抑郁症预测量表，Cronbach α系数为0.65和0.71，但其是否适用临床，未来需要进一步探究。

3.4 其他量表 临床上部分研究采用了抑郁的自我评估量表，其广泛用于各类人群的抑郁筛查，对产后人群针对性较差。汉密顿抑郁量表是临床中采用的产后抑郁他评工具，对评估者要求较高，不宜进行大面积筛查而导致少用。除此之外，贝克抑郁自评量表、流行病中心的抑郁自评量表、综合性医院焦虑抑郁量表等近10年在产后抑郁研究中应用也比较少，与其部分条目不适用于产后妇女及评估过程的繁琐等有关。

4 产后抑郁的影响因素

4.1 生物因素 神经递质、神经内分泌激素及遗传因素的改变是导致产后抑郁的主要生物因素。神经递质主要包括单胺类，如去甲肾上腺素，5-羟色胺、多巴胺等；神经营养因子及肽类物质，如脑源性神经营养因子、孤啡肽等。

大量研究认为，5-羟色胺和多巴胺水平的降低是产后抑郁发生重要的病理学基础。其中孤啡肽在PPD患者体内水平显著升高，并与抑郁程度呈正相关[29]。神经激素发生急剧变化是通过下丘脑-垂体-性腺轴、下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴3个神经轴系统进行反馈性调节的。这些激素主要有雌激素、孕激素、皮质类固醇激素、甲状腺素及催乳素等。大多因分泌发生变化，影响神经递质的功能等进而影响机体情绪、精神状态等。Maes等[30]研究指出，低水平的雌激素使多巴胺mRNA转运蛋白增多，进而产生抑郁情绪及行为改变。高水平及低水平的孕激素可通过改变部分神经递质进而产生抑郁情绪[31]。Thoeringer等[32]发现，抑郁的患者其皮质类固醇水平上升，异常上升的皮质醇破坏部分神经递质的产生，抑制神经活动，产生抑郁症状。甲状腺功能下降会导致神经递质受体功能下降。杨小华等[33]研究显示，T3＜140 ng/L是产后抑郁发病的高危因素。遗传物质基础发生病理性改变，如染色体数和结构异常，以及基因突变等均可致病。有学者对产后抑郁与基因学进行探究表明，单胺氧化酶基因、5-HT1A受体基因、5-HTT以及5-HTR基因、HTR2A基因与产后抑郁相关。Shareen等[34]研究证实，抑郁症人群的短5-HTT等位基因的基因启动子多态性与神经认知障碍相关。另一研究表明，DNA的HTR2A基因与产后抑郁有关[35]。可见，生物因素对产后抑郁的影响错综复杂，是否可从生物因素着手干预值得进一步研究探讨。

4.2 产科因素 产科因素中，分娩方式、不良出生结局、不良孕产史、分娩意愿等与PPD相关。在分娩方式方面，有研究表明，顺产是PPD的保护因子，剖腹产的PPD发病率是顺产的2倍[36]，且急性剖宫组的PPD水平增加。翟桂荣等[37]指出在难产、滞产或胎儿宫内窘迫等紧急情况下实施剖腹产，孕妇因缺乏心理准备引起心理失衡，易诱发抑郁症的发生。但谢日华等[38]研究显示，阴道助产在PPD产科危险因素中居首要位置，其患抑郁症的危险是剖宫产的49.77倍。其中原因是分娩过程中在无防备情况下实施手术方式结束分娩时带来的恐惧，术后伤口疼痛及并发症，特别是阴道助产带来新生儿颅内出血等并发症，加重焦虑抑郁情绪。在不良出生结局方面，谢日华等[38]指出新生儿畸形是产后抑郁第二大危险因素，其PPD发生率是非畸形组的28.39倍。另外，早产及低出生体质量儿等出生结局牵动着母亲的情绪，与产后抑郁有相关联系[39-40]。李淑玉[41]研究显示，经产妇较易因具有不良孕史、对胎儿性别的期望及担心妊娠影响夫妻关系等而增加产后抑郁的风险。侯永梅等[42]则认为部分初产妇因缺乏对母亲角色的认知，导致产后不能适应母职及克服初为人母所带来的压力，易产生自我心理障碍甚至抑郁。Saleh等[43]在探究预测产后抑郁因子发现没有计划的分娩或意外怀孕增加了产后抑郁症的发生率。

因此，提示产科工作人员应该重视孕产妇的产检过程，给予正确评估，鼓励顺产，注意特殊人群分娩中、分娩后的心理护理及加强出院后的随访工作，预防PPD发生。

4.3 心理因素 妇女的心理动力学是生育过程中最重要的因素，产妇个性特征、既往有情感障碍史、经前紧张综合征、抑郁症等精神病家族史、产前焦虑抑郁，都是产后抑郁的高危因素，其中最主要的是产妇的个性特征。产后抑郁多发生于心理不成熟、内向、神经质、情绪不稳定、固执等性格特点的人群，这类产妇不善于表达内心想法，长期处于压抑状态，在产后由于分娩的疲劳、疼痛等不良刺激下，易产生抑郁。Dudek等及Martin等研究指出，神经质是产后抑郁及产后4～8个月抑郁症状的独立危险因子，其与双相障碍是产后抑郁的重要影响因素[44-45]。许多研究指出，产前焦虑与抑郁是产后抑郁的重要危险因子，产前及妊娠期间的抑郁是产后抑郁的预测因子[46-47]。研究证实容易引起心理失衡的如产时产后的并发症、分娩过程因难产、滞产等情况，其产后抑郁也较容易发生[36-37]。李鹏等[48]指出，孕晚期对于分娩的担心与恐惧以及产后的心理不适应可通过影响睡眠情况诱发产后抑郁。

笔者建议，重视产前抑郁的评估及分娩需求的评估，为孕产妇营造一个舒适的待产环境提供参考，有利于增强分娩信心；做好防患于未然工作，孕期课程及出院教育应增加产后不良情绪的危害及应对技巧等内容，宣教对象最好是家属及孕产妇一起参与。

4.4 社会学因素 多项研究表明，年龄、文化程度、经济收入、社会支持、产后家庭关系及生活压力事件等社会因素是产后抑郁的危险因素[13，25，48-50]。 低年龄是产后抑郁的危险因素，但也有文献指出高龄人群由于各种高危因素而担心分娩等也易产生PPD[48，51]。在社会经济层面上，台湾有学者指出PPD发病率与失业率、居民消费价格指数、国内生产总值呈正相关[52]。张小松等[49]探究产后抑郁的发生、转归及影响因素发现产后家庭不和睦，特别是婆媳关系、丈夫的不关心、夫妻关系不和谐等影响着产后抑郁症。然而，夫妻关系及婆媳关系的紧张是导致社会支持匮乏的一个部分。Beck[25]研究指出，社会支持不足是产后抑郁的另一个显著性预测因子。对于家庭照顾与支持因素，我国产后有“坐月子”习俗，很好地诠释了我国产后抑郁发生率低于西方国家的原因[53]。Beck[25]研究中又提及生活事件所带来的压力，特别是发生在孕期或产后6个月内的一些重大生活事件，是产后抑郁较强的预测因子之一，抑郁发生的概率增加到6倍以上。例如，在重男轻女封建思想的家庭中生男生女的压力；缺乏对分娩过程及新角色的充分认识，过分担心分娩结局、分娩疼痛以及未来新生儿喂养问题的压力等等。可见，产后抑郁不仅是临床问题，更是严重的家庭问题、社会与经济问题。

5 展望

综上所述，在二胎背景下，高龄、妊娠合并疤痕子宫等高危人群增多[54]，将会带来又一轮的产科问题，产后抑郁必将是一个不容忽视的方面。因此，了解产后抑郁的发病情况、筛查工具及影响因素，对做好产后抑郁的早期筛查、早期预测及早期干预工作有着重要的意义。目前，我国现有PPD筛查量表均由国外引进，但存在着各地选择临界值标准不一等情况，所以，在选用量表时注意考虑文化地域差异，测定适宜临界值后再进行量表运用。通过综述，笔者推荐采用PDSS作为产后抑郁筛选工具，其筛查内容比较全面并且具有较好的灵敏度及特异度，但对其应用的研究相对较少。因此，有必要结合国内情况，对PDSS进行临界值的测定及扩大临床的应用，为PDSS在我国PPD筛查的应用中提供更加充分的理论依据。现阶段，PPD的影响因素主要通过相关性分析确定，集中在生物因素、产科因素及心理社会因素，但对各因素之间的相互作用机制鲜有报道，未来研究可以深入探讨相关因素之间的相互作用机制，为建立产后抑郁的干预方案提供具体方向与科学的理论支持。

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R473.71

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.21.023

2017-06-26

方晓敏（1993-），女，广东揭阳人，本科学历，硕士研究生在读，护士。

林 艳（1975-），女，广东潮阳人，硕士，主任护师。

[本文编辑：陈伶俐]