出现黄疸：当心胆管癌“敲门”

黃疸是一种比较常见但又比较严重的症状。有些人因为出现眼睛发黄、小便深黄色、全身皮肤发黄、皮肤瘙痒等症状就医，医生会告诉他患有黄疸症，患者一听都会惊慌失措。那么出现黄疸是怎么回事？严不严重？是吃药还是开刀呢？

什么原因导致黄疸

黄疸是由于胆红素正常代谢紊乱引起血中胆红素升高，引起皮肤、巩膜、黏膜黄染。正常胆红素最高为17.1微摩尔/升，胆红素在17.1～34.2微摩尔/升，临床不易觉察，称为隐性黄疸，超过34.2微摩尔/升时出现黄疸。出现黄疸的疾病很多，发生机制各异，临床一般分为内科疾病性黄疸和外科疾病性黄疸。

体内的胆红素主要来源于血红蛋白，血循环中衰老的红细胞被单核巨噬细胞系统破坏和分解，生成胆红素、铁和珠蛋白。这样形成的胆红素称为游离胆红素或非结合胆红素，通过血循环运输至肝后，在血窦与清蛋白分离并经Disse间隙被肝细胞摄取，经葡萄糖醛酸转移酶的催化作用与葡萄糖醛酸结合，形成结合胆红素。结合胆红素为水溶性，可通过肾小球滤过从尿中排出。结合胆红素从肝细胞经胆管而排入肠道内，由肠道细菌的脱氢作用还原为尿胆原，大部分尿胆原氧化为尿胆素从粪便排出。小部分在肠内吸收，经肝门静脉回到肝内，又转化为结合胆红素随胆汁排入肠道，形成所谓“胆红素的肠肝循环”。因此，胆红素代谢各个环节出现异常均可导致血液中胆红素升高，出现皮肤、黏膜和巩膜发黄。

根据其病因及发病机制，一般将黄疸分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸和先天性非溶血性黄疸；根据部位不同，胆汁淤积性黄疸又分为肝内性或肝外性，肝内性又可分为肝内阻塞性胆汁淤积和肝内胆汁淤积，肝内胆汁淤积常见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等；而肝内阻塞性胆汁淤积和肝外性胆汁淤积则主要是由胆管结石、狭窄、炎性水肿、寄生虫或肿瘤等引起。

四类黄疸要警惕

引起黄疸的病因多种多样，表现形式也不同，辨别其特点常可明确诊断，或者为诊断提供重要线索。

进行性黄疸指黄疸出现后由轻到重，持续进展，病程中没有缓解或波动。主要见于胆道系统及其临近组织肿瘤。这是因肿瘤不断生长，致胆道阻塞越来越重，没有出路的滞留胆汁反流越来越多的缘故。

波动性黄疸指黄疸出现后时轻时重、时有时无。主要见于：（1）胆石症。是因结石在胆管内滑动、移位或排出，胆管被阻塞程度有所改变所致。（2）胰头癌和壶腹癌。此种癌可呈乳头状向胆管内伸长生长，如乳头因供血不好坏死脱落，阻塞能暂时缓解而黄疸减轻，以后脱落处的残癌继续生长，黄疸又出现，形成波动。

有痛性黄疸指黄疸同时伴有腹痛。主要见于胆系（胆管和胆囊）肿瘤、结石、蛔虫和感染等。因为有腔脏器发生阻塞时，阻塞部以上管腔均有强烈蠕动、收缩或痉挛，而致腹痛。

无痛性黄疸指黄疸发生时无腹痛。见于胰头癌和壶腹癌，这是因癌组织发展到出现黄疸时，胆道系统因过度扩张已失去其代偿能力，胆管痉挛不复发生，疼痛即不再出现。与胆道内压增高时间有关的黄疸胆道内压增高的表现，如B超胆管扩张，肝和胆囊增大。先有胆道内压增高后有黄疸，见于胰头癌和壶腹部早期，这只有在胆道内压超过肝分泌压时才会出现。正常的胆道内压为3.75～7.5毫米汞柱，肝分泌压为21.8～26.1毫米汞柱，在肿瘤缓慢生长和逐渐加重胆道阻塞的过程中，胆道可通过扩张管腔以适应内压增高，使胆道内压在一定时间内维持在肝分泌压水平以下，而不致出现黄疸。胆道内压增高同时伴黄疸，见于胰头癌和壶腹癌晚期。因此，黄疸的出现说明胆道内压已超过肝分泌压，显然不是肿瘤早期。

其他特点黄疸突发性黄疸是胆结石和胆道蛔虫症发作，以及误输不合血型溶血的特点。轻、中度黄疸是胆系感染和急性肝炎的表现。缓慢发生的黄疸是胆管肿瘤的征象。服用某些药物，如异烟肼、磺胺、硫氧嘧啶、氯丙嗪、他巴唑、呋喃坦啶和氯噻嗪等发生的黄疸，是中毒性肝损害或急性肝内郁胆综合征的结果。

胆管异常容易诱发胆管癌

黄疸病人中胆管癌是最常见、最多发的疾病，应当引起人们的警惕。胆管癌多发于50～59岁年龄段的病人，男性居多。多数病人原来身体好，开始时往往尿色加深，全身皮肤瘙痒，继而出现进行性加重的黄疸，尿呈茶色，伴有上腹不适、饱胀、食欲下降、体重下降等全身性症状。如果出现上述症状，经常规治疗不见好转，要考虑是否患有胆管癌。

胆管癌在临床上并不多见，一旦发生，治疗效果较差，生存期较短。因此，预防胆管癌的发生显得非常重要。现代医学研究表明，以下因素容易诱发胆管癌。

肝胆管结石胆管癌与肝胆管结石的关系甚为密切，在肝胆管结石多发的地区，胆管癌的发病率也增高。其机制可能为胆石和炎症的慢性刺激引起胆管上皮糜烂溃疡脱落，上皮细胞增生，最后发生胆管细胞癌；此外，胆石引起梗阻，胆汁排出不畅，胆汁中石胆酸在局部增多，也具有致癌作用。

先天性胆管扩张此病容易引起胰液的返流、胆汁的淤滞、结石的形成，这些都是胆管癌变的诱发因素。

肝炎病毒感染人体感染肝炎病毒后，细胞正常的调控机制受影响，易发生癌变。

胆管腺瘤胆管腺瘤多见于肝内胆管，其中以绒毛状腺瘤最常见，而绒毛状腺瘤约63%可发生恶变。

胆道手术在经十二指肠括约肌成形术或胆总管空肠吻合术的病人，术后容易发生胆管癌变，这主要是由于胰液肠液的返流、胆汁的淤滞、结石的形成和慢性炎症的刺激引起。

此外，胆管癌还与硬化性胆管炎及寄生虫如华支睾吸虫感染有关。由此可见胆管癌的发生与许多肝胆疾病有关，及时治疗这些疾病可有效防止胆管癌的发生。

影像学方法排查胆管癌

腹部B超腹部B超检查具有无创、方便、费用低、可重复检查等优点，是胆管癌诊断的首要方法，亦可作为筛查手段之一。其诊断胆管的定位和定性准确性分别为96%和60%-80%。

腹部CT腹部CT检查对肝门部胆管癌的诊断符合率要优于B超，它可显示胆管肿块的部位、大小、密度、局部扩散、血管有无侵犯、淋巴结及邻近器官是否受累、有无远处转移、胆管扩张程度及有无腹水等，对估计预后具有重要意义。

核磁胆道造影核磁胆道造影为三维立体成像，可显示整个胆道系统的全貌，且无需注射造影剂即可获得良好的图像。最新研究的自旋回波系列T_I加权和T_2加权的补充，使图像在某种程度上可提示组织学论断，在判断肿瘤的位置、大小、形态和局部浸润方面更直观，对胆管肿块内的血流以及肿块与门静脉、肝动脉关系的判断有很高的价值。

经皮肝穿刺胆道造影（PTG）PTC检查可以在电视透视下动态观察造影剂在胆道内流动及分布情况，对胆总管下段开口有无梗阻、部分梗阻还是完全梗阻的诊断较CT和MIR更准确和直观。PTC对区分是肿瘤、结石还是炎症引起的胆道梗阻价值较大。

逆行胰胆管造影（ERGP）ERCP可显示胰管及胆管的病变，部分病例还可以钳取病变组织做病理检查，达到明确病因、确定病理类型的目的，其论断准确率为90.3%。

膽管癌的肿瘤标志物测定方法

胆汁中脱落细胞检查术前经PTC或ERCP检查时抽取胆汁检查，诊断胆管癌的阳性率为63%，具有较高的特异性。

肿瘤相关抗原的检测日前研究发现，对胆管癌诊断有价值的肿瘤相关抗原有：CEA、CA_（19-9）、CA_（50）、CA_（242）等。

DNA含量的流式细胞仪分析DNA含量异常是恶性肿瘤的共同特征，利用流式细胞仪定量测定肿瘤细胞DNA的相对含量，为肿瘤的诊断提供了一种新途径，在判断各种肿瘤的预后和疗效方面亦有重要意义。

胆管癌的基因检测在胆管癌中发现ms、p53、myc、erbB-2等基因的突变、缺失或过表达，或在5号染色体上的5p3-qter区域有一等位基因缺失，可能与胆管癌的发生或存在有关。

积极预防胆管癌胆管癌预防的关键是改变不良生活习惯。

1.首先要从调整膳食结构着手。不吃烧焦和烤糊的食品，少吃高脂、高油、多盐的食物，注意保持谷类、豆类、甘薯等粗粮作为膳食的主体。

2.新鲜蔬菜和水果必不可少，每天在饮食中增加纤维类、胡萝卜素、维生素E和必要的矿物质。

3.一定要控制肉类等动物性食物和油脂的摄入。

4.适量饮酒，不吸烟。

5.生活规律，杜绝暴饮暴食。

周丁华主任医师

火箭军总医院副院长、主任医师、博士研究生导师.博士后.全军肝胆胃肠病研究中心主任.中央军委保健委员会会诊专家.中华医学会损伤与修复专业委员会、全军肝胆外科/器官移植专业委员会副主委或常委。享受国务院颁发的政府特殊人才津贴及军队优秀技术人才一类津贴。在国内外专业核心刊物发表论文100余篇。6个项目获省部及军队级医学科技进步、医疗成果二、三等奖。出版《消化道肿瘤学》《肝移植理论与实践》专著2部。擅长肝胆胰脾复杂疑难病的诊治.尤其在终末期肝病、肝脏移植、复杂疑难胆道及胃肠疾病、巨大肝脏良恶性肿瘤和胰腺外科等高难手术方面具有较高的造诣。