改良尿激酶静脉溶栓方案治疗急性脑梗死的疗效观察

缑元冲 牛晓波 段贺春 张晓阳 李晓楠

河南安阳市灯塔医院神经内科 安阳 455000

改良尿激酶静脉溶栓方案治疗急性脑梗死的疗效观察

缑元冲 牛晓波 段贺春 张晓阳 李晓楠

河南安阳市灯塔医院神经内科 安阳 455000

目的 探讨改良尿激酶静脉溶栓方案治疗急性脑梗死的临床疗效。方法 90例急性脑梗死患者分为改良组(30例)和对照组(60例)，改良组采用尿激酶50万U 15 min内静滴完，继以尿激酶50万U 45 min内静滴完；对照组采用尿激酶100万U 30 min内静滴完。在溶栓前、溶栓后1 h、24 h、14 d进行美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分，观察14 d 时改良的Rankin残障(mRS)评分及再闭塞的发生率。结果 溶栓后1 h 2组NIHSS分数均迅速降低，差异无统计学意义(P>0.05)，改良组14 d NIHSS评分为3.9±2.4，对照组5.1±3.3；14 d时mRS≤2者，改良组20例(67%)，对照组28例(47%)；再闭塞发生率，改良组2例(7%)，对照组13例(22%)；2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 改良尿激酶溶栓方案治疗急性脑梗死临床效果确切，早期再闭塞发生率显著减少。

脑梗死；改良；尿激酶；静脉溶栓治疗；再闭塞

急性脑梗死是临床常见病和多发病，具有高致残率和高病死率，而溶栓治疗是目前一种有效的治疗方法。尿激酶是我国基层医疗机构常用的溶栓药物，但溶栓再通后再闭塞是影响脑卒中预后重要因素。我们通过改良溶栓治疗方法，大大减少了脑卒中溶栓再通后血管再闭塞发生率，取得较好临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012-01—2015-06在我院住院治疗的90例急性脑梗死患者为研究对象，将其分为2组。改良组30例，男18例，女12例，年龄50～75岁，平均65.56岁。对照组60例，男37例，女23例，年龄48～78岁，平均66.18岁。2组年龄、性别等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 溶栓适应证及禁忌征

1.2.1 适应证：①年龄18～80岁；②发病6 h内；③脑功能损害的体征持续>1 h；④头颅CT检查排除脑出血；⑤NIHSS评分≥4分；⑥患者或其家属对静脉溶栓的风险和收益知情并签署告知书。

1.2.2 禁忌证：①发病超过6 h或发病时间不能确定；②伴明确癫痫发作；③最近3个月内有颅内出血、头外伤或卒中史；最近21 d有消化道、泌尿系等内脏器官活动性出血；14 d内进行过大的外科手术；④有明显出血倾向：血小板计数<100×109/L，近期服用抗凝药物且INR>1.5；⑤血压>180/100 mmHg；⑥血糖<2.7 mmol/L；⑦严重的心、肝、肾及其他器官严重功能不全；⑧其他不适合静脉溶栓的情况。

1.3 治疗方法 改良组采用尿激酶(南京南大药业有限责任公司，10万U/瓶，国药准字：H10920040)50万U+0.9%氯化钠50 mL 15 min内静滴完，继以尿激酶50万U+0.9%氯化钠100 mL 45 min内静滴完；对照组采用尿激酶100万U+0.9%氯化钠100 mL 30 min内静滴完；2组同时给予低分子右旋糖苷、依达拉奉、阿托伐他汀钙等药物，据情调整血压、血糖、预防肺部感染、保护胃黏膜、防治深静脉血栓等治疗。24 h复查头颅CT无颅内出血给予氯吡格雷75 mg，1次/d，总疗程14 d。

1.4 观察指标 根据NIHSS[1]评分标准，对溶栓前、溶栓后1 h、24 h、14 d进行神经功能缺损评分；治疗后14 d进行mRS评定生活质量，mRS≤2为恢复良好，mRS=3为中度残疾，4≤mRS≤5为重度残疾；再闭塞标准[2]：头颅CT扫描排除出血后，NIHSS评分从最初改善2分后，再恶化2分；或与基线评分比较恶化4分。治疗前、治疗后24 h、14 d进行头颅CT扫描，观察颅内是否有出血并发症。

2 结果

2.1 2组NIHSS评分比较 2组溶栓前和溶栓后1 h、24 h、14 d NIHSS评分比较，溶栓前和溶栓后1 h、24 h NIHSS评分比较2组差异无统计学意义(P>0.05)，14 d NIHSS评分2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 2组改良Rankin量表(mRS)评分比较 2组溶栓治疗14 d后进行mRS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组不良事件发生情况比较 2组溶栓后不良事件：(1)再闭塞情况：改良组2例(7%)，对照组13例(22%)，差异有统计学意义(P<0.05)。(2)脑内出血发生率：改良组非症状性脑出血2例(7%)，对照组5例(8%)，差异无统计学意义(P>0.05)。2组均未发生症状性脑出血(脑实质内血肿)。

表1 2组不同时间段NIHSS评分比较分)

表2 2组溶栓治疗14 d后功能恢复情况比较 [n(%)]

3 讨论

急性脑梗死病灶由中心坏死区和周围缺血半暗带组成，坏死区脑细胞因急性缺血缺氧而死亡，但缺血半暗带仍存在部分侧支循环，有大量尚存活但功能受损的神经元。如缺血半暗带区血流得到迅速恢复，损伤的神经元仍可逆转并恢复其功能[3]。尿激酶可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，激活纤溶酶，降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，因此早期尿激酶溶栓是安全有效的。然而部分病例在溶栓有效后12 h内再闭塞，引起严重后果。可能机制[4]：(1)尿激酶溶栓时，激活了纤溶酶，纤溶酶不仅降解纤维蛋白和纤维蛋白原，同时激活了凝血因子Ⅴ，进而加速凝血酶的形成，导致血栓局部行成高凝状态；(2)血栓溶解时，原有的斑块仍部分存在，残留的血栓具有高的致栓性；(3)静脉给予尿激酶后经肝脏快速清除，尿激酶血浆半衰期为20 min 。随着溶栓结束，体内纤溶酶活性逐渐降低，凝血酶活性反而增强，导致新血栓形成，这可能是溶栓有效后再梗死的原因。本研究对照组发生溶栓有效后再闭塞13例(22%)，与邵晓、刘家敏等[5-6]报道的再闭塞率23.91%、24%相似。如何才能有效预防溶栓后再闭塞发生，目前尚无明确的治疗方案。本研究改良组通过改良国家“九五”攻关课题协作组关于急性脑梗死静脉溶栓方案[7]，溶栓开始15 min静滴尿激酶50万U，快速激活体内内源性纤维蛋白溶解系统，随后45 min再静滴尿激酶50万U，这样既延长了纤溶酶活性，又避免短时间过度激活纤溶酶，从而避免过度激活因子Ⅴ，进而避免过量凝血酶的形成这一系列级联反应，降低了溶栓后血管再闭塞的发生。改良组溶栓后血管再闭塞，较对照组有明显降低(P>0.05)。同时，14 d时2组NIHSS评分及mRS评分差异有统计学意义，改良组临床预后优于对照组。但本研究样本量较少，下一步需大样本、多中心、双盲、随机对照试验进一步验证。

综上所述，急性脑梗死早期静脉溶栓，先给予快速静滴尿激酶50万U，随后再缓慢静滴尿激酶50万U，可有效降低溶栓后再闭塞发生率，改善脑梗死预后，特别值得在基层医疗单位推广。

[1] Brott T，Adams HP，Olinger CP，et al.Measurements of acute cerebral infarction：a clinical examination scale[J].Stroke，1989，20(7)：871-875.

[2] 北京神经病学学术沙龙主编.BNC脑血管病临床指南[M].北京：人民卫生出版社，2002：50.

[3] 蒋玉侠.急性脑梗死超早期尿激酶静脉溶栓治疗体会[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15(1)：39-40

[4] 范玉华，黄如训.急性脑梗死溶栓治疗的并发症及处理[J].国外医学·脑血管病分册，2001，9(5)：312-314.

[5] 邵晓.脑梗死溶栓后早期血管再闭塞的临床分析[J].中国医药指南，2012，10(19)：137-138.

[6] 刘家敏，陈正娜，崔景修，等.干预急性脑梗死尿激酶静脉溶栓后再闭塞的临床研究[J].中风与神经疾病杂志，2012，29(11)：1 027-1 029.

[7] 国家“九五”公关课题组.急性脑梗死6小时内的静脉溶栓治疗[J].中华神经科杂志，2002，35(4)：201-213.

(收稿2016-05-25)

R734.3

A

1673-5110(2017)02-0045-02