老年术后谵妄2例报道及分析

刘艳艳，王耀振，南善姬，林 富，吴 杰，范 佳

(吉林大学第二医院 神经内科，吉林 长春130041)

老年术后谵妄2例报道及分析

刘艳艳，王耀振，南善姬，林 富，吴 杰，范 佳*

(吉林大学第二医院 神经内科，吉林 长春130041)

谵妄状态是对客观环境的认识能力及反应能力下降。出现注意力涣散、定向障碍及一系列精神症状，多数伴有睡眠-觉醒周期紊乱，其中注意力障碍为其核心症状。近年来，随着社会的发展，人口老龄化的越发显著，老年患者出现谵妄状态也倍受关注。现将我科收治的2例老年术后谵妄的病例进行报道，同时就老年术后谵妄的诊断、影响因素、治疗及预防进行综述。

1 临床资料

病例1 患者，男，86岁，因出现幻觉4天,行为异常8小时于2015年7月29日入院。该患入院4天前行“双侧腹股沟疝手术”后出现幻觉，其麻醉方式为全身麻醉(麻醉诱导：芬太尼、氟马西尼静滴，麻醉维持：瑞芬太尼、舒芬太尼，术毕给予右美托咪定、曲马多、纳美芬，镇静、止痛、促醒)。入院8小时前患者突然不言语，也不能理解他人言语，不能识别熟悉的人，同时伴有行为异常，胡乱摸索，尿失禁。上述症状呈波动性。既往：吸烟史70年，20支/日。查体：血压150/90 mmHg,意识模糊，脑神经检查正常，四肢有自主活动，感觉检查不能配合，双侧腱反射对称存在，左侧Babinski征阳性，余神经系统查体未见明显异常。头CT(2015年7月25日)：双侧基底节区、放射冠及半卵圆中心可见多发斑点状低密度影，脑沟、脑回及脑室系统未见萎缩，中线结构居中。心电图：窦性心律，不正常心电图，多发室性期前收缩，低电压。免疫常规、空腹血糖、心肌损伤标志物正常。尿常规： 微白蛋白 >0.15 g/L，尿胆原 1+，尿酮体1+，潜血±。总蛋白 62.1 g/L(65-85 g/L)，白蛋白 33.0 g/L(40-55 g/L)。血脂：低密度脂蛋白胆固醇 2.30 mmol/L(2.7-3.4 mmol/L)。心肌酶：乳酸脱氢酶 298 U/L(109-245 U/L)。甲功五项：三碘甲腺原氨酸0.78 nmol/L(0.92-2.79 nmol/L)，游离T3 2.61 pmol/L(3.5-6.5 pmol/L)。B型钠尿肽502.0 pg/ml(0-100 pg/ml)。血常规：中性粒细胞百分比 76.7%(40.0-75.0%)，红细胞计数 3.79×1012/L(4.30-5.80×1012/L)，血红蛋白含量 124 g/l(130-175 g/l)。C反应蛋白 32.67 mg/L(<5.00 mg/L)。贫血5项：铁蛋白 360.40 ng/ml(11.0-306.8 ng/ml)，维生素B12 1 049.0 pg/ml(180-914 pg/ml)。临床诊断为：精神障碍，腔隙性脑梗塞，高同型半胱氨酸血症，贫血，心律失常-多发室性期前收缩，心功能1级。给予对症治疗。入院第3天，患者出现胡言乱语减少，夜间不能入睡。加用佐匹克隆。入院第4天，患者睡眠改善，可部分理解他人言语，乱摸索动作基本消失。入院第5天，患者睡眠良好，可理解他人言语，与家属正常交流，无胡言乱语，无摸索。入院第6天，患者无精神行为异常，睡眠正常。查体：血压125/73 mmHg，心率76次/min，节律不规整，可闻及早搏。神经系统查体除左侧Babinski征阳性，余无阳性体征。出院。

病例2 患者，女，70岁，因精神行为异常4天，加重1天于2014年4月14日入院。该患入院4天前出现行为异常，表现为躁动，不能理解他人言语，答非所问，词不达意。上述症状呈波动性，逐渐加重。既往：“肺气肿”病史30年，结肠癌术后14天，流质饮食，大便黑色。查体：血压160/90mmHg,神清，不能准确回答问题，脑神经检查正常，四肢肌张力正常，肌力5级，双侧腱反射对称存在，病理反射阴性。头颅MRI(2014年4月14日)：双侧放射冠可见多发点状长T1长T2信号。脑电图所见：仅于后部导联见少量散在的中低波幅8-10波/秒α波，波形欠整，调节欠佳。各导较多中波幅2-4Hz的慢波及慢活动，以额颞部为著，双侧有时不同步，各导散在少量低波幅16-24 Hz的β节律及活动，全程未见明确癫痫放电。因患者欠配合，描记过程中存在大量的眼动及动作伪差。波幅特点：低至中波幅为主，两次慢波有时不对称。闪光刺激、睁闭眼、过度换气欠配合。贫血3项检查示：维生素B12 >1 500 pg/ml(180-914 pg/ml)，其余各项指标均正常。临床诊断为精神障碍。入院后患者入睡困难，给予佐匹克隆，口服，睡眠改善。入院第8天，患者一般状态良好，无精神症状，睡眠正常。查体：血压140/90 mmHg,神经系统查体正常。出院。

2 讨论

术后谵妄(postoperative delirumin，PD)是指在手术麻醉后短时间内出现的意识、认知、记忆及睡眠-觉醒周期等方面的紊乱，具有可逆性、波动性的急性精神紊乱综合征。是老年患者术后重要的并发症之一。

老年术后谵妄的诊断主要需要临床检查及病史。经典谵妄的诊断标准为美国《精神疾病的诊断和统计手册》第四版(DSM-IV)，其要点包括(1)急性起病，病程波动；(2)注意力不集中；(3)思维无序；(4)意识水平改变。同时存在(1)、(2)，伴有(3)或(4)即可诊断为谵妄。王新德按发生时间将术后谵妄分为两种，一种是在手术后当时发生，可能与麻醉状态尚未清醒有关，另一种是在术后1-5天内发生。老年患者发生术后谵妄与术前有无合并疾患、术后疼痛等诸多因素有关。我们报道的这两个病例年龄分别为86岁和70岁，均为老年人，符合谵妄的诊断标准，结合这两个病例，我们针对老年患者发生术后谵妄的影响因素以及如何进行积极预防和有效治疗进行讨论。

2.1 老年患者发生术后谵妄的影响因素 ①年龄：为老年术后谵妄的独立危险因素[1]。随着年龄的增加，老年人各项生理功能退化，脑组织的退行性改变导致脑内的递质系统发生障碍，对应激反应加强，是谵妄发生的主要原因之一。②术前合并疾病：有流行病学统计结果显示脑血管意外病史也是老年患者术后谵妄的高危因素[2]，我们报道的这两例均有脑梗塞的病史，其次，术前合并心肺功能疾病，如病例2中有“肺气肿”病史30年，经麻醉手术应激或术中血流动力学的改变均可导致脑组织缺氧，增加术后谵妄的风险。③麻醉方式及药物：几乎所有的术前用药、麻醉诱导以及维持用药均对中枢神经系统产生持久但轻微的影响，而麻醉方式的不同也影响术后谵妄的发生。谵妄作为术后认知功能障碍的一个类别，曾有国外报道显示术后7天全麻和区域麻醉相比死亡率也存在明显差异。我们报道的这两个病例麻醉方式均为全麻。病例1中以阿片类药物为主，阿片类麻醉药物的剂量及维持时间与术后谵妄的风险密切相关。④手术部位：胸腹部手术术后患者均可出现因呼吸功能下降导致的低氧血症，造成大脑功能的失调，这两个病例均为下腹部手术。⑤术后疼痛及用药：严重的疼痛可引起患者情绪的改变，如焦虑、抑郁状态，也可引起睡眠障碍。外科医生经常在术后给予患者止痛泵。病例1中术后静脉给予阿片类药物止痛，研究表明静脉给予阿片类药物发生术后谵妄的风险高于口服给药[3]。⑥睡眠障碍：这两个病例均存在睡眠障碍，睡眠-觉醒周期的改变可与老龄患者术后谵妄互为因果，形成恶性循环。⑦其他：患者术前即合并痴呆、认知功能障碍的情况[4]、抑郁、术中因失血过多出现低血压、术后环境变化、近期有酒精戒断的病史等均与老年术后谵妄存在关系。

[1]Dasgupta M，Dumbrell AC.Preoperative risk assessment for delirium after noncardiac surgery:a systematic review [J].J Am Geriatr Soc，2006，54:1578.

[2]张承华,麻伟青,杨云丽,等.老龄患者术后谵妄的发生率及危险因素分析[J].昆明医学院学报,2010,11:137-139+142.

[3] Leung JM，Sands LP，Vaurio LE，et al．Nitrous oxide does not change the incidence of postoperative delirium or cognitive decline in elderly surgical patients[J]．Br J Anaesth，2006，96(6):754．

[4]Greene NH，Attix DK，Weldon BC，et al.Measures of executive,function and depression identify patients at risk for postoperative delirium[J].Anesthesiology，2009，110:788.

1007-4287(2017)01-0085-02

2016-02-23)

*通讯作者