儿童植入式静脉输液港并发症危险因素

李胜男，安丽娜，张 谦，孙 玲，李 玮，朱 静，肖 博

儿童植入式静脉输液港并发症危险因素

李胜男1，安丽娜1，张 谦1，孙 玲1，李 玮2，朱 静1，肖 博2

目的 探讨植入式静脉输液港（implantable venous access port，IVAP ）常见并发症产生的危险因素，为制定更有效更有针对性的护理方法提供依据。方法 回顾性研究武警某三甲医院429例IVAP患儿的临床资料，用SPSS 19.0软件包对可能与并发症有关的危险因素进行分析。结果 429例IVPA患儿发生并发症32例，发生率为7.46%，其中，术后1周内发生并发症11例（2.56%）；术后1周后发生并发症21例（4.90%）。单因素分析结果显示：肿瘤分型（χ2=12.786，P＜0.05）、血白蛋白水平（χ2=6.334，P=0.012）与输液港置管患儿并发症发生相关。多因素logistic回归分析结果显示，肿瘤分型与血白蛋白水平两个危险因素相互独立（P＜0.05），肿瘤类型与并发症的[相对危险度（odds ratio，OR），95%置信区间（confidence interval，CI）]=3.720（1.774～7.086），血白蛋白水平与并发症的OR（95%CI）=2.672（1.259～5.673）。结论 血液系统肿瘤和血白蛋白减低，可能是植入式静脉输液港发生并发症的危险因素。

植入式静脉输液港；并发症；儿童

植入式静脉输液港（implantable venous access port, IVAP ）是一种新兴的深静脉置管输液装置，导管尖端经颈内静脉或锁骨下静脉置于上腔静脉至右心房入口处，港座则置于置管静脉同侧锁骨下区域的皮下组织，用无损针头刺入港座即可输液。自1982年Niederhuber等[1]首次报道以来，现已广泛应用于肿瘤化疗患者的治疗[2]。鉴于儿童表达和自护能力低下，所以有必要对肿瘤患儿输液港并发症及其危险因素进行更细致的研究，从而为最大限度地在临床工作中避免并发症的发生提供更准确的理论依据，显得尤为重要。笔者回顾性分析武警某三甲医院429例患儿留置IVAP期间并发症的发生情况，旨在为儿童输液港术后的临床及护理工作提供统计学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科于2013-01至2015-07行IVAP植入的患儿共计429例，其中男221例，女208例，年龄3～10岁，平均（5.800±0.004）岁。原发病：神经母细胞瘤116例，肝母细胞瘤96例，肾母细胞瘤85例，白血病63例，淋巴瘤50例，横纹肌肉瘤11例，视网膜母细胞瘤8例。

1.2 输液港型号及植入方法 所有患儿均使用巴德公司6Fr输液港[Bard Access Systems Inc，Division of C.R. Bard国食药监械（进）字2009第3662867号]。目前，IVAP的植入方法分为两种，一种是直接切开静脉植入，一种是深静脉穿刺植入[3]，植入部位大多为左侧或右侧的颈内静脉或锁骨下静脉[4]。由外科医师在手术室按外科手术要求行全麻植入，第一步植入导管，经皮通过颈内静脉或锁骨下静脉将导管穿刺送入上腔静脉和右心房的交界处；第二步是植入输液港座，植入部位一般选择锁骨下窝；第三步将导管与港座连接固定。

1.3 输液港使用及维护信息登记本的设计与使用 参考文献[5]自行设计并制作输液港使用维护信息登记本，专人管理，内容包括患儿姓名、性别、年龄、诊断、输液港型号、植入时间、使用时间、使用药物名称[6]、更换无损伤针及敷料时间、穿刺点周围皮肤情况、输液港座周围皮肤情况、脉冲式冲封管、护士签名、医师姓名、联系方式及特殊情况。住院期间每班护士在输液港使用前、中、后三个阶段记录评估输液港导管使用、维护情况，并逐项填写表格，如有不适，及时报告医师。出院患儿对其家长做健康教育并给予科室自制宣教手册及登记表复印件，便于当地医护人员进行使用维护，以电话回访形式统计具体情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0软件包对研究数据进行统计分析，采用频数与率进行描述；单因素分析采用卡方检验，当有单元格理论频数＜ 5时，采用Fisher确切概率法；将单因素分析有统计学意义的变量进入logistic回归方程进行多因素分析，以控制混杂因素对研究因素的影响。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 并发症发生情况 429例IVPA患儿发生并发症32例，发生率为7.46%，其中，术后1周内发生的并发症为切口愈合障碍和伤口感染，共计11例（2.56%）；术后1周后发生的并发症包括港座周围皮肤受损/感染、港座翻转、导管堵塞和药液外渗，共计21例（4.90%），见表1。

2.2 单因素分析 为明确IVPA患儿发生并发症的危险因素，将多个相关因素进行单因素分析。结果显示，肿瘤分型、血白蛋白因素的差异有统计学意义（P＜0.05）；置管位置、年龄、性别因素的差异无统计学意义，见表2。

表1 429例输液港置管患儿并发症发生情况

表2 429例输液港置管患儿并发症危险因素分析

2.3 多因素logistic回归分析 使用logistic回归方法对于肿瘤类型及血白蛋白水平这两个危险因素进行独立性分析，结果见表3，肿瘤类型及血白蛋白水平均是并发症发生的独立危险因素（P＜0.05），肿瘤类型与并发症的[相对危险度（odds ratio，OR），95%置信区间（confidence interval, CI）] =3.720（1.774～7.806），血白蛋白水平与并发症的OR（95%CI）=2.672（1.259～5.673）。

表3 肿瘤类型、血白蛋白水平与并发症关系的多因素分析

3 讨 论

IVAP静脉通道的使用一方面能避免由于反复静脉穿刺给患者造成的痛苦，保护外周血管，减轻护士工作量[7]，同时留置时间长、维护间隔时间长、感染率低都是输液港的优势[8，9]。输液港座可耐受无损针头穿刺2000次，每个无损针头可保留1周，基本可覆盖1周期化疗（Bard输液港说明书提供），按每次化疗间隔3～4周计算，一个需要持续不断化疗的患儿合理使用输液港并做好维护，足够完成终身化疗。而且文献[10]也已证实IVAP的安全性、感染发生率及患儿家属对输液港装置的接受程度明显优于经外周静脉中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）等方法。但需注意此种方法也存在并发症，且有的并发症发生率虽然不高，却很严重，一旦发生就有可能导致拔除输液港，如药液外渗[11]。

本研究中8例患儿术后1周内发生切口愈合障碍，其中7例患儿因切口愈合过程中结痂处不适感，加之夏季温度较高易出汗，用手抓挠，刺激切口结痂处及周围皮肤而导致切口愈合延缓。另外，1例家长否认患儿抓挠结痂，切口换药见非脓性渗出，愈合不良，由于全部患儿切口均用可吸收线缝合，考虑此类情况与患儿皮肤及皮下组织对可吸收线产生排异反应所致。针对此类患儿应该严格无菌换药，坚持每日换药，延迟拆线，如若对缝线产生排异反应，则应及时清创，重新缝合。必要时用加厚纱布覆盖包扎切口，且1次/d换药[12]。本研究中出现此情况的8例患儿经过指导处理后，切口均在1周内顺利愈合，未出现长期不愈合或者并发感染。切口感染是术后1周内可发生的最常见、最严重的并发症。严格的术前皮肤准备是防止术后感染的关键[13]。本研究中3例患儿出现切口感染，切口处红肿，有脓性分泌物，患儿在输液港植入术前检查时白细胞计数无异常，术后开始化疗，引起骨髓抑制作用，复查血常规时提示中性粒细胞绝对值降低，此为导致切口感染的重要相关因素[7]。此时，应该立即暂停输液港的使用，拔出无损伤针，挤出脓液，行红外线照射，严格换药，术中及换药时也要严格遵守无菌操作，同时应用抗生素治疗，直至感染治愈后方可继续使用输液港。文献[14]报道，发生输液港感染后可通过静脉应用抗生素7～10 d，其成功率是78%～86%。本研究3例患儿经过5～7 d上述处理后均顺利治愈，输液港恢复正常使用。

维护过程中8例港座周围皮肤受损/感染，4例港座翻转，7例导管堵塞和2例药液外渗。8例港座周围皮肤受损中，5例患儿体重较轻，年龄较小，置管处皮肤较薄，血运较差，并且经常哭闹导致置管侧肢体活动过度，同时由于输液港座位置较表浅，牵拉过程中易磨损表皮组织。另外3例患儿年龄7～8岁，在玩耍时被推倒撞击所致。一旦发生输液港座周围皮肤受损，应立即前往有输液港维护资质的医院，采取相应保护措施，受损严重以致港座裸露时需拔除输液港。本研究中有3例患儿在治疗过程中发现港座偏移，1例港座倒置。在输液港植入过程中，应根据患儿年龄选择合适型号的输液港，根据港座的型号分离皮下组织，如果分离囊袋范围较大，应该将港座与皮下组织用针线固定。护士操作前后要认真评估港座形状及周围皮肤，避免暴力穿刺与拔针。如发现异常应及时联系医师重新妥善固定输液港座。导管堵塞是IVAP长期留置过程中最常见的非感染性并发症，应根据不同原因对症处理，且输液前后、输注不同药物之间，均应使用生理盐水脉冲式冲管和封管，脉冲式正压封管是预防导管堵塞的关键[8,13]，治疗间歇期，每4周冲管1次[6]，然后常规封管。本研究中2例药液外渗为硅胶膈膜破损导致，主要与未使用无损伤针有关。化疗药物外渗严重者可致局部组织坏死[14]，所以若IVPA发生破损或漏液，应停止使用，并经外科手术取出输液港[15]。

有关IVPA导致并发症的危险因素，各研究报道不一，主要包括操作技术、肿瘤类型、患者自身状况、血细胞计数（尤其是中性粒细胞计数）、体重、年龄、性别、植入静脉的选择、导管头端位置、化疗药物的种类及术后护理[7]。本研究发现肿瘤类型及血白蛋白水平是独立的并发症危险因素，可能因为血液系统肿瘤患儿抵抗力都比较低，并且化疗1～2周时正是白细胞下降到低值的时期，且多周期化疗与白细胞低下是引起中心静脉置管术后感染的重要因素[16]。因此，术前需对患儿血常规各项相关指标进行评估，均在正常范围内时才可行输液港植入术[17]；术后阶段要密切监测各种原因引起的免疫抑制，尽量保证患儿围术期免疫功能正常，以降低切口感染的发生率。血白蛋白水平低于正常水平的患儿，其并发症发生率高于营养状况良好的患儿，推测原因是由于营养不良不仅降低机体抵抗力，减弱疾病的应激反应抵抗能力，还会增加手术并发症和病死率，影响患儿预后[18]，所以应实时监测患儿的营养状况。

综上所述，儿童输液港植入手术虽不断完善，但围术期仍存在诸多细节亟待完善，如肿瘤类型、白蛋白水平等相关危险因素需要更多的关注和处理。护士必须做好围术期的评估、心理护理、健康宣教，严格无菌操作，严格遵守输液港维护规程，熟悉各项并发症的潜在诱因，提前预防，做到及时发现问题并妥善处理，尽量减少并发症的发生，保证每一位患儿的输液港能够安全使用。

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（2016-08-15收稿 2016-11-14修回）

（本文编辑 张亚丽）

Complication risk factors of implantable venous infusion port in children

LI Shengnan1, AN Li'na1, ZHANG Qian1, SUN Ling1, LI Wei2, ZHU Jing1, and XIAO Bo2. 1. Department of Anesthesia Surgery, 2. Department of Thoracic Surgery, General Hospital of Chinese People's Armed Police Force, Beijing 100039, China
Corresponding author: XIAO Bo, E-mail: 15911068781@163.com

Objective This study aimed to discuss the risk factors of common complications arising from implantable venous access port (IVAP), in order to provide evidences for developing more effective and more targeted nursing methods. Methods Clinical data of 429 children patients with IVAP in a grade-three class-A hospital of armed police force was retrospectively analyzed, and SPSS 19.0 were used to analyze risk factors that may be associated with the complications. Results Complications occurred in 32 of the 429 cases with IVAP, an incidence rate 7.46%, among which 11 cases (2.56%) developed postoperative complications within one week after surgery; and 21 cases developed complications one week after surgery. Single factor analysis showed that tumor typing (χ2=12.786，P＜0.001) and serum albumin level (χ2=6.334，P=0.012) were related to complications incidence. Further logistics regression analysis showed that the above two risk factors were independent (P＜0.05)；and odds ratio (OR) and 95% confidence interval (CI) were 3.720 (1.774-7.086) and 2.672 (1.259-5.673) respectively. Conclusions Blood system tumors and low serum albumin level may be risk factors of the occurrence of complications in IVAP.

implantable venous infusion port; complications; nursing; children

R472

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.01.006

李胜男，本科学历，主管护师，E-mail: lishengnan333@sina.com

100039 北京，武警总医院：1. 麻醉手术科，2. 胸外科

肖 博，E-mail: 15911068781@163.com