冠心病疾病负担—中国出路

高润霖

述评

冠心病疾病负担—中国出路

高润霖

近10年来我国居民冠心病及急性心肌梗死死亡率呈快速上升趋势。农村上升更为明显。主要原因是高血压、高胆固醇血症等主要危险因素持续升高，知晓率、治疗率及控制率虽有升高，但仍处于较低水平。要控制我国冠心病疾病负担的增长，主要要采取预防为主的方针，控制危险因素，将慢病防治关口前移，重心下移，切实健全分级诊疗体系，提高急性心肌梗死救治水平。

评论；冠状动脉疾病；综合预防

心血管疾病是全球的首要致死原因，据2005年世界卫生组织（WHO）统计，全球每年死亡5 800万人中，慢性疾病的死亡占全部死亡的60%，其中心血管病（包括冠心病和脑卒中）死亡占30%，约死亡1 750多万人。我国慢性病死亡率高于全球平均水平，已占全部死亡的85%，其中心血管病是首位死亡原因，占41%。据中国心血管病报告2014报告我国心血管病现患人数约2.9亿，其中高血压2.7亿，脑卒中700万，心肌梗死280万，心力衰竭450万，肺原性心脏病500万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万，平均每5个成年人中就有1人患有心血管病[1]。因此我国心血管病负担沉重。

下面重点就冠心病负担进行分析。

1 我国冠心病疾病负担

据国家卫生和计划生育委员会统计年鉴2014报告，近10年来（2003～2013年）我国居民冠心病死亡率快速增加（图1）。2002年城市冠心病死亡率39.56/10万，2013年升至100.86/10万；农村从2002年的27.57/10万升至2013年的98.68/10万。农村冠心病死亡率一直低于城市，但2013年已接近城市[2]。

急性心肌梗死死亡率也呈明显快速上升趋势（图2）。2002年城市居民心肌梗死死亡率16.46/10万，2013年上升至51.45/10万；农村从2002年的12/10万上升至2013年的66.62/10万。2007年以前城市心肌梗死死亡率明显高于农村，但近5年农村与城市死亡率已接近，而2013年农村心肌梗死死亡率明显反超城市（66.62/10万vs 51.45/10万）[2]。

全国疾病监测系统2004～2011年死因监测数据也表明，全国各类地区35岁以上人群冠心病（缺血性心脏病）标化死亡率均呈明显上升趋势，尤其农村地区上升速度较快，农村地区无论男性还是女性冠心病标化死亡率均已由2004年的低于城市上升为2011年的高于城市。男性冠心病标化死亡率高于女性，但农村女性标化死亡率上升较快[1]。

图1 2002年～2013年城乡地区冠心病死亡率变化趋势

图2 2002年～2013年城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势

冠心病出院人数近年来明显增加，由1980年的15.03/万人增加至2012年的504.74/万人，急性心肌梗死出院人数由1990年的4.75/万人增加至2012年的29.52/万人。2013年急性心肌梗死住院总费用达100亿元。冠心病不但对国家、对家庭和个人都造成沉重负担，按2009年我国城市居民平均收入计，如罹患急性心肌梗死至少花费城镇居民可支配收入的70%，农村居民人均纯收入的2.5倍，而冠状动脉旁路移植术花费城镇居民可支配收入的2.2倍，农民人均纯收入的7.4倍。

2 我国冠心病死亡率上升原因的分析

2.1 冠心病危险因素未控制

根据在52个国家进行的INTERHEART研究[3]，与心肌梗死相联系的潜在可纠正的危险因素包括吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、蔬菜水果摄入量少、运动少、酒精摄入过多和载脂蛋白（Apo）B/Apo A比例（5∶1）。90%的冠心病可归因于上述危险因素。研究表明，早期干预危险因素是减少心血管病负担的关键措施。全球疾病负担系列研究表明,改善上述危险因素可减少冠心病发生率83%～89%，减少冠心病死亡率78%～85%[4]。在各种危险因素中，高胆固醇血症与冠心病发病的关系更为密切，据研究，北京1984～1999年冠心病死亡增加77%归因于胆固醇升高[5]。

然而目前我国各种危险因素都未得到控制,高血压患病率持续升高，2002年为18.3%，2012年升高到25.2%，知晓率、治疗率和控制率虽有所升高，但仍处于较低水平，2010年调查分别为42.6%、34.1%和9.3%，我国人群总胆固醇水平在不断增高，1984～1999年，北京男性女性均增高24%[5]；2012年我国低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.37 mmol/L（130 mg/dl）者占20.4%[6]。我国成人超重、肥胖发生率增加，吸烟率虽略有减少，但成年男性吸烟率仍高达50%，糖尿病患病率大幅度上升，成人患病率已达9.7%[7]，蔬菜水果摄入少，缺乏规律性运动。再加之人口老龄化加快，城市化速度加快，经济快速发展，传统饮食习惯、生活行为急剧变化。如不有效控制这些危险因素，我国冠心病死亡率仍将持续上升。据世界银行报告，根据中国冠心病政策模型预测，2010年～2030年未来20年在40岁以上人群慢病患病人数，如果仅考虑老龄化和人口增加因素，中国35～84岁人群中心血管病事件数将增加50%以上，如果考虑高血压、总胆固醇、糖尿病、吸烟的因素，心血管病事件数将额外增加23%[8]。

2.2 地区之间及城乡之间冠心病尤其急性心肌梗死治疗水平差别巨大

由于危险因素未控制，冠心病、急性心肌梗死发病率增加，尤其农村人口近年来生活水平明显提高，肉类饮食明显增加，加之外出打工等应激因素及健康生活方式的宣教未能跟上，冠心病和心肌梗死发病率增加较城市更为明显。但由于农村医疗水平低于城市，患病以后病死率高，致使农村心肌梗死死亡率高于城市。

急性心肌梗死是冠心病引起死亡的最重要原因。根据ChinaPEACE研究[8]，2011年较2001年急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院增加4倍，从3.7/10万增加至15.8/10万，但调整后的住院病死率在这10年间并无明显改变。主要原因之一是可能根本改变STEMI预后的再灌注治疗[溶栓或直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）]比例在10年间维持在50%左右，并无明显改变，其间直接PCI比例有所增加，但溶栓比例相应减少，因此总的再灌注治疗比例没有改变。CPACS-1研究[9]表明在急性冠状动脉综合征（ACS）患者中能从介入治疗获益最大的高危患者介入治疗比例最低，而低危患者PCI比例高，出院后二级预防药物的依从性低，尤其氯吡格雷出院时只有44.6%，而12个月时仅19.4%服用。他汀作为最重要的冠心病二级预防药物之一，12个月时只有59.4%服用[10]。

本刊发表的中国急性心肌梗死注册登记（CAMI）研究的相关数据显示，我国住院的STEMI患者在省级及以上医院再灌注治疗的比例达到61.8%（其中直接PCI 58.7%），地市级医院49.1%（直接PCI 39.0%），县医院43.2%（直接PCI 17.2%）[11]。因此提高县医院基层医疗机构STEMI救治水平是降低农村AMI死亡率的重要组成部分。

3 对策和出路

3.1 预防为主，控制危险因素

冠心病是可防可治的，如前所述，控制危险因素即可明显降低冠心病发病和死亡，国际上许多成功经验可以借鉴。美国在上世纪50～60年代冠心病死亡率不断上升，由于采取了降低高血压和降低高胆固醇为主的国家行动，1968年至1981年脑卒中死亡率下降45%，冠心病死亡率下降33%，而同期非心血管病死亡率仅下降13%。Ford等[12]总结1980年至2000年美国冠心病死亡减少的经验，控制危险因素的贡献最大，危险因素改善使冠心病死亡率下降48%，其中降低胆固醇使死亡率下降24%，控制血压使死亡率下降20%。芬兰北卡示范研究[13]通过戒烟、减少胆固醇和饱和脂肪酸摄入，20年间使心血管病死亡率降低50%。我国也有成功的经验，大庆研究表明，对糖尿病前期采用生活方式干预，23年累计降低全因死亡相对风险29%, 心血管死亡风险降低41%[14]。

预防心血管病要采取“全人群策略”和“高危人群策略”。对所有公众都要进行健康生活方式的教育，让公众掌握心血管病预防知识，提高高血压、高胆固醇、高血糖的知晓率、治疗率及控制率。这是降低心血管病发病率最根本、最经济的手段。对高危人群则要重点管理危险因素，控制高血压、高胆固醇血症和糖尿病。对确诊的心血管病患者需要个体化干预治疗（包括行为干预）。

3.2 政府主导慢病规范管理，慢病防治关口前移，重心下移，切实健全分级诊疗体系

在分级诊疗体系中，一级医疗机构（社区医疗机构、诊所）应作为初级卫生保健机构，负责65%～85%低风险公众的管理，早期发现高血压、高胆固醇、高血糖等危险因素进行规范管理，定期随访，增强患者对治疗的依从性，从而提高高血压治疗率、控制率，并指导康复。在社区内有组织的、积极主动服务的医护团队与知情、主动参与并配合的患者有效互动，产生良好的临床效果

二级医疗机构，对大约15%纳入管理的高风险患者进行规范治疗，做到早诊早治，按指南及临床路径对社区转来的患者进一步治疗。

三级医疗机构对大约5%纳入管理的复杂、疑难患者进行诊疗。

分级诊疗优化管理，强调基层首诊，上下联动，将疑难复杂患者转至三级医疗机构，当确诊、病情稳定并确定诊疗方案后转回二级或一级医疗机构，真正做到双向转诊。解决当前大医院门庭若市看病难，而基层医院门可罗雀的局面，控制危险因素，减少冠心病发病，提高冠心病的诊断、治疗、康复水平。

切实健全分级诊疗体制的关键是加快基层医务人员的培养，建立基层尤其社区医疗机构能留住适宜人才的机制和政策，提高基层医务人员待遇，调动基层医务人员积极性。

3.3 提高STEMI患者的救治水平

提高STEMI患者的救治水平，降低病死率的关键是尽可能增加再灌注治疗的比例，尽量减少首次医疗接触至球囊扩张或给予溶栓药的时间，为达到上述目的，对STEMI应采取特殊的转送分层级诊疗和绿色通道系统。胸痛超过20 min不缓解患者应呼叫120或999急救车，在急救车上应进行12导联心电图检查，对诊断或怀疑STEMI者应尽快转送至最近的能行直接PCI的医院，若预计120 min内不能送达，应送到就近的二级医院或县医院溶栓治疗。急救车内应配备除颤器及必要的急救药品。到达医院后应通过绿色通道，直接送至导管室，立即进行直接PCI。对溶栓患者，溶栓后应转至三级医院进行冠状动脉造影，必要时PCI，溶栓治疗不应作为终极治疗。少数患者稳定后可在二级医院短期康复或治疗合并疾病，稳定后在社区医疗机构由家庭医生指导康复治疗和二级预防。

3.4 基于互联网，提升基层医疗服务能力，引领主动服务医疗模式

基于互联网、终端、智能软件、穿戴式移动设备和手机App等建立远程会诊系统，提高基层医务人员诊疗水平，使一些患者可以不需到外地大医院而在当地得到适宜诊疗，利用互联网开展医务人员网络培训、继续教育、患者预约、会诊，手机App定期推送医生继续教育课件和患者科普知识，提高公众对冠心病等慢性病的认识和预防知识。

[1] 陈伟伟，高润霖，刘力生，等. 《中国心血管病报告2014》 概要.中国循环杂志，2015，30: 617-622.

[2] 国家卫生和计划生育委员会. 中国卫生和计划生育统计年鉴2014，北京：中国协和医科大学出版社. 2014.

[3] Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet, 2004, 364: 937-952.

[4] Ezzati M, Hoorn SV, Rodgers A, et al. Estimates of global and regional potential health gains from reducing multiple major risk factors. Lancet, 2003, 362: 271-280

[5] Critchley J, Liu J, Zhao D, et al. Explaining the increase in coronary heart disease mortality in Beijing between 1984 and 1999. Circulation, 2004, 110:1236-1244.

[6] Yang WY, Xiao J, Yang Z, et al. Serum lipids and lipoproteins in Chinese men and women. Circulation, 2012, 125: 2212-2221.

[7] Yang W, Lu J, Wang J, et al. Prevalence of diabetes among men and women in China. New Engl J Med, 2010, 362: 1090-1101.

[8] Li J, Li X, Wang Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital data. Lancet, 2015, 385: 441-444.

[9] Gao R, Patel A, Gao W, et al. Prospective observational study of acute coronary syndromes in China: Practice patterns and outcomes. Heart, 2008, 94: 554-560.

[10] Bi Y, Gao R, Patel A, et al. Evidence-based medication at the time of hospital discharge and 1 year after hospitalization: Results from the Clinical Pathways for acute coronary syndromes in China (CPACS) study. Am Heart J, 2009, 157: 509-516.

[11] 杨进刚，许海燕，高晓津，等. 中国省、市和县级医院急性ST段抬高型心肌梗死住院患者再灌注治疗和二级预防用药分析. 中国循环杂志，2017，32: 12-16.

[12] Ford ES, Ajani UA, Croft JB，et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980-2000. N Engl J Med, 2007, 356: 2388-2398.

[13] Pyorala K, Salonen JT, Valkonen T. et al. Trends in coronary heart disease mortality and morbidity and related factors in Finland. Cardiology, 1985, 72: 35-51.

[14] Li G, Zhang P, Wang J, et al. Cardiovascular mortality, all-cause mortality, and diabetes incidence after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance in the Da Qing Diabetes Prevention Study: a 23-year follow-up study. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, 2: 474-480.

2016-11-30）

（编辑：宁田海）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院

高润霖 中国工程院院士 主要研究方向：心血管疾病临床和科研 Email:gaorunlin@citmd.com

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1000-3614（2017）01-0001-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.01.001