“分站式”杂交冠状动脉血运重建术治疗73例冠状动脉多支血管病变临床中期随访结果分析

吴松，凌云鹏，傅元豪，张鲁锋，杨航，郭丽君，王贵松，崔明，牛杰，高炜，万峰

“分站式”杂交冠状动脉血运重建术治疗73例冠状动脉多支血管病变临床中期随访结果分析

吴松，凌云鹏，傅元豪，张鲁锋，杨航，郭丽君，王贵松，崔明，牛杰，高炜，万峰

目的：观察“分站式” 杂交冠状动脉血运重建术（HCR）治疗冠状动脉多支血管病变中期随访结果，评价“分站式”HCR的可行性、安全性和疗效。

冠状动脉疾病； 血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；冠状动脉旁路移植术

(Chinese Circulation Journal, 2017, 32:17.)

随着小切口冠状动脉旁路移植术（CABG）日益成熟，将小切口CABG和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相结合的杂交冠状动脉血运重建术（HCR）越来越引起了人们的关注[1-9]。HCR可以分为“一站式”和“分站式”杂交技术，“一站式”HCR需要在专门的杂交手术室内进行，一次性麻醉下完成小切口CABG和PCI；“分站式”HCR是将小切口CABG和PCI分期完成。我们自2012年开始进行了73例“分站式”HCR治疗冠状动脉多支血管病变的尝试，现将其围手术期和中期临床随访结果进行报道，探讨该手术的安全性及临床应用前景和价值。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择2012-05至2014-08在我院心脏中心因冠状动脉多支血管病变接受择期“分站式”HCR的73例患者，其中男性50例（68.5%），女性23例（31.5%），平均年龄（61.1±10.7）岁，术前情况详见表1。入选标准：冠状动脉造影显示为多支病变，其中左前降支为分叉病变、严重钙化或完全闭塞病变等不适合行介入治疗，同时非左前降支病变适宜进行PCI。

1.2 研究方法

“分站式”HCR流程：先行小切口CABG，全麻双腔气管插管。仰卧位，左前胸第4或第5肋间切口约长5 cm，进胸后单肺通气。放置悬吊式乳内动脉牵开系统（FEHLING），直视下获取左乳内动脉。切开心包，确定左前降支吻合位置，肝素化（1 mg/kg）后悬吊心包，用负压式心脏稳定器固定前降支，切开冠状动脉后放置分流栓，使用8-0 prolene 线完成左乳内动脉和左前降支的吻合。术后6 h起开始给予肝素静脉推注，每次20 mg，每6 h重复1次，直至手术次日晨同时服用阿司匹林（100 mg，1次/天）和氯吡格雷（75 mg，1次/天）双联抗血小板治疗。

小切口CABG后非前降支冠状动脉的PCI：小切口CABG术后3～7天，在介入导管室先行冠状动脉造影，观察左乳内动脉-左前降支旁路血管情况，证实其通畅后对非左前降支病变行PCI治疗并置入支架。PCI术后，给予阿司匹林（100 mg，1次/天）和氯吡格雷（75 mg，1次/天），需服用1年。

随访和研究终点：出院后每3个月通过电话和问卷方式进行随访，术后每年进行1次超声心动图、X线胸片和心电图的常规检查，如患者出现心肌缺血表现，则进行冠状动脉增强计算机断层摄影术（CTA）或冠状动脉造影检查。随访的终点是主要不良心脑血管事件（MACCE）的发生，包括：死亡、心肌梗死（典型症状、心电图和血清标志物变化）、心绞痛复发、脑血管事件（脑卒中或短暂性脑缺血发作）、以及靶血管病变或反复再血管化。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。连续变量以均数±标准差非连续变量采用频率（百分数） 和率表示。

表1 73例接受择期“分站式”HCR患者术前情况

2 结果

2.1 围手术期情况（表2）

73例患者均顺利接受了择期“分站式”HCR，无围手术期死亡。小切口CABG后距离PCI处理非左前降支靶血管病变时间（5.3±2.9）天，期间无MACCE发生，冠状动脉造影显示左乳内动脉-左前降支旁路血管桥通畅率100%（73/73），PCI平均置入药物洗脱支架（1.6±0.7） 枚。

2.2 术后随访

术后73例（100%）患者均获得随访，随访时间（25.0±9.6）个月。随访期间MACCE发生5例（6.8%），其中死亡1例（1.4%），死于肺心病，再发心肌缺血3例（4.1%），随访期间需要接受CABG/PCI者1例（1.4%,因支架再狭窄，再次置入支架）。

表2 73例接受择期“分站式”HCR患者围手术期资料（

表2 73例接受择期“分站式”HCR患者围手术期资料（

注：HCR：杂交冠状动脉血运重建术；ICU：重症监护病房；CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗

?

3 讨论

CABG和PCI是目前治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的常用方法。CABG时左乳内动脉至左前降支搭桥的高远期通畅率已经得到了广泛的认同，但常规CABG的大创伤性也成为了很多患者的顾虑。而相对低创伤的PCI对于非左前降支病变，其近远期通畅率甚至要高于静脉桥[3,5,6]。

与“一站式”HCR一样，“分站式”HCR主要适合于合并左前降支严重病变无法接受PCI而右冠状动脉主干和(或)回旋支等非左前降支病变可以进行PCI的冠状动脉多支病变者，我们强调术前心外科医师和心内科介入医师共同复习冠状动脉造影资料，结合患者全身情况，综合决定是否可接受“分站式”HCR并制定具体的手术方案。

目前，“分站式”HCR中两种治疗措施的先后顺序以及间隔时间，亦无相关的指南性文献[10-12]。我们的经验是，对于罪犯血管为非前降支的急性冠状动脉综合征患者，先行开通犯罪血管，然后择期行小切口CABG；除此情况之外，则先行小切口CABG再行PCI的流程更加合理。由于“分站式”HCR是将小切口CABG和PCI分期完成，两次手术期间存在未干预血管急性闭塞的风险，在实践中我们采用了相对积极的抗凝方法和抗血小板方案：手术前阿司匹林抗血小板治疗的同时加用低分子肝素抗凝，术后6 h即给予静脉肝素抗凝，次日晨同时服用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗。

本研究结果表明，所有73例患者均采用先行小切口CABG再行PCI的手术方案，小切口CABG后距离PCI处理非左前降支靶血管病变时间（5.3±2.9）天，在等待PCI期间没有MACCE发生，冠状动脉造影显示左乳内动脉-左前降支旁路血管桥通畅率100%，PCI平均置入药物洗脱支架（1.6±0.7）枚,平均处理冠状动脉血管（2.6±0.5）支。我们的结果表明，尽管采取相对积极的抗血小板方案，“分站式”HCR后未增加出血的风险，反而由于小切口CABG的微创性，从而显著减少术后用血量，在血源日益紧张的今天，这种技术无疑具有很好的临床价值和社会价值；我们采取的将小切口CABG和PCI分期完成，即所谓“分站式”HCR策略并不显著增加围手术期心肌梗死和术后肾功能不全的风险，小切口CABG后等待PCI期间没有MACCE发生，说明只要能做到规范化管理和合理使用抗血小板药物，对于没有杂交室的医院，先小切口CABG后PCI分次解决左前降支病变和非左前降支病变的“分站式”HCR，对于合并左前降支病变的多支病变的冠心病患者是安全可行的，“分站式”HCR是一种可行的、安全的治疗方式[13]。

研究果表明，“一站式”HCR对多支血管病变血运重建后疗效良好，术后MACCE发生率明显低于PCI，与CABG结果相似[14-16]。由于客观条件的限制，在专门的杂交手术室尚不能普及的我国和其他发展中国家，采用“分站式”HCR更符合我国目前的国情，不增加额外的经济负担和资金投入，就可能使患者享受到同样的医疗服务，“分站式”HCR有其发展空间，适用范围广。但是目前关于“分站式”HCR后中远期随访研究很少，其中远期生存率和MACCE的发生率等方面尚无定论，仍处于研究和探索中。已有的早中期随访研究表明，“分站式”HCR一年随访中MACCE的发生率低于CABG或相近，而“一站式”和“分站式”HCR之间并无区别[17]。

我们的中期随访结果表明，在接受了“分站式”HCR的73例患者中，随访期间MACCE发生5例（6.8%），其中死亡1例（1.4%）、再发心肌缺血者3例（4.1%）、随访期间需要接受CABG/PCI者1例（1.4%）、脑卒中发生0例（0%）。从已有的随访结果分析，我们认为“分站式”HCR具有创伤小、手术时间短，术后恢复快，不增加患者的住院时间、不需要建立杂交手术室等优点，其中期随访结果满意，一定程度上表明“分站式”HCR是一种可行的、安全的治疗方式，符合我国国情，有可能作为冠状动脉多支病变尤其合并高危因素者的治疗策略之一，但其尚处于初步发展阶段，需要更多的病例积累，加强长期随访观察，并需与常规CABG或常规PCI进行随机对照临床研究，进一步评价其临床效果。

[1] Angelin GD, Wilde P, Salerno TA, et al. Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularization. Lancet, 1996, 347: 757-758.

[2] Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA. Patencies of 2127 arterial to coronary conduits over 15 years. Ann Thorac Surg, 2004, 77: 93-101.

[3] Weisz G, Leon MB, Jr Holmes DR, et al. Two-year outcomes after sirolimus-eluting stent implantation: results from the Sirolimus-Eluting Stent in de Novo Native Coronary Lesions (SIRIUS) trial. J Am Coll Cardiol, 2006, 47: 1350-1355.

[4] Jaffery Z, Kowalski M, Weaver WD, et al. A meta-analysis of randomized control trials comparing minimally invasive direct coronary bypass grafting versus percutaneous coronary intervention for stenosis of the proximal left anterior descending artery. Eur J Cardiothorac Surg, 2007, 31: 691-697.

[5] Kim KB, Cho KR, Jeong DS. Midterm angiographic follow-up after off-pump coronary artery bypass: serial comparison using early, 1-year, and 5-year postoperative angiograms. J Thorac Cardiovasc Surg, 2008, 135: 300-307.

[6] Hannan EL, Racz M, Holmes DR, et al. Comparison of coronary artery stenting outcomes in the eras before and after the introduction of drugeluting stents. Circulation, 2008, 117: 2071-2078.

[7] Byrne JG, Leacche M, Vaughan DE, et al. Hybrid cardiovascular procedures. JACC Cardiovasc Interv, 2008, 1: 459-468.

[8] Verhaegh AJ, Accord RE, van Garsse L, et al. Hybrid coronary revascular ization as a safe, feasible, and viable alternative to conventional coronary arterybypass grafting: what is the current evidence?. Minim Invasive Surg, 2013, 2013: 142616.

[9] Avgerinos DV, Charitakis K. Hybrid coronary revascularization: present and future. Hellenic J Cardiol, 2015, 56: 193-196.

[10] Kang J, Song H, Lee SI, et al. Hybrid coronary revascularization using limited incisional full sternotomy coronary artery bypass surgery in multivessel disease: early results. Korean J Thorac Cardiovasc Surg, 2014, 47: 106-110.

[11] Halkos ME, Walker PF, Vassiliades TA, et al. Clinical and angiographic results after hybrid coronary revascularization. Ann Thorac Surg, 2014, 97: 484-490.

[12] Kramer RS, Quinn RD, Groom RC, et al. Same admission cardiac catheterization and cardiac surgery: is there an increased incidence of acute kidney injury?. Ann Thorac Surg, 2010, 90: 1418-1424.

[13] 杨航, 凌云鹏, 张鲁锋, 等. 分站式HCR技术治疗冠心病多支病变的可行性和安全性分析. 中国循环杂志, 2016, 31: 113-115.

[14] Shen L, Hu S, Wang H, et al. One-Stop Hybrid Coronary Revascularization Versus Coronary Artery Bypass Grafting and Percutaneous Coronary Intervention for the Treatment of Multivessel Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol, 2013, 61: 2525-2533.

[15] Zhu P, Zhou P, Sun Y, et al. Hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass grafting for multivessel coronary arterydisease: systematic review and meta-analysis. J Cardiothorac Surg, 2015, 10: 63.

[16] Phan K, Wong S, Wang N, et al. Hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass surgery: systematic review and metaanalysis. Int J Cardiol, 2015, 179: 484-488.

[17] Repossini A, Tespili M, Saino A, et al. Hybrid coronary revascularization in 100 patients with multivessel coronary disease. Ann Thorac Surg, 2014, 98: 574-581.

Mid-term Outcomes of “2-staged” Hybrid Coronary Revascularization in Treating 73 Patients With Multi-vessel Coronary Artery Disease

WU Song, LING Yun-peng, FU Yuan-hao, ZHANG Lu-feng, YANG Hang, GUO Li-jun, WANG Gui-song, CUI Ming, NIU Jie, GAO Wei, WAN Feng.
Department of Cardiac surgery, Peking University Third Hospital, Beijing (100191), China Corresponding Author: LING Yun-peng, Email: yunpengling@sohu.com

Objective: To observe the midterm outcomes of “2-staged” hybrid coronary revascularization (HCR) for treating the patients with multi-vessel coronary artery disease (CAD) and to evaluate the feasibility, safety and efficacy of “2-staged”HCR.Methods: A total of 73 relevant patients received elective “2-staged” HCR in our hospital from 2012-01 to 2014-06 were studied. There were 50 (68.5%) male and 23 (31.5%) female at the age of (61.1±10.7) years and all patients had multi coronary artery lesions including left anterior descending (LAD) artery. The key points of “2-staged” HCR wereas follows: double-chamber intubation with general anesthesia, small incision between 4-5 ribs of left front thorax, take left internal mammary artery (LIMA) by direct view and make anastomosis of LIMA and LAD with heartbeat. At (3-5) days postminimally invasive direct coronary artery bypass (MIDCAB), coronary angiography (CAG) was conducted to confirm that LIMA-LAD bypass vessel was unobstructed; then percutaneous coronary intervention (PCI) was performed in non-LAD coronary artery for stent implantation. Post-operative echocardiography, chest X-ray and ECG were examined in each year; coronary CTA or CAG would be taken if the patients with myocardial ischemia.Results: All patients finished “2-staged” HCR smoothly and no operative death occurred. The average surgical time was (152.9±43.8) min and (2.6±0.5) coronary branches were treated, total post-operative drainage volume was (558.6±441.3) ml, red blood cell transfusion was (0.8±1.9) U, mechanical ventilation time was (10.5±13.0) h. The interval between MIDCAB and PCI was (5.3±2) days and (1.6±0.7) stents was implanted. During post-operative follow-up period, there 1 (1.4%) patient died, 3 (4.1%) with recurrent myocardial ischemia, 1 (1.4%) with in-stent restenosis and received PCI again, 4 (5.5%) with MACCE.Conclusion: “2-staged” HCR is a safe and feasible operation with satisfactory peri-operative and mid-term outcomes; it is suitable for the patients with multi-vessel CAD including severe LAD lesions.

Coronary artery disease; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Coronary artery bypass grafting

2016-05-03）

（编辑:漆利萍）

100191 北京市，北京大学第三医院 心脏外科（吴松、凌云鹏、傅元豪、张鲁锋、杨航、万峰）；心脏内科（郭丽君、王贵松、崔明、牛杰、高炜）

吴松 副主任医师 博士 主要从事心脏外科基础与临床研究 Email: drwusong@163.com 通讯作者：凌云鹏 Email: yunpengling@sohu.com

R541

A

1000-3614（2017）01-0017-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.01.005

方法：入选2012-01至2014-06因冠状动脉多支血管病变在我院行择期“分站式”HCR的患者共73例，其中男性50例（68.5%），女性23例（31.5%），平均年龄（61.1±10.7）岁，所有患者均为包括左前降支在内的多支病变。“分站式”HCR要点为：全麻双腔气管插管，左前胸第4或第5肋间小切口，直视下获取左乳内动脉，心脏跳动下完成左乳内动脉和左前降支的吻合。在小切口冠状动脉旁路移植术（CABG）术后3～7天，在介入导管室先行冠状动脉造影，观察左乳内动脉-左前降支旁路血管情况，证实其通畅后对非左前降支病变行经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 并置入支架。患者术后每年进行超声心动图、X线胸片和心电图检查，如患者出现心肌缺血表现，则进行冠状动脉增强计算机断层摄影术（CTA） 或冠状动脉造影检查等。

结果：本组患者均顺利施行“分站式”HCR，全组无手术死亡。外科手术时间（152.9±43.8）min，处理冠状动脉（2.6±0.5）支，术后总引流量（558.6±441.3）ml, 输红细胞（0.8±1.9）U,机械通气时间（10.5±13.0） h。小切口CABG与PCI间隔时间（5.3±2.9）d, 冠状动脉置入支架（1.6±0.7）枚。术后随访期间，主要不良心脑血管事件（MACCE）发生5例（6.8%），其中死亡1例（1.4%），再发心肌缺血3例（4.1%），需要接受CABG/PCI者1例（1.4%，因支架再狭窄，再次置入支架）。

结论：“分站式”HCR是一种安全，有效的手术方式，其围手术期和中期随访结果满意，“分站式”HCR适合于左前降支严重病变无法接受PCI而右冠状动脉主干和（或）回旋支等非左前降支病变可以进行PCI的冠状动脉多支病变患者。