经皮椎间孔镜下髓核摘除与开窗髓核摘除治疗腰椎间盘突出症疗效比较的meta分析

邢伟园，匡正达，邹小丽，杜明奎

经皮椎间孔镜下髓核摘除与开窗髓核摘除治疗腰椎间盘突出症疗效比较的meta分析

邢伟园1，匡正达1，邹小丽2，杜明奎1

目的 比较经皮椎间孔镜髓核摘除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED）与传统开窗髓核摘除术（fenestration discectomy, FD）治疗腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation, LDH）的手术疗效，为椎间孔镜技术的临床应用提供循证医学证据。方法 计算机检索PubMed数据库、Cochrance图书馆、中国知网（CNKI）数据库、中国学术期刊数据库（万方数据库），查找有关椎间孔镜下髓核摘除与开放手术髓核摘除临床疗效比较的相关文献，采用RevMan5.2软件进行数据分析，采用术后腰腿痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、术后Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）、手术时间、术中出血量及术后住院时间为临床疗效评价指标。结果 共检索出相关文献280篇，最后纳入5篇，共398例，其中PTED组199例，FD组199例。与FD组比较，PTED组的术后ODI评分、术中出血量及术后住院时间均优于后者（P＜0.05）；但在术后腰腿疼VAS评分及手术时间上，两者差异无统计学意义。结论 在LDH手术治疗中，PTED与FD疗效相近，但在术中出血量及术后住院时间方面，PTED具有创伤小、恢复快的优势。

经皮椎间孔镜髓核摘除术；开窗髓核摘除；腰椎间盘突出

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation, LDH）是腰腿痛最常见的原因，发病率为20%～30%[1]，其中约20% 患者需要外科手术治疗[2]，包括传统手术和现代微创手术。开窗髓核摘除术（fenestration discectomy, FD）是传统手术的标准术式之一，但因其创伤大、手术及住院时间长、出血量多而给患者带来较大痛苦[3]。随着微创技术的发展，经皮椎间孔镜因创伤小、出血少、恢复快等优点[4]，得到越来越广泛的应用。本研究就经皮椎间孔镜下髓核摘除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED）与传统FD进行meta分析，为椎间孔镜技术的优势提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索PubMed数据库、Cochrance 图书馆、中国学术期刊数据库（万方数据库）、中国知网（CNKI）数据库。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式，英文检索词包括“percutaneous transforaminal endoscopic discectomy”“fenestration discectomy”“open surgery”“traditional surgery”“lumbar disc herniation”，中文检索词为“椎间孔镜”“开窗髓核摘除”“开放手术”“传统手术”“腰椎间盘突出”（检索时间节点从建库至2016-09-30，中英文文献中以人为研究对象的随机对照研究，辅以相关参考文献及手工检索相关重要期刊）。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）年龄＞18岁；（2）手术方式为经皮椎间孔镜和传统开窗髓核摘除，并为随机对照研究；（3）研究指标中至少包含一个本文的研究指标；（4）明确诊断为LDH。

1.2.2 排除标准 （1）有精神心理疾病，包括抑郁症、下肢皮肤感觉异常；（2）有脊柱感染、肿瘤、外伤及畸形病史；（3）既往有腰椎手术史；（4）文献中数据描述不详细。

1.3 资料提取 由两名研究人员单独检索数据，阅读标题及摘要，必要时需阅读全文，根据纳入及排除标准选择需要的文献、提取研究指标的数据，如遇分歧，则交由第三位作者判定。主要研究指标：视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）。次要研究指标：手术时间、术中出血量、住院时间。

1.4 统计学处理 对提取的数据使用Review Manager 5.2进行统计学分析。文中所有研究指标的数据均为连续性变量，故分析指标选用均数差（mean difference，MD）为统计量。检验合并量的异质性时，主要选用I2作为异质性大小评价的指标，I2≥50%时认为异质性较大，采用随机效应模型进行数据处理（random effects）；I2＜50%时认为异质性较小，并采用固定效应模型（fixed effect）进行处理。

2 结 果

2.1 文献检索结果及评价 初步从PubMed数据库、Cochrance图书馆、中国学术期刊数据库（万方数据库）、中国知网（CNKI）数据库中共检索到相关文献280篇，最终选择5篇文献[5-9]，文献筛选流程见图1，共纳入398例，其中PTED组199例，FD组199例（表1），纳入的每篇文献中，椎间孔镜组和开窗髓核摘除组的基本信息比较无统计学差异，两组的术前神经症状相关指标无统计学差异。5篇文献均为随机分组，2篇文献未具体描述随机分组方法，1篇文献采用双盲。

图1 纳入meta分析的文献筛选流程

表1 PTED与FD治疗腰椎间盘突出的研究纳入meta分析文献的基本情况

2.2 meta分析结果

2.2.1 腰腿痛VAS评分 纳入的5篇文献中，其中3篇具有腰腿痛VAS评分[5,7,8]，其余1篇为切口疼痛VAS评分[6]，1篇未指明腰部或下肢疼痛还是切口疼痛VAS评分[9]。纳入患者198例，其中PTED组99例，FD组99例，分析患者术后末次随访（至少6个月）腰腿痛VAS评分，各研究的结果间无异质性（I2=0%），采用固定效应模型进行分析，结果发现末次随访腰腿痛VAS评分在两组手术间无统计学差异[MD=-0.02，95%CI（-0.17，0.13），P=0.79，表2]。

2.2.2 术后ODI指数 纳入的5篇研究中，其中4篇具有术后ODI指数[5-8]，术后末次随访为6～24个月。4篇研究中共纳入研究278例，其中PTED组139例，FD组139例；分析4篇研究的末次随访ODI指数，各研究结果间异质性较小（I2=46%），采用固定效应模型进行分析，结果发现两组手术后末次随访ODI指数具有统计学差异，且PTED组ODI指数低于FD组[MD=-0.66，95%CI（-1.02，-0.30），P＜0.05，表3]。

2.2.3 手术时间、术中出血量、术后住院时间 在手术时间上，分析各研究结果间异质性较大（I2=97%），采用随机效应模型进行分析。meta分析结果显示，PTED组和FD组的手术时间无统计学差异[MD=6.77，95%CI（-9.37，22.90），P＜0.05，表4]。在术中出血量的比较上，分析各研究结果间异质性较大（I2=100%），采用随机效应模型进行分析，结果显示，两组手术具有统计学差异，PTED组术中出血量低于FD组[MD=-56.85，95%CI（-82.16，-31.54），P＜0.05，表5]。5篇研究中有4篇报道了术后住院时间[5,6,8,9]，1篇报道的是平均住院日[7]，故将其排除，分析各研究结果间异质性较大（I2=98%），采用随机效应模型进行分析，结果得出两组术后住院时间具有统计学差异，PTED组手术时间短于FD组[MD=-7.41，95%CI（-10.12，-4.70），P＜0.05，表6]。

2.3 敏感性分析 对所纳入的5篇文献进行逐一排除，剩下的4篇文献再次进行meta分析，发现对结果并无影响，说明meta分析结果的稳定性较高。

3 讨 论

PTED相对于FD，其优势为学者们所公认，但其手术疗效尚存在争议，如唐国柯等[6]研究认为，PTED组患者其术后ODI评分优于FD组；而刘俊良等[5]研究发现，PTED组与FD组术后ODI评分无统计学差异。FD一直被认为是治疗腰椎间盘突出的经典术式之一，其在腰椎间盘突出治疗后的长期随访中也取得了令人满意的效果[10]，但这并不代表这种手术方式是完美的。FD术中创伤大，需要咬除一部分骨性结构，对脊柱的稳定性有一定影响[11]；经皮椎间孔镜不破坏椎板和切断腰部肌肉，通过自然间隙进行操作，可最大限度地保留脊柱稳定性[12]，Ahn[13]和Shin[14]认为，椎间孔镜在其适应症范围内可代替传统手术。本研究结果表明，PTED和FD这两种手术疗效比较：术后患者腰腿疼痛VAS评分及手术时间无明显差异，但术后ODI指数、术中出血量及术后住院时间，PTED组均优于FD组，由此可以推测，在腰椎间盘手术治疗中，PTED更值得推荐。

表2 PTED与FD相比术后末次随访（至少6个月）腰腿痛VAS评分的meta分析

表3 PTED与FD相比术后末次随访（至少6个月）ODI评分的meta分析

表4 PTED与FD相比手术时间的meta分析

表5 PTED与FD相比术中出血量的meta分析

表6 PTED与FD相比术后住院时间的meta分析

本研究也存在一定的局限性，纳入的5篇文献虽均为随机对照研究，但未对文献进行质量评价，且所纳入文献均为中文文献，可能出现语言偏倚和出版偏倚，统计结果也会受这些偏倚的影响。其次，纳入的研究存在一定的统计学异质性，虽对I2≥50%的研究采用随机效应模型进行合并分析，但未进行亚组分析等寻找异质性的来源，故对结果也可能会产生影响。尽管如此，本研究仍然能对这两种手术的比较提供循证医学证据。

综上所述，在腰椎间盘突出的治疗上，虽然传统的FD术也能取得满意疗效，但PTED手术时间短、术中出血量少、术后住院时间短，值得临床广泛应用和重视发展。但椎间孔镜手术学习曲线长，其镜下所见与常规手术直视下所见并非相同，且手术视野狭小，学习早期容易出现髓核摘除不彻底，易复发及出现神经根损伤等并发症[15]，需要外科医师具有扎实的脊柱解剖学基础和熟悉脊柱外科常规手术。

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（2016-11-13收稿 2016-12-16修回）

（本文编辑 付 辉）

Comparison of curative effect between percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and fenestration discectomy in the treatment of lumbar disc herniation: a meta analysis

XING Weiyuan1, KUANG Zhengda1, ZOU Xiaoli2, and DU Mingkui1. 1. The Third Department of Orthopedics, General Hospital of Chinese People's Armed Police Force, Beijing 100039, China; 2. Department of Orthopaedics, China-Japan Union Hospital of Jilin University, Changchun 130033, China
Corresponding author: DU Mingkui, E-mail: dumingkuibj@sina.com

Objective The study aimed to compare the operative effect between percutaneous transforaminal endoscopic discectomy (PTED) and versus fenestration discectomy (FD) in the treatment of lumbar disc herniation (LDH), to provide reference of evidence-based medicine for clinical application of PTED. Methods A retrospective study by means of literature review of PubMed data, Cochrance library, China National Knowledge Infrastructure (CNKI) and Wanfang data regarding the comparison of the curative effect between percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and fenestration discectomy was conducted. Data was analyzed by RevMan 5.2 software. Postoperative visual analogue score (VAS), postoperative Oswestry disability index (ODI), operation time, blood loss and hospitalization time were used as clinical outcome assessments indexes. Results A total of 280 trials were retrieved, 5 trials involving 398 patients were included and 199 cases were treated by PTED, 199 cases were treated by FD. Compared with the FD group, postoperative ODI, blood loss and hospitalization time in the PTED group was significantly lower (P＜0.05). There was no significant difference between PTED and FD in postoperative VAS and operation time. Conclusions In the surgical treatment of LDH, PTED and FD have the similar efficacy, however PTED has the advantage of less injury and blood loss resulting in a quicker recovery and less hospitalization time.

percutaneous transforaminal endoscopic discectomy; fenestration discectomy; lumbar disc herniation

R681.5

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.01.005

邢伟园，硕士研究生在读，E-mail: weiyuanthin@sina.com

1.100039 北京，武警总医院骨三科；2. 130033 长春，吉林大学中日联谊医院骨科

杜明奎，E- mail: dumingkuibj@sina.com