1例胰管结石合并2型糖尿病患者的围术期血糖管理

房 颖，张莉萍

（南京医科大学第一附属医院 普外综合病区，江苏 南京 210000）

※外科护理

1例胰管结石合并2型糖尿病患者的围术期血糖管理

房 颖，张莉萍

（南京医科大学第一附属医院 普外综合病区，江苏 南京 210000）

报告1例胰管结石合并2型糖尿病患者的围术期血糖管理。通过对术前发生低血糖的积极处理、围术期营养的评估及个性化的支持、肠内外营养期间针对性的血糖管理以及多元化健康教育，最终患者手术顺利，术后恢复良好，本例患者于术后第8天出院。

胰管结石；2型糖尿病；围术期；血糖管理

胰腺手术创伤大、术后引流管多及并发症发生率高，加之糖尿病患者术后死亡率和并发症发生率是非糖尿病患者的5倍[1]，患者术前及术中的血糖控制以保证手术的正常进行以及胰管结石术后禁食期间进行肠内外营养过程中造成血糖紊乱的血糖管理将为围术期的护理带来更多的挑战。我科于2017年2月收治1例胰管结石合并2型糖尿病患者，通过围手术期个性化、合理、有效的护理，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男，50岁。体检发现胰腺实质萎缩、胰管内多发钙化、局部胰管扩张，确诊为慢性胰腺炎、胰管结石收治入院。患者患2型糖尿病10余年，自述控制良好，素日使用优泌林70/30 16 U早餐前、14 U晚餐前皮下注射，空腹血糖控制在6.5～10.0 mmol/L，餐后血糖控制在 12.0～13.5 mmol/L，患者术前2 d凌晨零点，诉心慌、出冷汗，遂测血糖3.8 mmol/L，立即口服50%葡萄糖40 mL，15 min后复测血糖5.1 mmol/L。

1.2 围术期血糖管理问题 （1）患者术前因担心手术准备不彻底，而自行减餐造成术前低血糖事件。低血糖引起的血糖波动对于该患者术期的安全护理大大增加。（2）术后营养风险筛查评分标准（nutritional risk screening 2002，NRS2002）评估分值为 5 分，BMI 22（身高 165 cm，体质量 60 kg），存在营养不良，因此患者术后禁食期间需要肠内外营养的补充，然而患者既往2型糖尿病10年，需实施针对性个性化的营养管理方案。其次，手术、生长抑素、肠外营养均是胰腺术后血糖增高的原因[2]，患者术前的血糖波动值（当天最高值-最低值）为 10.7～13.4 mmol/L，波动幅动大。在补充营养解决营养不足时，而胰腺外科围术期加速康复外科血糖管理目标为术后4 d内血糖控制≤12 mmol/L[3]，可见常规胰腺外科血糖控制方案不适合该患者。（3）出院时面对术后康复以及糖尿病的自我管理，以及再次防治发生胰管结石的风险，需要了解的知识多并且复杂。

1.3 治疗与转归 患者于2017年2月7日全麻下行胰管切开取石+胰头部分切除+胰管空肠吻合术。术后根据每日营养方案的个性化采取相应的降糖方案，首先经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）行肠外营养，遵医嘱胰岛素50 U加入生理盐水50 mL后进行静脉输注，速度维持在 4～8 mL/h，血糖波动在 10.9～17.7 mmol/L。第1天禁食进行全肠外营养，内分泌科会诊后予持续皮下胰岛素输注降糖，血糖波动在9.6～15.1 mmol/L。术后第2天口服康全力500 mL（早150 mL、中200 mL、晚 150 mL），并辅以肠外营养，内分泌科会诊后予持续皮下胰岛素输注降糖，血糖可波动在8.3～14.7 mmol/L。术后第4天，营养科会诊制定1 800 kcal糖尿病半流质饮食，内分泌科会诊停用胰岛素泵改优泌林70/3014 U早餐前、12 U晚餐前皮下注射，餐后2 h血糖波动在6.7～11.9 mmol/L。术后第8天拆线，患者步行出院。

2 护理

2.1 术前低血糖护理 对糖尿病患者以减少并发症、避免低血糖为中心的血糖管理策略日益受到重视[4]。本例患者术前2 d凌晨，自诉心慌、出冷汗，护士赶到后立即进行血糖监测，测得血糖3.8 mmol/L，此时已发生低血糖，立即给予患者50%葡萄糖溶液40 mL口服。15 min后复测血糖5.1 mmol/L。询问患者晚餐进食情况，发现患者因认为自己即将手术，晚餐量自行减半，但未告知医护人员，而胰岛素量并未调整，因此导致了低血糖的发生。为预防低血糖的再次发生，及时对该患者进行了低血糖可能会产生出冷汗、心慌、手抖等表现、需要进行补充糖分及测血糖紧急处理方法的教育，并在患者床边备好低血糖应急包（包内备好高糖溶液2支），指导其应用并同时呼叫医务人员。

2.2 术中低血糖预警交接 为防止术中再次发生低血糖，对该患者首次实施了手术交接过程中的血糖无缝隙低血糖预警交接并在手术交接单做好记录。相关指南推荐[5]，术中每1～2 h监测1次血糖。该患者术日晨、手术开始时血糖均为7.5 mmol/L，术中进行1次血糖监测为7.0 mmol/L，术后回室血糖为10.4 mmol/L。此项措施保证了患者血糖在手术开始前、手术中及手术返回病房后，无低血糖再次发生。通过护理该患者，提示今后对于围术期血糖控制不佳的患者，可以从入院起就进行实时动态血糖监测，以保障异常血糖值的及时发现。

2.3 术后护理

2.3.1 术后饮食方案的个体化 手术是一种应激源，指南[6]中指出在应激与代谢稳定状态下，每千克体质量每天所需30 kcal的热量供给。结合该患者的实际体质量60 kg，为该患者计算出每日需要1 800 kcal热量。由于术后处于过渡饮食阶段，单一的肠外或肠内营养已不能满足患者的能量摄入，因此制定患者个体化的肠内外联合营养，是提高患者机体能量储备的最好方式。参照快速康复管理目标[7]，与管床医生及营养科共同制定术后第1天仅为少量饮水，每天3次，每次饮4～10矿泉水瓶盖的水等，术后第2天流质饮食（康全力375 kcal）+肠外营养1 540 kcal，术后第3天半流质（康全力750 kcal)+肠外营养1 090 kcal，术后第4天固体食物（1 800 kcal糖尿病餐），同时为保证该患者肠外营养的顺利进行，术后即置入经外周静脉置入中心静脉导管以确保肠外营养液输注安全。血清白蛋白是反映机体营养状态的指标之一，其浓度的降低是营养不良最明显的生化指征。该患者的血清白蛋白由术后1 d白蛋白34.9 g/L，根据营养风险筛查评分标准，该患者评分为5分，是有营养不良的风险。但经肠内外联合个体化营养方案实施后，术后4 d白蛋白43.8 g/L，且在联合营养期间，该患者无任何不适主诉。

2.3.2 多学科协作控制肠内外营养期间应激性高血糖 影响患者应激性高血糖的因素有很多，如手术创伤、高龄、肠内肠外营养等。而对于本例患者，主要影响因素有10年的糖尿病病史控制不佳、胰腺手术应激、术后禁食期间采取的个性化循序渐进的营养方案都是造成其术后应激性高血糖的重要因素。查阅肠内、外营养相关指南[8]，考虑该患者术后肠内、外营养的特殊性，做好胰岛素用量的调整及肠内营养液的配比，是该患者术后护理中的难点。虽然目前医院血糖监测和营养摄入由医生负责开立医嘱，本病例借鉴徐晶晶等[9]设计的床边记录单，制定符合肠内外营养期间带泵患者的床边记录单，提醒并表明所有信息让多学科团队成员对患者胰岛素治疗一目了然；抓住该患者治疗的最佳时间窗，护士可发挥核查的作用，及时与医生沟通，建议监测频率，实时调控胰岛素的用量。该记录单以时间为纵轴，定时记录该时间内的能量摄入来源、摄入速度、6段血糖值、定时的胰岛素的用量，肠内、外营养期间因大量葡糖糖的输入，输液4 h后监测血糖以预防应激性高血糖；在接近输液完毕的4 h，为防止反跳性低血糖，故将术后常规5段血糖监测时间7:00、11:00、15:00、19:00、22:00改为空腹、肠外营养前、肠外营养输注后4 h、肠外营养输注后8 h、肠外营养输注结束、凌晨3：00共6点监测。同时使用输液泵控制肠外营养的输液速度调节血糖。详细的记录既保证了营养科医生多营养来源可以更客观地去评价，而内分泌科医生也可随时根据记录的血糖情况进行细致的调节。患者术后第2天起，血糖最高值均＜15 mmol/L，而且血糖波动值（当天最高值减去最低值）从术前的最高时13.4 mmol/L降至5.0～7.1 mmol/L。护士在该例患者肠内外营养控制应激性高血糖的多学科协作中，起到了监控患者血糖波动、协调内分泌科医生等作用，充分体现了护理在多学科团队合作中的重要地位。

2.4 出院宣教 传统围术期健康教育以说教为主，缺乏直观可视的信息，存在随意性大、难把握重点的缺点。而有效的术前宣教能使患者主动配合手术，提升患者对手术的信心，减轻心理压力[10]。本例患者对低血糖的处理及预防知识、胰腺术后加速康复管理目标的总体方案、术前纸质版的术前宣教单的学习不到位。分析原因为学习文件共17页纸，枯燥、复杂；患者表现比较厌倦。其次，患者的疾病知识宣教没有抓住患者感兴趣术后饮食这个重点，没有清晰的思路；最后，这样的文档资料宣教，患者对知识的掌握不足。患者的主动参与，也能让其术后更好地配合康复及治疗。因此，需要新型的有特色、有针对性的学习方法，提高患者的学习兴趣。查阅国内外研究，思维导图可提高患者的健康教育，包括入院指导及住院期间、预防并发症、出院指导中也取得很好的效果[11]。有研究表明[12]，护患沟通的效果取决于患者的理解记忆能力和护士的表达能力，有效的沟通有助于提高患者康复的依从性，增加患者的满意度，对提高护理质量有促进作用。针对该患者，设计个性化的宣教方式（将胰管结石疾病知识、胰腺加速康复管理目标、低血糖相关知识绘制成3张思维导图）。用X-mind绘图软件绘制，并打印在A4纸上塑封，将思维导图层次分明地对患者进行解释和教授知识，个体化的思维导图因为页面的多彩化将主题关键词、颜色、图标建立记忆链。通过可视化的结构图吸引患者的兴趣，宣教后患者可用导图对知识进行复述。这样的教育对此例不愿意多看文档的患者来说更加有兴趣，有效提高了依从性和有效性，同时也提高了治疗效果和患者满意度。

[1]高 晶,娄锡恩,张丽萍,等.胰岛素泵和多次胰岛素皮下注射在2型糖尿病患者择期手术围手术期临床应用的比较[J].中国糖尿病杂志,2013,21(9):807-810.DOI:10.3969/j.issn.1006-6187.2013.09.012.

[2]徐雪蕾,王 杨,刘玮楠.胰腺肿瘤患者术后早期血糖增高的原因分析及护理[J].护士进修杂志,2016,31(4):334-335.DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2016.04.017.

[3]Lassen K,Coolsen M M E,Slim K,et al.Guidelines for Perioperative Care for Pancreaticoduodenectomy:Enhanced Recovery After Surgery(ERAS?)Society recommendations[J].Clinical Nutrition,2012,31(6):817-830.DOI:10.1016/j.clnu.2012.08.011.

[4]黄洁微,郑妙娜,陈庆玲,等.1例反复发生低血糖2型糖尿病患者的健康管理[J].护理学报,2016,23(21):46-47.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.046.

[5]吴 远,田浩明.中国成人住院患者围手术期的血糖管理[J].中华内科杂志,2017,56(3):213-215.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2017.03.014.

[6]Mcclave S A,Taylor B E,Martindale R G,et al.Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient:Society of Critical Care Medicine(SCCM)and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2016,40(2):159-211.DOI:10.1177/0148607115621863.

[7]方小萍,杨春静,刘秋菊,等.目标管理在胰腺肿瘤患者围手术期快速康复的实践[J].护理学杂志,2016,31(16):30-32.

[8]中华医学会肠外肠内营养学分会.成人围手术期营养支持指南[J].中华外科杂志,2016,54(9):641-657.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.09.001.

[9]徐晶晶,谢晓峰,黄晓萍,等.非内分泌科胰岛素泵治疗患者的多学科协作优化管理[J].护理学杂志,2015,31(13):22-25.DOI:10.3870/hlxzz.2015.13.022.

[10]张云芳,钮敏红,龚喜雪.“三维”访视模式在术前患者中应用的效果评价[J].护理学报,2011,18(13):40-42.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2011.13.014.

[11]岳月娟.思维导图在国内健康教育中的应用现状与展望[J].护理研究,2016,30(12A):4225-4227.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.34.001.

[12]罗爱萍,林雪虹,刘莉萍,等.思维导图在乳腺癌术后病人患肢功能锻炼中的应用[J].护理研究,2016,30(6C):2206-2208.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.18.010.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.23.064

2017-08-18

房 颖（1984-），女，江苏宿迁人，本科学历，主管护师。

张莉萍（1982-），女，江苏南京人，本科学历，主管护师。

江 霞]