PBL—CBS双轨式教学模式在胃肠肿瘤外科临床实习教学中的实践与探索

蔡昕怡+李云峰+杨之斌+张丽娟+董建华+沈焘

摘要：目的 探讨PBL-CBS双轨式教学模式在临床胃肠肿瘤外科教学实践中的应用效果。方法 将2012年8月～2014年8月到我院胃肠肿瘤外科实习的60例本科学生随机分为LBL教学组和PBL-CBS双轨式教学组。所有学生教学结束后进行问卷调查和出科考核。结果 出科考核结果显示：PBL-CBS双轨式教学组的平均成绩高于LBL教学组（P<0.05）。问卷调查结果显示：80%以上的学生认为：PBL-CBS双轨式教学模式能加深临床教学印象，活跃教学气氛，激发探索问题的兴趣，有助于建立良好的医学思维方式。结论 PBL-CBS双轨式教学模式对提高胃肠肿瘤外科教学质量和学生综合素质具有积极意义。

关键词：胃肠肿瘤外科；PBL教学法；CBS教学法；临床教学

临床实习是将医学理论应用于临床实践的第一步，是医学教育的重要组成部分，亦是医学生接触临床工作的起点。在这个重要阶段，如何培养医学生的实际工作能力和进行角色转变，使学生将医学基础理论良好地应用于临床实践，是我们每一位带教老师所面临的重要问题。长期以来，在我国传统教育教学中，学生习惯了被动的教学模式，过分依赖老师，影响了学生独立思考问题的能力。以授课为基础的教学法（lecture based learning，LBL）仍然是大部分院校临床教学的主要手段，这种教学模式限制了学生的自主思维和主观能动性，使学生不能有效合理利用所学知识联系临床实际为患者服务。近年来，随着对医学教育的改革与探索，基于案例学习的CBS（Case Based Study）教学模式被广泛应用于医学教育中，学生通过对所提供的案例进行自主分析与讨论，结合教师的讲解，在一个模拟的医疗环境中掌握知识，充分培养学生的自主分析及决策能力，使学生的自主学习能力有一定程度的提高。但是，CBS教学所提供的模拟医疗环境单一、和谐，与现实医学工作环境的复杂、多变不相符合，致使培养出的学生在个体化治疗的临床工作中效率低，实践操作能力薄弱，创新能力不足。以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）模式采用以学生为中心的新型教学模式代替以教师为中心的传统授课模式，重点强调基础理论知识结合临床实际，促进学生在解决问题的学习过程中临床医生所必需的能力，如终身学习能力、沟通交流能力以及团队合作能力等，是一种较为彻底的自主学习法。国内多所医学院校在尝试PBL教学中获得了良好的教学效果[1]。目前，在神经外科、眼科、消化内科等实习教学中已经证实，将CBS和PBL教学方法引入临床带教中，改变了传统注入式教学方式，促使学生成为教学主体，不断培养学生在临床实际工作中分析问题、解决问题的能力，可以充分发挥学生的创造力和想象力，达到预期的临床实习带教目的。在此，我们尝试通过采用PBL与CBS相结合的双轨式教学模式对在我院胃肠肿瘤外科临床实习的医学生进行教学，以期探索出一种能促进胃肠肿瘤外科实习教学水平的新的教学模式。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2012年8月～2014年8月到我院胃肠肿瘤外科实习的本科五年制学生60例作为研究对象，随机分为2组：LBL教学组30例，采用LBL教学模式进行教学，以教师为中心，教师授课、学生听讲的教学方式；PBL-CBS双轨式教学组30例，分成5个小组，每组6例，由专人按照预先设计的方式采用PBL-CBS双轨式教学模式进行教学。

1.2研究方法 实验组采用PBL-CBS双轨式教学模式进行教学。具体步骤如下：①教学组以现行肿学教学大纲为基础，带教老师详细讲解胃肠肿瘤外科相关的理论知识，结合病房典型病例提出问题，让学生参与患者诊治过程，鼓励学生检索学习文献资料解决所提出的问题。②根据提出的问题分析病例，组织学生集中讨论，鼓励学生发表自己不同观点，针对有争议的观点，再次鼓励学生查阅相关文献。③再次集中讨论，最后由带教老师总结、点评，强调关键知识点，提出进一步学习要求，指导学生进行临床实践。

对照组采用LBL教学模式进行教学。具体教学内容同实验组，以传统的教师授课、学生听讲的面对面讲授方式进行教学。

教学结束后对两组学生从病例分析、理论知识、外科基本操作技能等三个方面进行考核，以百分制计，分为3部分：①病例分析：占总成绩的30%；②理论知识：占总成绩的40%；③外科基本操作技能：占总成绩的30%。另外出科考核后向学生发放调查问卷表进行调查。

1.3统计方法 研究数据应用SPSS15.0软件进行统计分析，学生病例分析、基础理论知识和外科基本操作技能测试成绩采用（x±s）表示，组间比较采用t检验；学生对教学满意度调查采用？字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

PBL-CBS组学生病例分析能力与基础理论知识测试成绩明显高于LBL组（P<0.05）。PBL-CBS和LBL两组学生在外科基本操作技能方面比较，无显著性差异（P>0.05）。

PBL-CBS组教学模式下学生满意度达93.33%， LBL组教学模式下学生满意度仅为76.67%。与PBL-CBS组比较，有显著性差异（P<0.05）。

问卷调查显示：80%以上的学生认为，PBL-CBS双轨式教学模式能提高胃肠腫瘤外科的临床教学质量，更好的培养学生良好的医学思维方式，提高检索查阅资料能力、发现及解决问题能力，加深学生对理论知识的理解，激发学习兴趣，拓宽学生思路，继而提高学生的临床思维能力、自学能力和沟通表达能力，同时亦培养了学生们的团队精神，该教学法值得推广。

3讨论

胃肠肿瘤外科作为肿瘤外科的一门分支，专业性强，涉及面广，实践性强，急危重症患者多，常用的诊疗操作技术丰富、临床教学内容多。胃肠肿瘤外科所面临的是一群特殊的病患，这就决定了进入临床实习的每一位实习生不仅要具备扎实的理论基础，还要掌握严格的术前准备、精确的手术操作、完善的术后处理，以期为其他专科技术的学习打下基础。用严谨、科学的态度去对待所学的专业知识和病患，是每一位肿瘤医学生的义务。为此，我们只有应用更具实用性、系统性的教学方法才能完成教学任务。

PBL（problem-based learning，PBL）教学法由McMaster大学首创，强调以学生为教学活动的主体，以教师为主导，以问题为中心，具有开放式、探索式等特点，在培养学生独立解决实际问题的能力和开发创造性思维等方面具有显著优势[2-4]。国外研究表明[3]：PBL教學法在临床教学中优于传统的讲授教学法，有助于克服传统医学教育分割基础知识与临床技能的弊端[5]。与传统教学方法相比，PBL教学法在拓宽教师和学生知识面，培养学生自主学习能力及互助、合作的团队精神等方面都有独到之处，特别适合临床教学[6-7]。PBL要求学生在课外搜集相关资料，其传授的知识量明显少于传统教学法，对临床技能和临床思维的训练、针对复杂的具体病例横向思维的培养不足。CBS（Case Based Study）教学法是在一个可控制的环境中对现实医疗环境的部分模拟。强调以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导的小组讨论式教学。在CBS教学法提供的模拟环境中，学生通过模拟医生的身份直接面对患者，充分运用所掌握的知识，自主地分析问题或决策[8-9]。CBS仍然强调以学生为主体进行启发式教学，具有纵向挖掘知识、学生耗时较少、节奏易于掌控等特点。然而，CBS教学缺乏传统教学的系统性，在不具备一定专业基础知识的前提下，学生的自主学习能力受到限制，从而影响教学效果。PBL和CBS教学具有极强的互补性，CBS教学的每一个案例都包含着若干个疑难问题，而问题则是PBL的核心。将PBL与CBS两种教学模式相结合不失为一种可探索的教学手段。PBL-CBS双轨式教学模式可以利用PBL教学帮助学生获得新的知识，培养学生解决新问题的能力，同时，通过CBS教学给学生真实的病例，可以提高学生的积极性，培养学生的自学能力和临床思维能力。

PBL-CBS双轨式教学模式改变了过去简单的以教师一课堂一教材为中心的教学模式，将理论知识与临床实践相结合，提高学生主动学习的积极性，培养学生自我发现和解决问题的能力，提高了学习效率。而在实施PBL-CBS双轨教学模式时，教师要引导学生根据临床问题中的可能病因、症状、体征、实验室检验和辅助检查结果进行资料查找，并在讨论中充分运用横向思维的能力，将这些信息与各种可能性联系起来，有助于提高学生诊断和鉴别诊断的能力，培养学生综合运用所学知识解决临床问题的能力[10-11]。在此，我们尝试将CBS教学法和PBL教学法有效的结合起来，并将这种，PBL-CBS双轨式教学模式应用到胃肠肿瘤外科临床教学中去。

本研究选择到我院胃肠肿瘤外科实习的本科学生60例作为研究对象，随机分为2组：对照组30例，采用LBL教学法；实验组30例，采用PBL-CBS双轨式教学模式进行教学。比较运用PBL-CBS双轨式教学模式与运用LBL教学法对胃肠肿瘤外科实习生病历分析能力、理论知识和外科基本操作技能的提高以及对胃肠肿瘤外科实习生学习积极性、主动性和临床思维等能力的提高有无区别。其目的是希望通过将PBL与CBS相结合的教学方法，针对胃肠肿瘤外科的内容对学生进行了详细讲解。以一种新的教学模式为学生搭建了-个自主分析、解决问题的学习平台。同时，结合带教老师的讲授，使每位学生在较短的时间里对胃肠道肿瘤的病因、病理生理、检查方式、诊断、鉴别诊断、外科治疗重点以及最新研究动向有了较为系统的认识。结合临床的实际问题，每位学生通过主动探索，极大地增强了学习的积极性与主动性[12]。研究结果显示，PBL与CBS相结合的教学模式在增强学生对理论知识的理解、提高临床思维能力方面明显优于LBL教学组（P<0.05）。PBL-CBS组学生病例分析能力与基础理论知识测试成绩明显高于LBL组（P<0.05）。这与庞在林等[13]在普外科实习教学中的研究结论一致。PBL-CBS和LBL两组学生在外科基本操作技能方面比较，无显著性差异（P>0.05）。分析原因可能是因为学生在胃肠外科实习时间短，在外科基本操作技能方面的积极性高，自主学习的主动性强，且研究样本量小，因此导致对比结果无显著性差异。通过课后对学生进行教学效果满意度调查显示，PBL-CBS组教学模式下学生满意度明显高于LBL组教学组 （P<0.05）。我们的研究结果认为：PBL与CBS相结合的双轨教学模式为学生创造了充分发挥个人学习自主性的空间，对各种问题可以不受拘束地进行各种角度的探讨形成多角度、多侧面解决问题的思维方式，培养学生思维的独立性、灵活性和创造性。PBL-CBS双轨式教学模式能提高胃肠肿瘤外科的临床教学质量，更好的培养学生的临床思维能力，拓宽学生思路，增加理论讲解的真实感，同时亦可锻炼学生的表达能力和分析、解决问题的能力，深受学生们的欢迎。

PBL、CBS教学法作为两种新的教学方式引入我国，通过部分医学院校的逐步实施.与传统LBL教学相比较，显示出了无可比拟的优点[14]，但在实施过程中亦存在诸多问题：在我国多层次医学教育的基本国情之下，其学习背景及习惯与外国存在很大差异[15]。学生的自主探索、学习能力普遍偏低，主动参与意识较弱；教学改变了传统讲授程序，学生对理论知识掌握不易保证[16]。在临床教学实践中我们发现，PBL-CBS双轨式教学模式对教师和学生都提出了较高的要求。首先，PBL-CBS双轨式教学模式的应用需要学生积极的配合，从准备资料开始就需要开始查阅大量的相关文献，此后更需要与同学积极的展开讨论与交流，并通过合作找出最佳答案。因此，与传统的教学模式相比，同学们在课前准备中就需要付出更多的时间和精力。其次，对所学知识的讨论需要在指导教师有意识的的引导下展开，指导教师必须对PBL和CBS两种模式都掌握，并且能够灵活地联合应用。对于PBL和CBS教学环节中的问题和病例准备要充分。教师提出的问题既要从实际临床出发，又要符合临床的诊断思路，既有纵向引导，又有横向联系，充分熟悉讨论的病例，从中找出重点和难点，并在讨论中适时的进行引导，协助学生发现问题，解决问题，这是教学模式成功与否的关键。为此，指导教师必须在授课前和讨论前做好充分的准备，对所讲授的知识能够充分把握，同时还要求授课教师要具备良好的沟通技巧。最后，当前对学生的评价仍是传统的考试机制，这跟不上新的教学模式，如何改进和采用新的学生评价机制也是我们面临的难点。

综上所述，PBL-CBS双轨式教学模式能够有效的培养学生的临床思维能力、综合分析能力，促使其更好的掌握相关知识，提高学生的团队协作能力，是一种值得推广的教学模式。然而，这种教学模式还存在有很多需要进一步改进和完善的地方，这就需要我们在以后的教学过程中不断的摸索前进。

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编辑/申磊