Feasibility of dorsal scapular nerve block with ultrasound guidance

Feasibility of dorsal scapular nerve block with ultrasound guidance

Objective To evaluate the feasibility of dorsal scapular nerve (DSN) block on the surface of posterior tubercle of the fifth cervical vertebra (PTFCV) under ultrasound guidance. Methods Ultrasonography was performed on 20 patients with interscapular pain to assess the PTFCV and DSN. The vertical distance between PTFCV and the skin was measured. DSN block on the surface of PTFCV was guided by ultrasound. The procedure duration, intraoperative and postoperative complications were recorded. The effect was evaluated by pain relief rate. Results The PTFCVs of all cases were clearly visible， and the vertical mean distance from the skin surface to PTFCV was (1.09±0.22)cm. The DSNs of 8 cases (8/20, 40.00%) could be seen with ultrasound guidance. DSN block was performed successfully in all 20 cases (20/20, 100%) under ultrasound guidance. The mean procedure duration was (9.05±0.41)min. The postoperative pain relief rate was (70.92±17.15)%. No obvious intraoperative and postoperative complication occurred. Conclusion Blocked DSN on the surface of PTFCV is proved feasible because of the advantages of timesaving， safety and effectivity.

Dorsal scapular nerve; Nerve block; Ultrasonography; Posterior tubercle of the fifth cervical vertebra

肩胛间区疼痛临床常见，肩胛背神经(dorsal scapular nerve， DSN)病变是引起肩胛间区疼痛的主要原因[1]。DSN主要在椎前筋膜下由第5颈神经根分出并穿过中斜角肌向后向下走行，发出神经分支支配大小菱形肌[2-3]。有学者[4]尝试通过体表标志及神经刺激器定位DSN并对其进行阻滞，以治疗肩胛间区疼痛，获得满意疗效。但是这种复杂操作过度依赖于术者的技术及经验，且由于无法识别重要的神经血管而存在危险性。治疗过程如可在影像学检查引导下进行，则更为安全、省时。虽然透视检查能较好地显示骨结构，临床常用X线透视作为引导手段[5]，但是其缺点仍然不可忽视[6]：①不能识别神经、血管等重要组织；②存在电离辐射。高频超声具有良好的软组织分辨力，颈椎横突后结节非常表浅，DSN的起始点靠近第5颈椎横突后结节(posterior tubercle of the fifth cervical vertebra， PTFCV)，可采用高频超声观察该区域。本研究探讨高频超声引导下行DSN阻滞治疗的可行性，以期为治疗肩胛间区疼痛提供一种新的手段。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年10月—2016年3月于我院骨科门诊就诊的肩胛间区疼痛患者20例，其中男4例，女16例，年龄37～67岁，平均(52.1±9.2)岁，体质量指数(body mass index， BMI)为17.15～28.57 kg/m2，平均(21.97±3.63)kg/m2。纳入标准：①单侧肩胛间区疼痛；②年龄18～75岁；③拟接受超声引导下DSN阻滞治疗；④术前视觉模拟评分(visual analogue scale， VAS)为50～80分。排除标准：①心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层或严重的肺、食管病变；②局部或全身感染和(或)椎间盘炎；③正接受抗凝治疗或患有无法纠正的凝血功能障碍；④对类固醇或麻醉药过敏；⑤糖尿病；⑥妊娠；⑦脊柱肿瘤或结核；⑧神经功能缺损。本研究经我院医学伦理委员会批准，超声引导下DSN阻滞治疗前患者均签署知情同意书。

1.2仪器与方法 采用Philips iU22超声诊断仪，线阵探头，频率5～12 MHz。由2名具有5年以上肌骨超声经验的医师共同进行超声引导下DSN阻滞。治疗时嘱患者取侧卧位，健侧向下，头偏向健侧，使肩部尽量外展，充分显露胸锁乳突肌。常规消毒患侧发际至腋下之间区域，消毒超声探头。将探头置于患侧颈部、垂直于身体长轴，观察颈椎横突。根据每段椎体的不同特点，识别并定位PTFCV：第7颈椎横突前结节几乎退化消失，而后结节高耸，较易识别；第6颈椎横突的前结节、后结节声像图表现为“驼峰征”；第5颈椎横突类似第6颈椎，但第6颈椎的前结节更为突出[7-8]；可先定位第6或第7颈椎，以便准确定位第5颈椎水平，再识别PTFCV。此外，90%的椎动脉由第6颈椎横突孔穿入[9-10]，可根据椎动脉穿入横突孔处先定位第6颈椎，再定位第5颈椎并识别PTFCV。如联合上述两种方法仍不能确定第5颈椎，可于患者颈部后正中线纵向扫查，观察第2～7颈椎的棘突，由头侧至尾侧定位第5颈椎后识别PTFCV。2名医师其中1名定位并识别PTFCV，另1名在旁观察整个定位过程，2名医师根据患者声像图表现对PTFCV的定位达成一致则认为成功识别PTFCV，否则认为PTFCV未能识别。识别PTFCV后，定位声像图中第5颈神经根，即横突前、后结节之间的圆形或椭圆形低回声。扫查第5颈神经根，观察于第5颈神经根发出的DSN。如2名医师意见统一则认为成功识别DSN，如有分歧则认为DSN未能识别。

由于PTFCV较位于中斜角肌内的DSN更易于识别，且PTFCV靠近DSN的起点，本研究选择PTFCV作为穿刺部位对DSN进行阻滞。于声像图中同时显示第5颈椎横突前、后结节，且将后结节置于图像中央偏进针侧。由于PTFCV为一突起的骨性结构，因此选择最突起的部分为靶区，由后外侧向前内侧采用平面内进针技术，同时注意避开进针路径中的神经、血管结构。测量并记录PTFCV至皮肤的垂直距离。在超声引导下用5 ml带针注射器由后外向前内侧进针至PTFCV表面，当轻微回抽无血液流出时，注射2 ml阻滞剂(醋酸泼尼松与0.5%利多卡因2∶1混合)，结束阻滞。

记录超声引导下DSN阻滞的操作时间，即从超声探头接触皮肤至穿刺针离开皮肤的时间。观察并记录术中及术后并发症情况。

1.3疗效评价 术后5 min对患者进行VAS评分，并与术前VAS评分对照，以疼痛缓解程度作为疗效评价指标，疼痛缓解率=(术前VAS—术后VAS)/术前VAS×100%。

2 结果

对20例(20/20，100%)患者均成功识别PTFCV(图1)，PTFCV距皮肤的距离为(1.09±0.22)cm。PTFCV声像图表现为1条弧形强回声，后方伴大片声影，PTFCV表面附着中、后斜角肌。

20例中，对8例(8/20，40.00%)可识别DSN(图2)。DSN由第5颈神经根分出，穿过中斜角肌向后下走行，声像图表现为高回声内夹微小混杂低回声的蜂窝状结构；其中3例DSN于第5颈神经根的起点与颈5横突位于同一水平面(图2)，其余5例DSN起点稍偏第5颈神经根远端。12例(12/20,60.00%)患者未能识别DSN。

对20例(20/20，100%)患者均于PTFCV处成功实施超声引导下DSN阻滞治疗(图3)。操作时间为(9.05±0.41)min。患者术后肩胛间区疼痛均有所缓解，疼痛缓解率为(70.92±17.15)%。术中及术后均未见明显并发症。

3 讨论

超声引导为局部麻醉术带来了革新，超声引导下定位、穿刺更为准确、安全[11]。目前，超声引导下局部阻滞麻醉已经广泛应用于临床，如超声引导下臂丛神经阻滞、超声引导下星状神经节阻滞、超声引导下股神经阻滞等。虽然在脊柱相关操作中常用X线透视作为引导手段，但由于透视下无法识别神经、血管等结构及电离辐射问题，使其临床应用受到一定限制。颈部解剖结构复杂，包含大量的神经和血管，且存在甲状腺等易受辐射损伤的器官，因此并不适合接受透视下引导穿刺。高频超声具有良好的软组织分辨力，虽然超声的穿透力随频率增高而减低，但PTFCV位置表浅，有利于超声观察及超声引导下进行介入操作。本研究结果显示，PTFCV距皮肤的垂直距离为(1.09±0.22)cm。以5 ml注射器配备的针头长度足够到达靶点，操作器材易于获取。此外，本研究中超声引导下DSN阻滞的操作时间短，仅为(9.05±0.41)min，提示该方法简便、易行。

Hanson等[10]研究报道，在中斜角肌内有77%的DSN可被超声识别。但本研究20例患者中，仅对40.00%(8/20)的DSN成功识别，分析原因包括：①本研究采用线阵探头，频率为5～12 MHz，低于Hanson等[10]研究中所用频率为6～15 MHz的探头；②中斜角肌内高回声的肌束膜与肩胛背神经声像图相似，影响辨别，尤其对老年和肥胖患者。超声检查相对易于识别骨性结构[12]，本研究中，对全部20例患者均于声像图中成功识别PTFCV。骨表面对声束具有屏障作用，可反射声束，骨皮质声像图表现为轮廓清晰的线样强回声；由于声束无法穿透骨表面，因此声像图中骨皮质后方为大片声影[12]。

DSN主要来源于第5颈神经根，偶来源于第6颈神经根[3]。本研究中，经超声引导下DSN阻滞治疗后患者肩胛间区疼痛均有缓解，疼痛缓解率为(70.92±17.15)%。但由于本研究样本量较小，可能不包含来源于颈6神经根的DSN。PTFCV处附着有中、后斜角肌，无重要的血管。起源于甲状腺下动脉或甲状颈干的颈升动脉走行于横突前结节浅面并发出分支供应脊髓动脉[13]，但远离穿刺路径。椎动脉走行于横突孔内，横突孔位于后结节深面偏前侧。本研究穿刺方法为超声引导下平面内由后外侧向前内侧进针至横突后结节，后结节为骨性结构，可阻挡针尖深入从而保护深面的椎动脉及其他重要组织。

胸长神经常来源于第5～7颈神经根，偶来源于第4或第8颈神经根，走行于臂丛后方支配前锯肌[14]，其功能为当肩部上抬时稳定肩胛骨的旋转运动并协助肩胛骨外展和后倾。DSN和胸长神经从神经根分出后均走行于中斜角肌内，有研究[10]报道在扫查肌间沟内的臂丛神经时，可见部分患者的DSN与胸长神经在同一平面显示，两者间距离较近。因此，在肌间沟水平阻滞DSN并不是最佳选择。本研究选择在PTFCV处注射阻滞剂，虽然在理论上可能阻滞胸长神经的分支，但患者术后均未出现胸长神经阻滞表现，分析原因可能为即使阻滞了胸长神经的某一分支，但通过其他分支依然能进行功能代偿。

超声引导下DSN阻滞时，为保护胸锁乳突肌，可选择其后缘作为进针点，但某些患者的胸锁乳突肌过度覆盖横突后结节，如此时仍选择胸锁乳突肌后缘作为进针点将延长穿刺路径，其带来的损伤及操作不便等不利影响可能大于胸锁乳突肌损伤，因此是否选择胸锁乳突肌后缘作为进针点应根据具体情况进行分析。

图1 声像图显示PTFCV及第5颈神经根(椭圆形)，横突前、后结节表现为“驼峰征” (pos：后侧；ant：前侧) 图2 声像图显示肩胛背神经(DSN)从第5颈椎横突后结节(PTFCV)分出，向后走行 (pos：后侧；ant：前侧) 图3 超声引导下，穿刺针(needle)由后外侧向前侧平面内进针，到达第5颈椎横突后结节(PTFCV)表面，并于此处注入阻滞剂 (pos：后侧；ant：前侧)

综上所述，超声引导下于PTFCV处阻滞DSN省时、易行，且安全、有效，为治疗肩胛间区疼痛提供了一种新方法，有望广泛应用于临床。

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国家自然科学基金(81270021)、国家杰出青年科学基金(81425014)、教育部新世纪优秀人才支持计划[NCET-13-1067(212142)]、重庆市杰出青年基金(cstc2013jcyjjq10004)。

杨晶(1990—)，女，四川攀枝花人，在读硕士。研究方向：影像医学与核医学。E-mail： 252507609@qq.com

晏铮剑，重庆医科大学附属第二医院骨科，400010。E-mail: 5659122@qq.com

2016-06-29

2016-08-16

YANGJing1，2,YANZhengjian3*,ZHOULi2,CHENGJuan2,XIANGXing1，2,ZHENGYuanyi1，4,ZHANGTengfei3

(1.InstituteofUltrasoundImaging,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China;2.DepartimentofUltrasound, 3.DepartimentofOrthopaedics,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China; 4.DepartimentofUltrasound,theSixthPeople'sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200233,China)

超声引导肩胛背神经阻滞的可行性

杨 晶1，2，晏铮剑3*，周 黎2，成 涓2，向 醒1，2，郑元义1,4，张腾飞3

(1.重庆医科大学超声影像学研究所，重庆 400010；2.重庆医科大学附属第二医院超声科，3.骨科，重庆 400010；4.上海交通大学附属第六人民医院超声科，上海 200233)

目的 探讨超声引导下第5颈椎横突后结节(PTFCV)处阻滞肩胛背神经(DSN)的可行性。方法 对20例单侧肩胛间区疼痛患者行超声检查，观察PTFCV及DSN，测量PTFCV距皮肤的垂直距离。并于PTFCV处行超声引导下DSN阻滞。记录操作时间、术中及术后并发症，并以疼痛缓解程度评估治疗效果。结果 通过超声可准确识别所有患者的PTFCV，PTFCV距皮肤表面垂直距离为(1.09±0.22)cm。20例中，仅8例(8/20，40.00%)的DSN可被超声识别。对20例(20/20，100%)患者均成功实施超声引导下DSN阻滞，操作时间(9.05±0.41)min。术后患者疼痛缓解率为(70.92±17.15)%。未出现明显的术中及术后并发症。结论 超声引导下于PTFCV处阻滞DSN省时、易行，且安全、有效。

肩胛背神经；神经阻滞；超声检查；第5颈椎横突后结节

R815; R445.1

A

1672-8475(2017)01-0027-04

10.13929/j.1672-8475.201606037