微创钢板接骨术与肱骨头置换治疗老年Neer四部分骨折的疗效对比

陈焱 郭景芳 秦春耀 陈国辉 赵启军

微创钢板接骨术与肱骨头置换治疗老年Neer四部分骨折的疗效对比

陈焱 郭景芳 秦春耀 陈国辉 赵启军

目的 对比研究微创钢板接骨术与人工肱骨头置换治疗老年

微创钢板接骨术；股骨头置换术；Neer四部分骨折

肱骨近段骨折因是否合并移位和骨折程度不同，分型、手术方式和预后不同。1970年Neer提出全新肱骨近端骨折分类方法，该分型依据包含了骨折解剖部位、骨折移位程度和不同组合等多种因素[1]。近年来，随着锁定钢板在骨质疏松性肱骨近段骨折中的广泛应用，微创钢板接骨治疗有助于稳定螺钉和接骨板，更适用于老年性骨质疏松骨折，该方法有效避免了传统切开复位固定术造成的手术区暴露过大、骨折端血供系统损伤，减少骨折延迟愈合和骨不连等并发症发生[2]。回顾性分析2012年2月- 2014年2月就诊于我院的老年Neer四部分骨折患者94例，根据手术方式不同，分析微创骨板接骨术与人工肱骨头置换术的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年2月- 2014年2月就诊于我院的老年Neer四部分骨折患者94例，其中微创骨板接骨术53例（微创组），人工肱骨头置换术41例（置换组）。

纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）所有患者均有明确外伤史；（3）临床表现包括肩关节肿胀、疼痛，关节活动受限，肩关节畸形伴压痛，骨折端伴骨擦音和异常活动；（4）经肩关节X线确诊。排除标准：（1）开放性肱骨骨折，病理性骨折，合并神经及血管损伤；（2）合并肱骨近端严重粉碎性骨折；（3）合并意识障碍、脑梗塞、肿瘤及其他内科病症；（4）既往合并肩关节损伤[3]。

微创组（n=53）：男性19例，女性34例，年龄61～82岁，平均年龄（70.5±3.5）岁，致伤原因：跌落伤28例，车祸伤25例；置换组（n=41）：男性16例，女性25例，年龄64～79岁，平均年龄（74.2±2.9）岁，致伤原因：跌落伤19例，车祸伤22例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 所有患者入院后完善相关检查，明确基础疾病并积极治疗，行肩胛骨平面的肩关节前后位、肩胛骨侧位（肩胛Y位）和患者仰卧位的腋窝侧位X线及CT三维重建。术前预防性应用抗生素。

1.2.2 微创骨板接骨术（微创组） 采高位臂丛或全身麻醉，取“沙滩椅”卧位，患肩垫高。纵向钝性分离开三角肌达肩袖、骨折部，不超过肩峰下方5 cm，减少估摸剥离和腋神经损伤。C型臂X线及辅助下通过牵引及攝拨推压以达到初步复位，确定复位满意后骨折块予克氏针临时固定。选择合适长度的PHILOS（山东威高公司），经三角肌深层紧贴骨膜置入。通过C型臂X线再次确认骨折复位及钢板置入位置良好后逐步锁钉。术中被动活动肩关节，各方向活动均无受限。逐层关闭伤口，并留置引流管一根。无菌辅料包扎。

表1 两组手术方式的手术情况比较

表1 两组手术方式的手术情况比较

项目 手术时间（min） 术中出血量（min） 一次性手术费用（元）微创组（n=53）置换组（n=41）tP 51．4±5．5 63．2±4．8 9．613＜0．05 300．5±11．5 425．5±12．5 11．313＜0．05 39 890．5±3 600 38 280．4±3 900 3．124＞0．05

表2 术后两组疗效评价［n（%）］

1.2.3 人工肱骨头置换术 患者行全麻后取仰卧位，患侧肩部垫高，取肩关节前内侧入路，从三角肌与胸大肌间沟进入，将緣肽牵向内侧，显露肩袖与骨折部。测量肽骨头直径，确定人工肽骨头假体大小，安装合适假体，并用骨水泥固定。用不可吸收缝线缝合大、小结节假体翼，再在肱骨近端外侧皮质打孔重叠缝合。重建肩袖止点后，检查肩关节无张力情况下的活动度。

1.3 观察指标及疗效评价

比较患者术中手术时间（min）、术中出血量（ml）、一次性住院费用（元）。术后随访24个月，采用Neer评分评价术后功能（百分制），其中20分疼痛项目，30分功能项目，25分活动度项目，10分解剖位置项目，15分并发症项目。总分疗效评价，优：总分在90～100分，良：总分在80～89分，中：总分在70～79分，差：总分在＜70分。以优良总占比计算总有效率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术方式的手术情况比较

微创组手术时间、术中出血量低于置换组，两组数据对比，差异具有统计学意义（t=9.613，P＜0.05；t=11.313，P＜0.05）。但微创组一次性手术费用与置换组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

2.2 术后两组疗效评价

微创组术后Neer评分25例优、23例良，置换组术后Neer评分20例优、14例良，微创组治疗总有效率90.6%（48/53）高于置换组82.9%（34/41），两组数据对比，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

肱骨近端骨折约占老年性全身骨折总发生率的30%，其中骨质疏松和摔跤是导致老年性肱骨近端骨折的独立危险因素，且骨折发生率与年龄增长呈正相关[4]。随着我国人口老龄化的发展，老年性肱骨近端骨折多为粉碎性伴严重移位，Neer四部分骨折很少获得满意的手术效果[5]。从解剖学角度分析，肱骨近端骨折合并肩关节损伤，其手术方式和疗效直接影响术后肩关节生理功能的恢复，因此，肱骨近端骨折的手术满意效果力争肩关节恢复无痛，且接近正常活动度[6]。

肱骨头血供破坏程度和神经损伤直接影响术后肩关节功能和结局。微创钢板接骨术极大保护了腋神经和三角肌，减少术中分离伤和术后康复锻炼引起三角肌牵拉导致的腋神经损害[5]。微创组术中操作中，术者将PHILOS钢板沿肱二头肌长头腱的后缘附近插入，行至三角肌止点的前端，可避免损伤肱二头肌腱后方的旋肱前动脉外侧升支，同时在肩关节前外侧切口，自肩峰向下纵行切开三角肌，可避开腋神经。但与人工肱骨头置换术比较，微创组手术时间（51.4±5.5）min、术中出血量（300.5± 11.5）ml，而置换组手术时间（63.2±4.8）min、术中出血量（425.5±12.5）ml，差异具有统计学意义（P＜0.05），而微创组一次性手术费用（39 890.5±3 600）元与置换组一次性手术费用（38 280.4±3 900）元相比，组间对比，差异无统计学意义（P＞0.05），可见微创组显著降低手术风险，不增加患者经济负担[7-8]。

综上所述，从患者术中出血量和手术时间相比，微创钢板接骨术因手术切口较小对患者手术创伤小，显著降低患者术中风险。从住院费用来看，微创钢板接骨术与人工肱骨头置换术相比，手术费用无显著增加，并不增加患者的治疗经济负担。术后随访发现，微创组患者早期康复锻炼时间较早，术后肩关节功能恢复较好，术后Neer评分显著优于置换组，以上均充分体现了微创钢板接骨术的治疗优势和疗效。

[1] 吴广森，赵东升，黄爱文，等． 一期人工肱骨头置换治疗高龄肱骨近端粉碎性骨折[J]．中国骨与关节杂志，2015，4（2）：101-105．

[2] 张玉兴，房晓彬，王亚平，等． 骨质疏松性复杂肱骨近端骨折人工肱骨头置换与内固定的疗效观察[J]． 重庆医学，2015，44（2）：253-255．

[3] 吕玉明，李长树，曾勉东，等． 锁定钢板与人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折临床疗效比较[J]． 中国矫形外科杂志，2013，21（10）：963-968．

[4] 吕波，王跃，陈安刚，等． 人工肱骨头置换治疗肱骨近端四部分骨折[J]． 临床骨科杂志，2014，17（4）：405-408．

[5] 赵训明，廖全明，王克军，等． 人工肱骨头置换与肱骨近端锁定钢板治疗老年复杂肱骨近端骨折的近期临床疗效分析[J]． 生物骨科材料与临床研究，2015，12（5）：20-23．

[6] 孙辽军，黄高，郭晓山，等． 微创钢板接骨术与肱骨头置换治疗老年Neer四部分骨折[J]．中华创伤杂志，2012，28（5）：412-417．

[7] 罗小中，李康华，邱志龙，等． 经皮微创钢板接骨技术加植骨治疗老年肱骨近端Neer三、四部分骨折[J]． 创伤外科杂志，2013，15（6）：504-506．

[8] 王皓，何勇． 微创钢板接骨术与肱骨头置换治疗老年Neer四部分骨折的疗效对比[J]．中国老年学杂志，2013，33（19）：4897-4898．

Clinical Effect of MIPO and Femoral Head Replacement in Elderly Patients With Neer 4-part Fracture

CHEN YAN GUO Jingfang QIN Chunyao CHEN Guohui ZHAO Qijun Orthopaedics Department, The Third Affliated Hospital of Baotou Medical College(The Inner Mongolia North Heavy Industries Group Co., Ltd Hospital), Baotou Inner Mongolia 014030, China

Objective To compare the long-term effect and clinical safety of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) and femoral head replacement in elderly patients with Neer 4-part fracture. Methods 94 cases of patients with Neer 4-part fracture treated from February 2012 to February 2014 in our hospital were reviewed. The subjects were divided into MIPO group (53 cases) and replacement group (41 cases). The MIPO group adopted the minimally invasive plate osteosynthesis; the replacement group adopted the femoral head replacement. The clinical data, operation time, bleeding volume, overall hospitalization cost and clinical effect for two groups was compared. Results The operation time and bleeding volume for MIPO group were different from the replacement group (t=9.613, P ＜ 0.05; t=11.313, P ＜ 0.05); the overall hospitalization cost for MIPO group and replacement group was different (t=3.124, P > 0.05). According to Neer evaluation scores, the MIPO group had 25 excellent cases and 23 good cases; the replacement group had 20 excellent cases and 14 good cases; the total effective rate for MIPO group 90.6% (48/53) was higher than that of replacement group 82.9% (34/41), the difference was statistically signifcant (χ2=13.642, P ＜ 0.05). Conclusion For elderly patients with Neer 4-part fracture, MIPO is featured as fewer complications and higher Neer points. Meanwhile, the operation risk and cost is not increased. The femoral head replacement is suitable for patients with complex and comminuted proximal humeral fracture.

MIPO; femoral head replacement; Neer 4-part fracture

R687．3

A

1674-9316（2017）02-0063-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．02．040

包头医学院第三附属医院（内蒙古北方重工业集团有限 公司医院）骨科，内蒙古 包头 014030

郭景芳，E-mail：catoilchen@163．com

Neer四部分骨折的远期疗效和安全性。方法 回顾性分析2012年2月- 2014年2月就诊于我院骨科诊断符合老年Neer四部分骨折患者94例，其中微创骨板接骨术53例（微创组），人工肱骨头置换术41例（置换组），对比两组患者一般临床资料及手术时间、术中出血量、一次性住院费用及疗效。结果 微创组手术时间、术中出血量，与置换组比较，差异具有统计学意义（t=9．613，P＜0．05；t=11．313，P＜0．05）；而微创组一次性手术费用与置换组相比，差异无统计学意义（t=3．124，P＞0．05）。微创组术后Neer评分25例优、23例良，置换组术后Neer评分20例优、14例良，微创组治疗总有效率90．6%（48/53）高于置换组82．9%（34/41），上述结果，两组对比，差异具有统计学意义（χ2=13．642，P＜0．05）。结论 微创钢板接骨术术后并发症少，术后Neer可获得满意评分，且不增加手术风险及费用，适用于老年Neer四部分骨折，而肱骨头置换术则更宜治疗复杂性和粉碎性肱骨近端骨折。