品管圈手法降低吞咽困难患者误吸发生率的应用探讨

李筱卉 梁钊明 温梦玲 周海霞 林海英(广东医学院附属医院 康复医学科 广东 湛江 524001)

品管圈手法降低吞咽困难患者误吸发生率的应用探讨

李筱卉 梁钊明 温梦玲 周海霞 林海英
(广东医学院附属医院 康复医学科 广东 湛江 524001)

目的 探讨品管圈方法降低吞咽困难患者误吸发生率的应用价值。方法 按入院时间将2012年10月至2013年1月实施品管圈活动前收治的62例吞咽困难患者作为对照组，将2013年2月至2014年5月实施品管圈活动后收治的62例吞咽困难患者作为观察组，对比分析患者吞咽困难的发生情况。结果 观察组误吸发生率为3.2%，明显低于对照组的21.0%(P<0.05)。其目标达标率为166.0%；进步率为84.8%，圈成员的工作积极性、解决问题能力、凝聚力、沟通配合能力、责任感、品管手法等方面均较活动前有很大提高。结论 运用品管圈质量改进工具可有效降低吞咽困难患者误吸发生率，且能提高圈员品质改善的能力，临床应用价值高。

康复医学科；吞咽困难；品管圈；误吸

脑血管病的发病率不断上升，患者常伴有吞咽困难。吞咽困难患者的饮食管理及吞咽功能康复治疗被研究者几乎一致认为是吞咽困难的主要治疗方法。品管圈是采用调动员工自愿主动组合的方法开展质量促进活动的一种质量管理模式。其目的是通过相互启发、自我启发，改善与解决员工工作过程中所存在的质量问题，并在掌握现况的条件下保持成果。近几年，作为管理持续改善的管理模式的品管圈，已广泛应用于医疗界和企业界，而我国国内已有多家医院实施品管圈管理模式，并已取得了良好的管理效果[1-3]。为进一步探讨品管圈活动在降低吞咽困难患者中的应用效果，本研究以广东医学院附属医院康复医学科实施品管圈活动后收治的62例患者作为研究对象，并以未实施品管圈活动的患者进行比较，以为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年2月至2014年5月广东医学院附属医院收治的62例吞咽困难患者作为研究对象，将其设为观察组，另选2012年10月至2013年1月未实施品管圈活动的62例吞咽困难患者作为对照组。观察组中男32例，女30例，年龄为45～82岁，平均(54.5±3.2)岁，其中轻度吞咽困难15例，中度吞咽困难19例，重度吞咽困难28例；对照组中男34例，女28例，年龄为48～85岁，平均(53.6±4.2)岁，其中轻度吞咽困难13例，中度吞咽困难16例，重度吞咽困难33例。入选患者均自愿参与本次研究。两组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 成立品管圈活动小组 在康复医学科内大力宣传此次活动，鼓励护理人员积极参与，通过采取自愿报名的方式，最终任命9人，其中圈长1名、辅导员1名、圈员7名。圈名定为“康乐圈”，寓意为健康吃饭、快乐生活、身体安康，同时也寓意在该圈工作的成员要以无私奉献的爱心为患者创造一个快乐的康复氛围。圈长主要负责整个活动的策划、流程、时间等，圈员则负责将整个策划落实和推进，且在活动结束后对教育结构进行评价。辅导员则全程参与活动，并对活动的安排和落实提出建议等。

1.2.2 主题选定 召开“品管圈”会，运用头脑风暴法，全体圈成员对降低吞咽障碍患者误吸率等需要解决的问题行分析总结，提出3个主题建议，运用品管圈的效益性、迫切性以及全能力、上级政策4项指标对其进行评分，将得分最高者作为本次活动的主题：“如何降低吞咽困难患者误吸发生率”。旨在通过护理人员的精细护理，保证患者安全度过疾病期。

1.2.3 原因分析 经辅导员审核合格后，应用圈长设计的吞咽困难患者误吸检查表。以既往(对照组)吞咽困难患者中发生误吸的患者为样本(对照组62例，发生误吸13例，包括1例窒息，12例吸入性肺炎，误吸率为21.0%)，采用头脑风暴法从饮食、护理人员、环境、患者自身等多方面因素进行分析，讨论患者发生误吸的原因，并绘制鱼骨头，见图1。其中患者会厌功能不全、意识欠清比例最高，为62.5%，其次为进食速度过快、进食量多、体位不当等因素，占18.6%；各种治疗方式对咽喉部刺激占9.6%，其他占9.3%。前两项总计81.1%，因此将其作为本次改善的重点。

1.2.4 目标值设定 引发患者吞咽误吸发生率高的因素有2项，经品管圈小组讨论，把“规范化的饮食护理”确定为改善重点。目标值=现况值-改善值=现况值-(现状值×改善重点×圈能力)=21.0%-(21.0%×81.1%×62.9%)=10.3%。圈能力计算：圈员根据责任心、凝聚力、品管能力、积极性、解决问题能力、协调能力进行自我评分，每项1～5分，总结35分。7名圈员评分均值为22分，圈能力=22/35×100%=62.9%[4]。

图1 吞咽困难患者发生误吸的原因分析

1.2.5 对策实施 ①加强误吸风险评估：根据吞咽障碍评估分级，将患者的病情分为重度、中度、轻度，以了解其病情恢复情况，进行针对性护理。例如对误吸高风险患者，则由专人辅助其进食，并观察其生命体征情况，若发生误吸情况，及时处理；对于意识不清者，则建议医师留置胃管。②选择适合的食物：饮食以半流质食物为主，例如菜泥、蛋羹等，尽量以患者的喜好为主，并根据患者吞咽困难程度选择合适食物。过干或过稀易引起呛咳、误吸，因此食物应保证黏度适中，进食时循序渐进，控制好进食速度和进食的量，每次不要超过20 ml，禁食粽子、汤圆等食物。③选择合适体位进食：痰多并伴喘息者可选择半卧位或坐位，卧床者一般为仰卧位，并将床头抬高，以利于吞咽；偏瘫者患侧垫起，护理人员在健侧喂食；尚可下床者可为坐直、头稍前屈位，以利于食物进入。④进食前后护理：进食前鼓励患者咳痰，可进行翻身、叩背等方式将痰排出，喘息者充分吸氧30 min，避免进食时咳嗽。进食时可用勺背按压舌部，以刺激进食，进食后嘱咐患者多次吞咽，避免食物残留。若进食过程中出现呛咳情况，立即停止进食，鼓励患者咳嗽，并叩击患者背部，促使食物排出。进食前后均进行口腔清洁，保持口腔干净，避免肺部感染。进食后保持坐位或半坐位30 min再休息。⑤环境护理：嘈杂、吵闹的环境容易使患者在进食时分心，因此在患者进食时应保持病室安静，让患者专心进食，且在进食后30 min内不安排任何治疗，尤其是不安排吸痰、口腔检查等护理，以减少刺激，避免恶心、呕吐导致误吸发生。

1.3 观察指标 观察目标达标率及进步率情况，目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%；进步率=(改善后-改善前)/改善前×100%。并观察活动前后圈员自我评价情况，将其详细记录并进行统计分析。

2 结果

2.1 误吸发生率 对照组误吸患者13例，发生率为21.0%；观察组误吸患者2例，误吸发生率为3.2%。观察组误吸发生率明显低于对照组(χ2=9.29，P=0.002 3)。目标达标率=(3.2%-21.0%)/(10.3%-21.0%)×100%=166.0%；进步率=(21.0%-3.2%)/21.0%×100%=84.8%。

2.2 无形成果 由全体圈成员对责任心、沟通协调、解决问题的能力、品管手法、和谐程度、积极性团队、凝聚力进行自我评价。其评价方式：采用自我评分的方式，每人每项最低 1分，最高分5分，总分为65分，然后计算出各项的平均分和总分，最后求出活动成长(活动后平均值与活动前平均值的差)。根据正负判断无形成果，正向表明有增加，负向表明下降。结果发现，经过半年的品管圈活动，圈内所有成员在各个方面均有提高。见表1。

表1 活动前后自我评分比较(分)

注：由圈员7人评分，每项最高5分，最低1分，总分为65分。

2.3 有效对策标准化 经效果确认，对有效对策实施标准化，并制定作业程序标准书。控制或消除误吸发生的可能与危险发生率，从而探讨治疗吞咽障碍患者康复管理的优化模式。作业书名称：①吞咽障碍患者规范化喂养护理程序作业书；②吞咽障碍患者匀浆饮食制作标准流程作业书；③陪护人员陪护等级考核方案；④吞咽障碍的综合康复管理的管理流程。以上作业标准书经科主任审核批准后，将正式纳入吞咽障碍误吸管理的日常管理规范项目。

3 讨论

3.1 品管圈活动提高了误吸发生方面的管理控制水平 本次活动严格按照“品管圈”运作的十大步骤进行实施、计划、处置和确认，经过分析，发现引起吞咽障碍者误吸发生的原因，并提出了相应的对策加以实施，进而有效降低了吞咽障碍者的误吸发生率，使误吸的可能性得到了有效的控制，确保了吞咽障碍者的康复过程。同时，参与本次活动的圈内成员在解决问题、提出问题、分析问题，以及团队精神、协调沟通能力等方面有了显著提升，有效提高了病房患者康复管理水平[5]。

3.2 品管圈活动增强了康复医护及治疗师的积极性和工作责任感 品管圈活动创建了一种康复治疗、成员自发主动参与管理的工作模式，让每个成员都参与到其中，并享有更高的管理权和自主权，充分体现了成员自身的主观能动性，使他们以主人翁的身份为广东医学院附属医院工作质量提出更好的对策。从把握现状、制定目标、拟定对策到实时预期目标的整个过程中，每个成员都能切身体会到实现自我价值的满足感以及被认可、被尊重的成就感。充分挖掘每个员工的管理能力与思维，并让其得到了展示和锻炼，其工作态度性质也发生了重大变化，由活动前要我做转变为活动后我要做，增加了员工对工作的积极性和责任感[6]。

3.3 品管圈活动实现了药房人性化管理 “品管圈”活动一直强调的是一切管理活动中都要将对人的重视程度放在首要位置[7]，充分调动人的积极性，并坚持将做好人作为工作的根本。本次品管圈活动充分激发员工的无限脑力资源，繁荣组织并改善事业品质。本次品管圈活动根据品管圈精神，使圈内员工有机会在大众面前表述自己的观点，在该次活动过程中让每位圈内员工实现了成就感、满足感及参与感，并适时给予员工奖励。因此，本次品管圈不仅使吞咽障碍者误吸发生率下降，而且还增强了圈内成员的创新意识、责任意识与团队精神，提高了他们自身的协调沟通能力以及开发脑力，同时还让圈内员工明白了质量管理工作的应用技巧，从而为品管圈活动打下坚实的基础。

3.4 开展品管圈活动，需进行合理规划，并进行有序的实施 首先，科室领导以及院领导支持和关心，并给予肯定和鼓励，这有利于提高参与者的士气。然后，对参与者进行品管圈活动相关知识的培训和学习，强化圈内成员的创新意识、团队意识、问题意识，让他们充分理解广东医学院附属医院开展本次品管圈活动的运作方法和意义。在本次活动具体实施过程中，圈内成员除了要注意自己的工作态度、创意以外，还应注意选题的可行性，如此，品管圈活动才能有序且顺利地开展，并有所收获[8-9]。

综上，品管圈活动创造了一个优化服务、提高质量、保障安全的平台。借助品管圈活动全面提高圈内成员的个人综合素质以及能力，改善了他们的工作方法以及工作环境，有效地降低了吞咽障碍患者误吸发生率，提高了康复管理的品质。

[1] 沈崇德.以精细化管理之手造中医院品质之形[J].中国医院管理，2009，29(12)：67.

[2] 邓菲菲，甘秀妮，唐玮.防范住院患者跌倒的管理策略研究及其实效观察[J].护理与康复，2011，14(3)：794.

[3] 张幸国.医院品管圈活动实战与技巧[M].杭州：浙江大学出版社，2010：5.

[4] 豆大海，孟玲.“品管圈”活动在住院药房退药管理中的应用[J].药学与临床研究，2010，18(5)：489-491.

[5] 张友婷，乔丽曼，潘文合，等.品管圈在静脉药物配置中心的实践与效果分析[J].医药导报，2011，30(2)：272-274.

[6] 王临润，汪洋，张相宜，等.品管圈管理在医疗机构中的应用价值[J].医药导报，2012， 31(6)：823-826.

[7] 徐青，高雅琨.品管圈活动在降低血液透析患者营养不良发生率中的应用[J].护理实践与研究，2012，9(6)：37-38.

[8] 孙妍，施英.“品管圈”活动提升门诊药房药学服务品质的作用[J].浙江中西医结合杂志，2010，20(1)：43-45.

[9] 陆国红，吴隽，沈金芳，等.采用品管圈方法优化药学服务流程[J].中国医院，2009，13(9)：15-18.

·临床研究·

Value of quality control circle technique to reduce incidence of aspiration in patients with dysphagia

Li Xiaohui，Liang Zhaoming，Wen Mengling，Zhou Haixia，Lin Haiying
(DepartmentofRehabilitationMedicine，AffiliatedHospitalofGuangdongMedicalCollege，Zhanjiang524001，China)

Objective To study the application value of quality control circle technique to reduce the incidence of dysphagia in patients with aspiration. Methods Sixty-two patients with dysphagia who were admitted during the period from October of 2012 to January of 2013 prior to the implementation of quality management circle activities according to the admission time were divided into the control group, and 62 patients with dysphagia who were admitted during the period from February of 2012 to May of 2014 after the implementation of quality management circle activities were divided into the observation group. The incidences of dysphagia in two groups were compared and analyzed. Results The incidence of aspiration in the observation group was 3.2%, significantly lower than control group at 21.0% (P<0.05). The success rate of objective and progress rate of patients in the observation group were 166.0% and 84.8% respectively. The work enthusiasm, ability of problem solving, cohesion, communication and coordination abilities, sense of responsibility, quality management technique of circle members in the observation group had been greatly improved when compared to those indexes before activities. Conclusion Quality management circle quality improvement tools can effectively reduce the incidence of dysphagia in patients with aspiration and can improve the ability of circle member quality improvement, posing highly clinical application value.

rehabilitation medicine；dysphagia；quality control circle；aspiration

梁钊明，E-mail：18927622568@qq.com。

R 47

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.01.008

2015-10-26)