Combined interventional therapies for hepatocellular carcinoma associated with gastroesophageal varices: Case report 多种介入疗法联合治疗胃底食管静脉曲张并发原发性肝癌1例

吕天石，王 健，宋 莉，佟小强，邹英华

(北京大学第一医院介入血管外科，北京 100034)

·个案报道·

Combined interventional therapies for hepatocellular carcinoma associated with gastroesophageal varices: Case report 多种介入疗法联合治疗胃底食管静脉曲张并发原发性肝癌1例

吕天石，王 健，宋 莉，佟小强，邹英华

(北京大学第一医院介入血管外科，北京 100034)

癌，肝细胞；食管和胃静脉曲张；球囊；逆行静脉栓塞术

图1 介入治疗过程 A.肝动脉造影可见肝右叶团片状肿瘤染色灶，供血动脉纡曲纤细; B.左肾静脉造影证实存在胃肾分流; C.进一步超选造影可见包括胃膈静脉分流及胃心包静脉分流在内的多发门腔侧支循环形成; D.充分栓塞侧支循环后，可见胃底曲张静脉清晰显示; E.BRTO术后即刻采集图像，可见聚桂醇在曲张静脉团中浓聚良好

患者女，57岁，因呕血伴黑便1周入院。入院后诊断：乙型病毒性肝炎失代偿期，门静脉高压症，食管胃底静脉曲张出血。入院后给予患者抑酸、止血及输血等支持治疗后，消化道出血得到控制，一般情况好转。患者于住院期间同时完善相关检查，其中实验室检查提示AFP 43.97 ng/ml，腹部CT增强提示肝第5段结节，考虑原发性肝癌。消化道出血稳定后对肝癌病灶和胃底静脉曲张进行介入治疗。

术中肝动脉造影见肝右叶结节状肿瘤染色，供血动脉纡曲纤细，超选进入血管内困难(图1A)；将微导管超选择至肝右动脉，沿微导管缓慢注入羟基喜树碱5 mg进行灌注化疗。再经右侧股静脉穿刺行左肾静脉插管，造影可见胃肾分流(图1B)。5天后行球囊导管闭塞下逆行静脉栓塞术(balloon-occluded retrograde trans-venous obliteration, BRTO)。超声引导下穿刺右颈内静脉成功后，置入5F鞘管及造影导管，将导管末端置于左肾静脉。造影明确位置后，交换球囊导管(Thru-Lumen Embolectomy Catheter, Fogarty, Edwards Lifesciences)进入胃—肾分流主干，扩张球囊后造影：胃底部可见纡曲粗大静脉，另可见一膈静脉分支回流入下腔静脉(图1C)。首先将微导管超选至膈静脉，沿微导管置入微弹簧圈予以栓塞(MWCE-18S-5/2-TORNADO, COOK)。再次扩张球囊后，可见胃底曲张静脉团清晰显示，同时未见对比剂反流入肾静脉(图1D)。沿球囊导管注入聚桂醇20 ml，保持球囊扩张状态并将其体外固定(图1E)；24 h后拔除球囊导管。

图2 CT联合超声引导下针对病灶行RFA治疗 A.术中CT平扫见肝右叶S5胆囊旁低密度病灶; B.超声引导下对病灶进行消融治疗; C.治疗后即刻平扫示肿瘤区域消融效果满意

5个月后在CT及超声联合引导下对肝内病灶行射频消融(radio frequency ablation， RFA)治疗(Model 1500X RF Generator, RITA)。术中CT平扫见肝右叶第5段胆囊旁低密度病灶，最大径约4 cm(图2A)。超声引导下将14G射频针(Starburst, RITA)置入病灶内部进行消融治疗(图2B)，功率80 W，治疗时间45 min，术后即刻平扫显示肿瘤区域消融效果满意(图2C)。

此后对患者定期超声及腹部CT复查肝内病灶及胃底静脉曲张情况，同时院外继续行保肝、抗肿瘤、提高免疫治疗。截止随访日患者肝内病灶及胃底静脉曲张均得到有效控制。

讨论 食管胃底静脉曲张破裂出血是上消化道出血的主要原因之一，药物、内镜等治疗方法均取得了一定的疗效。近年来，以TIPS为代表的针对门静脉高压症相关血管病变的介入治疗方法飞速发展[1]。其中BRTO技术以其创伤小、疗效确切等优点，目前在国外已广泛开展，已成为胃底静脉曲张出血的规范治疗手段，其手术成功率及曲张静脉消除率均高达75%～100%[2]。BRTO是通过门静脉高压症患者体内存在的胃肾分流，逆行栓塞治疗胃底静脉曲张，尤其适用于孤立性胃底静脉曲张(isolated gastric varices， IGV)。针对IGV，我国目前主要采用内镜下组织粘合剂注射治疗，但由于此类患者多存在胃—肾、胃—膈、胃—心包静脉等较多分流在内的侧支循环，因此内镜下注射不但疗效有限，且可能因广泛的侧支存在造成异位栓塞[3]。

本例采用BRTO治疗胃底静脉曲张，并且采用的硬化剂为不良反应较少的聚桂醇[4-5]。本例患者同时存在IGV及原发性肝癌，且该患者的肝内病灶位于胆囊旁，对该病灶进行射频消融的风险很高，笔者在超声和CT联合引导下，对该病变进行准确彻底消融，同时配合TACE治疗，二者相辅相成，患者复查期间，无论是食管胃底静脉曲张还是原发性肝癌均得到有效控制，无复发征象。

总之，BRTO联合TACE和RFA对孤立性食管胃底静脉曲张合并肝癌的治疗微创、安全、有效。

[1] 陈斯良,赵剑波,陈勇,等.覆膜支架TIPS术中门静脉穿刺位置对术后长期疗效的影响.中国介入影像与治疗学,2016,13(9):530-534.

[2] Saad WE, Sabri SS. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO): Technical results and outcomes. Semin Intervent Radiol,2011,28(3):333-338.

[3] Tripathi D, Ferguson JW, Therapondos G, et al. Review article: Recent advances in the management of bleeding gastric varices. Aliment Pharmacol Ther, 2006,24(1):1-17.

[4] 程留芳,令狐恩强,王志强,等.孤立性胃底静脉曲张病因分析与治疗方法.中华消化杂志,2000,20(1):42-44.

[5] 佟小强,蒋学祥,邹英华,等.B-RTO对食管胃底静脉瘤的栓塞硬化治疗.实用放射学杂志,2002,18(6):489-492.

[第一作者] 张洁(1992—)，女，安徽合肥人，硕士，医师。

E-mail: 15856945683@163.com

[收稿日期] 2016-09-13 [修回日期] 2016-10-18

Carcinoma, hepatocellular; Esophageal and gastric varices; Balloon; Retrograde trans-venous obliteration

吕天石(1986—)，男，北京人，硕士，医师。

E-mail: terrencelv@126.com

2016-09-14

2016-11-28

10.13929/j.1672-8475.201609025

R735.7; R815

B

1672-8475(2017)01-0062-02