Application of lower abdominal aorta balloon occlusion without fluoroscopy in caesarean section for pernicious placenta previa

Application of lower abdominal aorta balloon occlusion without fluoroscopy in caesarean section for pernicious placenta previa

Objective To explore the value of lower abdominal aorta balloon occlusion without X-ray guidance during cesarean section for pernicious placenta previa (PPP). Methods The preoperative diagnosis of PPP and not to accept X-ray irradiation of 14 cases and massive hemorrhage during operation of 1 case accepted anatomic landmarks and manual positioning balloon implantating in the lower abdominal aorta occlusion assisted operation. Results Lower abdominal aorta balloon occlusion of 15 cases were successful； 14 cases balloon implantation beforehand, the amount of bleeding was 200—900 ml (mean [670+247]ml). Only 1 case of anemia with hemorrhage before operation were performed blood transfusion after operation； 7 cases accepted uterine artery embolization(UAE). All patients had no hysterectomy. One case of intraoperative massive hemorrhage accepted emergency balloon occlusion, and were completed subtotal hysterectomy successfully. No complications occured during the follow-up period. Conclusion No X-ray to guide the implementation of balloon implantation of the abdominal aorta has certain value for successful implementation of the operation.

Placenta accreta; Cesarean section; Aorta, abdominal; Balloon occlusion; No fluoroscopy

近年来，随着我国剖宫产率的增加[1]，胎盘异常附着(前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘)的发生也随之增加，产中、产后出血事件多见[2]。致命性大出血严重威胁孕妇生命安全，术中出血汹涌、术野不清给手术操作带来极大难度。术中采用球囊阻断术控制出血[3]，可使术野清楚、减少出血、降低子宫切除率[4]，但该技术需在DSA监视下实施，有一定辐射，部分孕妇不接受。我院对14例术前诊断为凶险型前置胎盘(pemicious placenta previa， PPP)的孕妇和1例术前未诊断胎盘植入但剖宫产术中见胎盘穿透浆膜浸润膀胱发生大出血的孕妇，采用解剖标志和手法定位实施腹主动脉低位阻断术，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年3月—2016年6月14例术前诊断为凶险型PPP的孕妇和1例术前未诊断胎盘植入者但剖宫产术中见胎盘穿透浆膜浸润膀胱发生大出血的孕妇，年龄24～42岁，平均(32.3±5.1)岁,孕34+2～39+2周，平均(36.75±2.71)周。剖宫产史14例、人工流产史1例；术前接受超声检查15例、MR检查3例。15例患者均诊断为中央型前置胎盘，其中伴胎盘植入7例，可疑植入7例，无穿透性胎盘病例。术前阴道出血13例，出血时间2 h～4天,平均(4.6±3.9)h，出血量<100 ml 12例，600 ml 1例(该例出血前已贫血，血红蛋白80 g/L)，术前未出血2例。1例未预置球囊、术中发现穿透性胎盘与膀胱粘连发生大出血而紧急置入球囊阻断，余14例剖宫产前均置入球囊并且均不愿意接受DSA定位。术前患者和(或)委托代理人均签署诊疗知情同意书。

1.2腹主动脉低位阻断球囊置入术 14例术前置入球囊者：最初用超声定位直接在麻醉科手术室里植入，因体厚大和经验不足未达目的，以后移到DSA室植入；利用解剖标志定位L3中心横断面并作标记，股动脉穿刺点一般选右侧，如右侧搏动不明显则选左侧，预测量L3中心至股动脉穿刺点距离;消毒铺巾后以1%利多卡因5 ml局部麻醉，采用改良Seldinger穿刺置管法先置入6F动脉鞘预扩张穿刺道、再依据拟用球囊大小置换相配套的8F或9F动脉鞘;经鞘注入肝素钠300 U(20 U/ml),在球囊导管内插入超滑导丝后一同插入动脉鞘，使导丝超出球囊导管约15 cm，继续边旋转导丝边前进一同送入使球囊中心到达L3中心水平后退出导丝、固定导管，插入过程需无任何阻力，如遇阻力则退出重新再进，如还有阻力则应与孕妇和家属沟通后使用X线引导避免异位。另1例剖宫产后术中大出血者急救置入方法与上相同。

1.3 剖宫产术与临时血流阻断 14例术前置入球囊者：麻醉医师依据预案及术前病情变化采用硬膜外或蛛网膜下腔麻醉或全麻，桡动脉穿刺监测血压和氧饱和度；放置导尿管；无创监测足趾氧饱和度；常规消毒铺巾，术中观察子宫形态，尽量避开胎盘位置及扩张的血管，横行切开子宫，观察羊水及胎位，立即娩出胎儿。阻断脐带血后即刻往球囊(Bard公司)内注入生理盐水[球囊20 mm×4 cm，注入10.0～14.0 ml生理盐水；球囊18 mm×4 cm，注入9.0～12.0 ml生理盐水]；已体外模拟不同充盈程度下球囊通过与腹主和髂总动脉相似直径注射器筒的粗略测试(图1)],使球囊处于半充盈状态、极柔软易变形时，轻轻回撤退出(求证原放置位置是否正确合适)，如遇阻力停止并测量退出距离是否为3.0～5.0 cm(类似图1状态)，如符合则抽瘪球囊再插入相同距离回原位并固定,如不符则经综合分析后作相应调整；充盈球囊至一个大气压，此时股动脉搏动消失和足趾氧饱和度降为0，徒手剥离胎盘，剥离面毛糙有出血时连续缝合胎盘粘连处、宫腔填塞干纱布条，创面大有弥漫性渗血时加用大球囊导尿管(20Fr/120 ml)充盈压迫止血；放置腹腔引流管，腹主动脉每次阻断10～15 min解除阻断约1 min，如解除阻断时经上述处理仍有出血则快速连续缝合子宫及腹腔后转送入导管室，在DSA下行子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization， UAE);如无明显出血则拔出球囊导管和导管鞘，对穿刺点按压止血后以8字绷带包压，送返病房。1例先行剖宫产后发现胎盘大面积植入穿透浆膜并粘连膀胱继发大出血者因血流动力学不稳定无法继续手术，输注悬浮红细胞9 U及冰冻血浆600 ml时行腹主动脉阻断后行次全子宫切除术，术后疑有输尿管损伤，给予置入双侧输尿管导管支架尿液流出正常后，继续输注悬浮红细胞及冰冻血浆等。宫腔内纱布条及大球囊导尿管于48 h内取出。

术后随访3个月，观察术后恢复和并发症发生情况。

2 结果

本组所有患者腹主动脉低位阻断术及剖宫产术全部成功，无死亡病例。14例术前置入球囊者，术中出血量200～900 ml，平均(670±247)ml；10例胎盘植入≥50 cm2，4例≤49 cm2；胎盘穿透3例；需输血者1例；加行UAE 7例，X线下观察其预置球囊位置与之前预测基本一致(图2)。无子宫切除病例。手术结束后1例患者在退出的导管鞘里推出一条约1.0 cm×0.6 cm的血栓。全部分娩胎儿健康；患者的切口均Ⅰ期愈合。2例输血者分别于术后第8、10天出院，其余患者于术后3～5天出院，随访期患者无并发症发生。

图1 体外模拟测试 以20 ml注射器筒(内径20 mm)模拟腹主A(白箭)，5 ml注射器筒(内径12 mm)模拟髂总动脉(黑箭)，中间为直径20 mm球囊(箭头) 图2 UAE示球囊中心位于L3水平(箭)，球囊放置位置正确

3 讨论

研究[5]报道，PPP合并胎盘植入的孕妇中，约90%术中出血量超过3 000 ml，10%超过10 000 ml，严重威胁孕妇生命安全。球囊阻断术控制出血在各类手术中的应用已较多见[3,6-8]。依据阻断水平球囊阻断术在产科应用可分为髂内动脉阻断[9]、髂总动脉阻断[10]和腹主动脉阻断[3-4,11]。尽管有报道[10]认为血流阻断术在胎盘异常剖宫产术中患者并不受益，但多数学者[3-4，9，11-12]认为其是有作用的，本研究也证实血流阻断术可使术野清楚、减少出血，避免或减少子宫切除率。

2004年美国妇产科医师学会已明确：孕妇短时间接受X线照射(剂量<50m Gy)不会增加新生儿远期并发症和危险。临床多数孕妇和家属允许对胎儿进行少量、在安全范围[4,11-12]内的X线照射。但仍有部分孕妇和家属过度担心辐射危害，同时少量胎盘植入术前不能明确诊断，均导致X线引导下血流阻断术不能顺利地实施。为此，有学者[13-14]对无X线引导定位，利用解剖标志进行腹主动脉下段球囊置入术阻断血流进行了探索，并取得较好的效果。本研究14例于剖宫产术前腹主动脉内植入球囊，剖宫产术均成功，无切除子宫病例，术中出血量约200～900 ml，平均(670±247)ml，7例加做UAE治疗，仅1例术前贫血伴出血者给予输血治疗,效果满意；另1例剖宫产术中大出血紧急行腹主动脉阻断后，顺利完成了次全子宫切除术。

本组14例术前置入球囊的患者中，2例在麻醉科手术室里进行，其中1例因不能触及右侧股动脉搏动改为左侧穿刺置入，此患者后续行UAE时证实右侧股动脉正常，分析原因可能为体位改变，胎儿压迫使其搏动不能触及。研究[15-16]报道，偶见孕妇股动脉斑块、狭窄，腹主动脉狭窄、变脆，故余12例患者均移至介入导管室进行腹主动脉球囊置入术，以确保安全，后再转入麻醉科手术室行剖宫产。

研究[10-11]报道，球囊阻断术后可出现下肢动脉血栓、神经缺血损伤等并发症，因此为减少并发症发生，需注意球囊放置的位置、阻断血流的时间、以及是否抗凝。为保证无X线引导、定位球囊置入术的准确实施，除需利用前述的解剖标志和手法外，还需参考正常人群的股动脉穿刺点至肾动脉开口之间的正常参考值[16]进行综合判断；术中还需观察导尿管的尿液是否持续流出，如尿量减少，在排除其他因素后应考虑到球囊放置影响肾动脉的可能。血流阻断时间各家报道有所不一，但均认为30 min内是安全的[4]，阻断时间超过30 min,需要解除阻断并恢复供血1 min。本组采用阻断10～15 min后恢复供血1 min的方式。充盈球囊时本研究参考Paull等[3]报道的使用一个大气压，均达目的。关于抗凝药物的注入剂量鲜见报道，本研究置入球囊后经导管鞘注入肝素钠约300 U(15 ml生理盐水),无并发症发生，但术毕其中1例在退出导管鞘里发现血栓，应引起重视。

本研究采用无X线引导定位，以解剖标志和手法定位完成的腹主动脉低位阻断术病例数较少，尚需继续扩大研究样本量；此外，本方法尚存局限性和风险，需有丰富导管导丝操作经验的医师才能尝试并积累经验、克服不足、减少风险。正常情况下应说服孕妇和家属接受在DSA下植入球囊以确保安全。

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汪永平(1965—)，男，云南大理人，学士，副主任医师。研究方向：影像诊断和放射介入。E-mail: 1109946683@qq.com

汪永平，云南省第三人民医院放射科，650011。E-mail: 1109946683@qq.com

2016-07-27

2016-10-15

WANGYongping1*,LIJuan2,LIUCan1,YIWei1,BAIQing2,FEILihu1,WENYongjian1,XINGXiaofang2

(1.DepartmentofRadiology, 2.DepartmentofObstetrics,theThirdPeople'sHospitalHospitalofYunnan,Kunming650011,China)

不透视腹主动脉低位阻断在凶险型前置胎盘剖宫产中的应用

汪永平1*，李 娟2，刘 灿1，易 炜1，柏 青2，费利虎1，温勇坚1，邢晓芳2

(1.云南省第三人民医院放射科,2.产科，云南 昆明 650011)

目的 探索无X线引导定位球囊置入腹主动脉低位阻断术在凶险性前置胎盘(PPP)剖宫产术中的应用价值。方法 对术前诊断为PPP、不愿X射线照射的14例孕妇及1例术中发生大出血的孕妇，利用解剖标志和手法定位将球囊置入腹主动脉行低位阻断术。结果 15例腹主动脉低位阻断术均成功，14例术前置入球囊者,术中出血量为200～900 ml，平均(670±247)ml，术后仅1例因术前贫血伴出血者接受输血，7例行子宫动脉栓塞术；均未切除子宫；另1例术中大出血后紧急抢救置入球囊者顺利完成次全子宫切除术。全部病例均无并发症发生。结论 无X线引导定位实施球囊置入行腹主动脉低位阻断对手术的顺利实施有一定价值。

胎盘，侵入性；剖宫产术；主动脉，腹;气囊阻塞;无透视

R719.8; R714.45

A

1672-8475(2017)01-0018-04

10.13929/j.1672-8475.201607053