家庭医生式健康管理对2型糖尿病航天职工血糖和自我管理水平的影响

王 璇 李 月 袁宝石 郭 君

(航天中心医院，北京 100049)

家庭医生式健康管理对2型糖尿病航天职工血糖和自我管理水平的影响

王 璇 李 月 袁宝石 郭 君

(航天中心医院，北京 100049)

目的 了解家庭医生式健康管理服务对航天职工2型糖尿病(T2DM)患者相关健康指标的干预效果。方法 以北京市某航天企业职工中300例T2DM患者为研究对象，实施家庭医生式健康管理干预，观察干预后24个月的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、体重指数(BMI)等指标的变化情况。结果 与干预前相比，干预期后患者FPG平均下降1.48 mmol/L，2 hPG平均下降2.42 mmol/L，HbA1c平均下降0.38%，TG平均降低0.16 mmol/L，舒张压(DBP)平均下降7.96 mmHg，以上各项指标干预前后差异显著(P<0.05)；患者收缩压(SBP)和HbA1c，LDL-C和HbA1c干预后联合达标率分别提升4.01%和5.33%，差异无统计学意义；SBP和LDL-C和HbA1c干预后联合达标率下降0.21%(P>0.05)；患者相关知识平均分干预后较干预前平均提升1.08分(P>0.05)；患者自我管理水平在饮食控制、规律运动、血糖监测、足部护理和高低血糖处理五个维度上，干预后得分明显高于干预前(P<0.05)。结论 家庭医生式健康管理干预模式有效提升了航天职工中T2DM患者的血糖控制水平、相关健康知识和自我管理水平。

2型糖尿病；家庭医生式；健康管理

家庭医生式服务模式是借鉴欧美等国先进服务经验基础上，以全科医生、防保人员、社区护士组成团队为患者提供健康管理服务。此健康管理综合干预模式，以全面综合的健康评估为基础，以健康教育贯穿始终，以提高自我管理能力为根本，以糖尿病规范管理为指南，结合营养、运动、药物治疗，同时予以降压、降糖、调脂和抗血小板治疗，以改善患者生活质量，延长寿命为最终目标。本研究对航天职工中2型糖尿病(T2DM)患者实施综合性干预措施，观察相关健康指标变化情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 北京市某航天职工中已明确诊断为T2DM患者，有意愿接受健康管理者300例，提供健康管理服务2年。排除标准：排除严重肝肾功能不全、糖尿病严重并发症、心衰、过敏体质、严重心脑血管病史、有眼底视网膜病变、不能定期随访者。男209例，女91例，平均年龄(55.7±8.5)岁，平均糖尿病病程8年，合并高血压144例，合并脂代谢紊乱171例，合并冠心病32例。服用降糖药物265例，服用降压药物121例，服用调脂药物84例。

1.2 研究方法 对参与本课题研究的医务人员进行培训，规范管理，每月至少随访一次。患者入组后与患者及家庭签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》，完善患者健康档案，填写糖尿病知识问卷。

1.3 干预方法 ①群体性健康教育：定期开展讲座，每季度一次；②个性化健康教育：发放健康教育资料，重点卫生日开展卫生宣传活动，门诊就诊健康教育与咨询；③俱乐部活动：为患者搭建平台，进行经验交流；④技能实践活动：举办烹饪大赛，健步走活动。⑤定期随访：每月一次，内容包括记录体重、血压、糖尿病症状及并发症；监督饮食、运动、药物治疗情况；进行体格检查和相关血生化检查，并对结果进行指导。血糖不稳定者，每周至少随访一次，调整治疗方案1个月后血糖仍不稳定者，转至专家门诊进行药物调整和指导。健康教育内容：饮食治疗、运动治疗、指导应用降糖药物、低血糖的识别和防治、相关并发症知识、自我监测血糖技能、胰岛素注射技能等。

1.4 观察指标 观察患者干预前后的相关指标，参考2010年中国糖尿病防治指南〔1〕，空腹血糖(FPG)3.9～7.2 mmol/L、餐后2 h血糖(2 h PG)<10 mmol/L、糖化血红蛋白(HbA1c)<7%、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)未合并冠心病<2.6 mmol/L、合并冠心病<1.8 mmol/L、血压<130/80 mmHg。糖尿病知识问卷〔2〕包含糖尿病典型症状、危险因素、并发症、药物和非药物治疗四个方面10个题目。计分方式：每答对一题计1分，总分10分；知晓率=(答对该题人数/所有回答该题的人数)×100%。糖尿病患者自我管理行为量表〔3，4〕：包括26个条目(得分范围为26～130分)，内容涉及饮食控制、运动锻炼、遵嘱用药、血糖监测、足部护理、预防及处理高低血糖六个方面。采用Likert 5级评分，1～5分，分别代表完全没有做到、很少做到、有时做到、经常做到和完全做到。此量表编制者测其Cronbach α为0.87，结构效度为0.68。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行及t及χ2检验。

2 结 果

2.1 干预前后血糖、血脂、血压及各项指标比较 经过24个月的健康干预措施，患者FPG平均下降1.48 mmol/L，2 hPG平均下降2.42 mmol/L，HbA1c平均下降0.38%，甘油三酯(TG)平均降低0.16 mmol/L，舒张压(DBP)平均下降7.96 mmHg，干预前后差异显著(P<0.05)。见表1。经过两年的干预后，患者收缩压(SBP)和HbA1c，LDL-C和HbA1c干预后联合达标率分别提升4.01%和5.33%，但差异无统计学意义；SBP和LDL-C和HbA1c干预后联合达标率下降0.21%，差异无统计学意义。见表2。

2.2 健康管理情况 糖尿病患者相关知识平均分干预后〔(6.73±1.56)分〕较干预前〔(5.65±1.80)分〕平均提升1.08分，二者差异显著(t=7.838，P=0.000)。患者自我管理水平在饮食控制、规律运动、血糖监测、足部护理和高低血糖处理五个维度上，干预后得分明显高于干预前(P<0.05)。见表3。

表1 干预前后患者血糖、血脂、血压及各项指标比较

表2 糖尿病患者血糖、血压、血脂联合达标率干预前后比较〔n(%)〕

表3 糖尿病患者自我管理水平干预前后得分比较

3 讨 论

糖尿病是一种可防、可控、不可治愈的慢性、非传染性、终身性疾病，而且从某种意义上说糖尿病也是一种生活方式疾病，全面有效地控制糖尿病并非单纯用药就可以解决，需要借助饮食、运动、血糖监测、药物、健康教育等综合性措施来控制。

本研究干预措施中以健康教育贯穿始终，不仅有效提升了患者糖尿病相关健康知识，结合饮食、运动及管理技能提升等综合措施干预有效，使患者相关指标控制有了明显提升。这与国内相关研究〔5～9〕结果一致。

糖尿病是一种终身性疾病，糖尿病患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键。因此，糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理。

糖尿病管理模式是最好的是团队式管理。虽然本研究中结果提示患者相关健康指标及自我管理水平和相关知识均较干预前有了很好提升。但是，本研究中还发现，经过两年的综合干预后患者体重指数无明显下降，患者规律运动自我管理水平无明显提升，提示体重管理、运动管理是今后健康管理工作的重点和难点。

1 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010版)〔M〕.北京：北京大学医学出版社.

2 张 颖，赵仲堂，李光荣，等.社区居民糖尿病知识干预效果与影响因素研究〔J〕.中国公共卫生，2003；19(7)：888-9.

3 孟范卫.社区门诊2型糖尿病患者自我管理水平及健康教育研究〔D〕.广州：中山大学，2010.

4 李依莲.门诊2型糖尿病患者自我管理行为水平的影响因素分析〔J〕.中国保健营养，2014；2(上)：1092-3.

5 潘长玉.中国糖尿病控制现状，指南与实践的差距〔J〕.国外医学·内分泌分册，2005；25(3)：174-8.

6 张学标，莫希兰，高福群，等.家庭医生服务团队对社区糖尿病41例健康教育效果分析〔J〕.社区医学杂志，2010;8(22)：66-7.

7 赖雪莲.健康团队进社区进行家庭医生式服务对糖尿病患者进行综合干预的效果评估〔J〕.中国基层医药，2011;18(16)：2257-8.

8 陈秀红，黄慈芬.海南省老年糖尿病患者社区干预管理效果分析〔J〕.公共卫生与预防医学，2011;22(6)：29-31.

9 宿守利.北京市怀柔农村社区糖尿病患者综合干预效果分析〔J〕.中国健康教育，2011;27(7)：554-5.

〔2015-09-23修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

航天科工集团公司医疗卫生科研项目基金(2012-JKBZ-005)

郭 君(1970-)，女，主任医师，副教授，硕士生导师,主要从事超声及健康管理研究。

王 璇(1979-)，女，主治医师，硕士，主要从事在职职工和老年人健康管理研究。

R587

A

1005-9202(2017)02-0370-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.047