53例腹腔镜下根治性膀胱切除术的临床分析

黄建林，廖 勇，安 宇，王 东，刘 竞，邱明星

(四川省医学科学院/四川省人民医院泌尿外科，成都 610072)

53例腹腔镜下根治性膀胱切除术的临床分析

黄建林，廖 勇，安 宇，王 东，刘 竞，邱明星△

(四川省医学科学院/四川省人民医院泌尿外科，成都 610072)

目的 探讨单中心腹腔镜下根治性膀胱切除术治疗膀胱癌安全性及肿瘤控制的效果。方法 选择2009年9月至2015年9月本中心所行腹腔镜下根治性膀胱切除、尿流改道术患者53例，收集临床病理资料，并对术后并发症及生存情况进行随访，运用Kaplan-Meier法分析生存数据，得出术后3年的生存率。结果 所有手术均成功在腹腔镜下完成，平均手术时间(417±111)min，平均出血量(491±355)mL，输血率34.0%，术后平均住院时间为(21.1±9.6)d。近期并发症发生率37.7%(20/53)，远期并发症发生率22.6%(12/53)。本组病理多为尿路上皮癌(88.7%)，其中高级别肿瘤占57.1%，浸润性膀胱癌(T2期及以上)占77.4%。平均随访时间(24±19)个月，截至2015年12月，29例(54.7%)无瘤存活，3年总体生存率为57.0%，无复发生存率为72.0%，肿瘤特异性生存率为74.0%，亚组分析显示70岁及以下比70岁以上者总体生存率高,非肌层浸润性比肌层浸润性膀胱癌总体生存率高。结论 腹腔镜下根治性膀胱切除术安全有效，中期随访结果显示对肿瘤的控制满意，与开放性手术具有可比性。

腹腔镜；膀胱癌；根治性膀胱切除术；生存率

根治性膀胱切除术是治疗无远处转移的肌层浸润性膀胱癌或复发性高级别非肌层浸润膀胱癌的标准术式。大量长期随访资料显示根治性膀胱切除术对膀胱肿瘤控制满意[1]。自1995年行腹腔镜单纯性膀胱切除术以来，腹腔镜下根治性膀胱切除术及尿流改道术治疗膀胱癌在许多中心得到开展，早期研究已显示腹腔镜手术具有创伤小、出血少、切口美观、术后疼痛轻、恢复快等优点[2]，而国内关于该术式的长期随访研究还不多。本科室2009年9月至2015年9月行腹腔镜下根治性膀胱切除术53例，手术情况及中期随访结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年9月至2015年9月于本中心行腹腔镜下根治性膀胱切除的膀胱癌患者53例。其中，男48例，女5例；平均年龄(67.3±10.0)岁；BMI平均(24.9±3.0)kg/m2。根据患者身体状况进行美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级1例(1.9%)，Ⅱ级39例(73.6%)，Ⅲ级13例(24.5%)。术前症状:肉眼血尿45例，尿路刺激症状8例(仅有此症状者3例)，排尿困难或排尿不适5例(仅有此症状者1例)，偶发肿瘤4例。10例为经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)术后复发，2例为膀胱部分切除术后复发，余41例为首次发现，膀胱镜活检病理证实。均无远处转移，未接受新辅助化疗或放疗。既往有其他腹盆腔手术史12例，其中阑尾切除术5例，胆囊切除术1例，阑尾切除且胆囊切除1例，肾切除2例(分别因为肾结核及肾盂癌手术)，膀胱切开取石1例，结肠手术1例，胃大部切除1例。

1.2 方法

1.2.1 术前评估包括 胸部X线片，腹部B超，排泄性尿路造影，血尿常规、血生化，腹盆腔增强CT，部分行骨扫描。术前3 d行肠道准备，术前留置导尿管及经鼻胃管。

1.2.2 手术方法 腹腔镜下根治性膀胱切除术(以男性为例)[3]：全身麻醉，仰卧位，选取脐下缘，左右侧腹直肌旁脐下3 cm及髂前上棘内侧3 cm共5个穿刺点，分别置入套管。(1)游离并切断双侧输尿管。(2)淋巴结清扫，范围自髂总血管分叉至股管开口，包括髂外动脉旁、闭孔、髂内、髂总淋巴结及周围结缔组织。(3)切断脐正中韧带、脐外侧韧带及腹膜返折，分离膀胱前间隙，剪断耻骨前列腺韧带。(4)剪开盆筋膜，缝合阴茎背静脉复合体。(5)切开膀胱后壁腹膜，游离并切断输精管，提起双侧精囊，横行剪开狄氏筋膜，分离前列腺后面至前列腺尖部。沿膀胱外侧面分离切断膀胱底后韧带及前列腺侧韧带。(6)紧贴前列腺尖部向近端游离尿道约1 cm，剪断尿道，膀胱前列腺即完全游离。(7)于下腹部正中作6～8 cm切口，取出膀胱前列腺标本。尿流改道术采用3种方式：回肠原位新膀胱38例(71.7%)，Bricker回肠膀胱12例(22.6%)及输尿管皮肤造口术3例(5.7%)。均为经腹部小切口在体外完成。输尿管皮肤造口术用于年龄偏大，一般状况较差的患者。

1.2.3 随访方法 术后3、6、12个月门诊复查，之后每年1次，随访内容包括患者主诉，体格检查，血尿常规、肾功能，腹部B超、胸部X射线等，根据情况行CT检查。

近期并发症定义为手术后3个月及以内出现者，远期并发症定义为3个月以上出现者。近期并发症按照Clavien分级系统分为5级[4]。1级：口服药物或床旁治疗；2级：静脉用药，完全肠外营养，肠内营养或输血；3级：放射介入，内镜治疗，气管插管，血管造影或手术；4级：残留或持续器官功能不全，或器官切除；5级：死亡。

2 结 果

2.1 手术情况 所有病例均在腹腔镜下完成，无中转开腹。平均手术时间为(417±111)min。平均出血量为(491±355)mL，接受输血者18例，所占比例34.0%，平均输血量(578±246)mL。尿道切缘阳性1例，行经会阴尿道全长切除。术后平均住院时间为(21.1±9.6)d，其中术后至重症监护病房(ICU)31例(58.5%)，住ICU的平均时间(1.7±1.4)d。术后平均拔除胃管时间(3.7±1.9)d。

2.2 术后并发症 近期并发症共20例(37.7%)，其中3～5级并发症6例(11.3%)，包括再手术4例(7.5%)，分别为腹腔内出血1例，行开腹止血术；肾积水1例，于术后25d行膀胱镜输尿管置管，术后2个月行经皮肾穿刺造瘘术；腹腔感染1例，行开腹新膀胱切除，输尿管皮肤造口术；膀胱阴道瘘1例，术后9个月行新膀胱切除、皮肤造口、阴道修补术。死亡2例(3.8%)，因肺栓塞、脑梗死各1例。1～2级并发症共14例(26.4%)，其中7例出现2种并发症，分别如下：麻痹性肠梗阻8例(15.1%)，经禁食、胃肠减压、灌肠等保守治疗好转。症状性尿路感染6例(11.3%)，经抗感染治疗好转。下肢深静脉血栓形成2例，肺炎1例，切口感染1例，小肠结肠炎1例，肾积水1例，回肠膀胱出口梗阻1例。

远期并发症共12例(22.6%)，其中再手术6例(11.3%)，分别如下：5例输尿管梗阻或肾积水，2例放置输尿管支架，1例行经皮肾造瘘、左输尿管再植，另2例保守治疗；2例尿路感染，均抗感染治疗；1例肾结石，行经皮肾镜气压弹道碎石；2例腹壁疝，分别为切口疝及造瘘口旁疝，其中1例行疝修补术；1例肠梗阻，行开腹回肠双腔造瘘术。

2.3 肿瘤分期及病理类型 术后肿瘤分期：pTis期1例，pT1期11例，pT2a期18例，pT2b期15例，pT3a期6例，pT4a期2例(均累及前列腺)。肌层浸润性膀胱癌41例(77.4%)，有淋巴结转移者3例(5.7%)。病理类型：尿路上皮癌47例(88.7%)，混合癌2例(尿路上皮癌+腺癌,3.8%)，腺癌2例(3.8%)，鳞状细胞癌1例(1.9%)，肉瘤样癌1例(1.9%)。尿路上皮癌分级：低度恶性潜能2例，低分级19例，高分级28例(57.1%)。

2.4 随访结果 随访截至2015年12月，6例中途失访，随访率88.7%(47/53)，平均随访时间(24±19)个月，其中14例(26.4%)随访时间在3年及以上。随访期间，29例(54.7%)无瘤存活，18例(33.9%)因各种原因死亡，其中9例(16.9%)因复发、转移死亡(肝转移2例，肺转移1例，腹壁转移2例，盆腔复发2例，转移部位不明2例)，9例(16.9%)死于其他疾病(肺栓塞1例，心脑血管疾病3例，上消化道出血1例，肠梗阻1例，贲门癌1例，死亡原因不明2例)。另外，随访中2例出现其他肿瘤，分别为贲门癌及结肠癌，均行手术治疗，病理均为溃疡型中分化腺癌。1、3年总体生存率为76%、57%，无复发生存率分别为85%、72%，肿瘤特异性生存率为88%、74%，见图1。

图1 总体生存曲线及肿瘤特异性生存曲线

图2 不同肿瘤级别总体生存率曲线

按照肿瘤级别、年龄、肌层浸润与否进行分组，3年总体生存率及3年肿瘤特异性生存率见图2～4、表1～2。低级别肿瘤与高级别的3年总体生存率分别为69%、45%，3年肿瘤特异性生存率分别为81%、73%，差异均无统计学意义(P>0.05)。非尿路上皮癌4例，其中1例术后3个月失访，其余3例术后平均存活时间9个月。70岁及以下比70岁以上者3年总体生存率高，非肌层浸润性比肌层浸润性膀胱癌3年总体生存率高，差异有统计学意义(P<0.05)，但3年肿瘤特异性生存率差异均无统计学意义(P>0.05)。

图3 不同年龄总体生存率曲线

图4 浸润性与非浸润性膀胱癌总体生存率曲线

年龄n随访时间[中位数(平均数),个月]3年总体生存率(%)3年肿瘤特异性生存率(%)70岁及以下3026(28)697970岁以上2310(15)3364P0.0270.152

表2 肌层浸润与非肌层浸润3年总体生存率及肿瘤特异性生存率

3 讨 论

根治性膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌及复发性浅表高级别肿瘤的标准术式选择。但是其切口长、损伤大、视野较差，术后并发症发生率较高[5]。腹腔镜下根治性膀胱切除术开展时间相对较短，其短期随访报道效果良好，有创伤出血少、切口美观、术后疼痛轻、恢复快等优点[2]，并且治疗效果与开放手术具有可比性[6-7]。虽然如此，本组结果显示腹腔镜下根治性膀胱切除术后并发症发生率仍然较高，近期并发症多为内科并发症，主要包括麻痹性肠梗阻及尿路感染，多数经过治疗均好转，再手术率较低。孟一森等[8]认为高龄和低BMI的患者发生术后肠梗阻的危险性增加，本组平均年龄较大，平均67.3岁，可能为麻痹性肠梗阻发生较高的原因之一。尿路感染与尿流改道有关，较常见，但多数无症状，当出现症状时，予抗感染治疗后常可缓解。本组术后3个月内死亡2例，原因分别为肺栓塞及脑梗死，提示围术期需采取相应措施预防心脑血管病意外、血栓栓塞等严重并发症。远期并发症以尿路梗阻及肾积水为主，部分需要放置支架管或再手术。其他包括：症状性尿路感染、结石形成、切口疝等。与近期并发症相比，远期并发症多需手术纠正。

传统开放根治性膀胱切除术有较多大样本的长期研究，如Stein等[9]对1 054例浸润性膀胱癌术后进行长期随访，5年和10年无复发生存率分别为68.0%和66.0%。Ghoneim等[1]随访了2 720例行根治性膀胱切除术的膀胱癌患者，5年及10年无复发生存率55.5%、50.0%。腹腔镜下根治性膀胱切除术的中长期随访结果相对较少。Deger等[10]报道20例平均随访2.7年，结果显示中期肿瘤生存结果与开放相近。Haber等[11]对37例膀胱癌患者进行了随访，平均随访33个月(1～66个月)，5年总生存率、无复发生存率及肿瘤特异性生存率分别63.0%、92.0%、92.0%。其中7例数据不全，调整后5年总体及特异性生存率分别为58.0%及68.0%。Huang等[12]报道了171例，平均随访3年，5年总生存率、肿瘤特异性生存率及无复发生存率分别为73.7%,81.3%及72.6%。本组53例平均随访24个月，其中26.4%随访超过3年，3年的总体生存率、无复发生存率及肿瘤特异性生存率分别为57.0%、72.0%和74.0%，同其他腹腔镜手术报道类似，与开放手术具有可比性。Sonpavde等[13]研究认为膀胱癌行根治性膀胱切除后2年或3年的肿瘤无病生存率与5年总体生存率相关，相关性分别为0.79和0.81，可推测5年总体生存率良好。但是本研究样本量较少，随访时间较短，需扩大样本量及增加随访时间来进一步证实腹腔镜下根治性膀胱切除术对膀胱癌的疗效。

一般来说，膀胱癌的预后与肿瘤分级、分期、肿瘤大小及数目、复发时间和频率，以及是否存在原位癌等因素相关。Kim等[14]研究显示手术方式(开放、腹腔镜及机器人手术)与膀胱癌患者的无复发生存率、肿瘤特异性生存率及总体生存率均无关。本组患者行亚组分析显示肿瘤级别、肌层浸润及年龄同总体生存率相关。然而，可能由于样本量较少及随访时间受限，未能显示出肿瘤级别、肌层浸润同肿瘤特异性生存率的显著差异。本组中70岁以上患者占43.4%(23/53)，其总体生存率较70岁以下患者低，可能同高龄患者的一般情况较差，并发症多有关，而两组的肿瘤特异性生存率差异无统计学意义(P>0.05)。与此类似，Guillotreau等[15]研究显示同年轻患者相比，70岁以上患者行腹腔镜或机器人辅助根治性膀胱切除术后的5年总体生存率较低，而5年肿瘤特异性生存率无差异，并且围术期并发症发生率相近，故作者认为年龄并不影响手术方式的选择。

腹腔镜下根治性膀胱切除术治疗膀胱癌安全有效，术后近期常见有麻痹性肠梗阻及尿路感染、远期常见尿路梗阻及肾积水等并发症，中期随访显示对肿瘤的控制满意，与开放性手术具有可比性，但长期大样本的观察结果有待进一步研究。

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黄建林(1987-)，主治医师，博士，主要从事泌尿系肿瘤及结石方面研究。△

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.01.028

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1671-8348(2017)01-0108-04

2016-07-04

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