36例胸腹腔镜联合食管癌根治术术后疗效分析

王希文，赵俊刚

(中国医科大学附属盛京医院胸外科，沈阳 110004)

36例胸腹腔镜联合食管癌根治术术后疗效分析

王希文，赵俊刚△

(中国医科大学附属盛京医院胸外科，沈阳 110004)

目的 分析胸腹腔镜联合食管癌根治术与开放手术对围术期效果和术后生活质量的影响。方法 收集2012年10月至2015年6月该科收治的74例食管癌患者资料，根据手术方式不同分为腔镜组36例和开放组38例。分析两种术式的围术期效果及并发症，并应用生活质量核心量表(EORTC QLQ-C30)和食管癌补充量表(EORTC QLQ-OES18)中文版问卷调查对比分析。结果 腔镜组术中出血量，术后带管及住院时间，术后肺炎、胸腔积液和胃排空障碍等并发症发生率均较开放组低，手术时间较开放组长，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后1周、12周时两组患者的总健康状况和功能评分均下降，症状评分均升高，术后24周时两组患者各项评分均恢复至接近术前水平。腔镜组术后1周和12周在总体健康状况、躯体、角色、社会功能及疲倦、疼痛、呼吸困难、咳嗽困难症状方面评分优于开放组，其中总体健康状况、躯体功能及疲倦症状评分术后24周仍优于开放组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 胸腹腔镜联合食管癌根治术在术中出血、带管、住院时间，以及术后一些并发症及术后生活质量评分方面具有相对优势，但手术时间更长。

食管肿瘤；胸腔镜；腹腔镜；食管癌根治术；生活质量

我国食管癌的发病率高居各类恶性肿瘤第5位，是消化道常见的恶性肿瘤，外科治疗原则为肿瘤的彻底切除，消化道的重建和淋巴结的系统清扫。近年来微创食管手术因其创伤小，恢复快，术后并发症少，生活质量高等优势备受关注[1-2]。但全腔镜术后吻合口瘘、狭窄及消化功能紊乱等并发症仍时有发生[3]。本研究回顾性对比全腔镜手术与开放手术的疗效指标，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年10月至2015年6月本科收治的36例行胸腹腔镜联合食管癌根治术患者(来自同一治疗组，无中转开放)的临床资料为腔镜组；另选择胸、颈、腹三切口开放手术的38例患者的临床资料为开放组。两组患者在性别、年龄、肿瘤部位、病理类型、TNM分期、肿瘤长度及术前并发症方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)术前病理明确为食管癌，临床分期Ⅰ～Ⅲ期；(2)术前未接受过新辅助治疗；(3)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；(4)同意接受胸、颈、腹联合手术及现代二野淋巴结清扫术[4]；(5)问卷调查及病例资料完整。剔除标准：(1)病例资料不完整；(2)随访24周内患者死亡、肿瘤复发或转移。所有研究程序均符合医学伦理委员会标准。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 (1)腔镜组：双腔气管插管左肺通气，全身麻醉。患者左侧半俯卧位，切口选择腋中线7肋间，肩胛下线7、9肋间及腋前线3肋间。游离、切除食管癌并清扫喉返神经旁等部位淋巴结，留置胸引管1枚。平卧头高脚低位，双肺通气，左侧胸锁乳突肌前缘切口，游离并离断食管。脐左缘切口置入腹腔镜，腹部操作孔分别位于双侧锁中线脐上2 cm，右锁中线肋缘下2 cm及剑突下。游离胃并离断胃左动脉等，清扫腹腔淋巴结。延长剑突下切口至3～4 cm，于体外制成管状胃后沿原食管床上提至颈部吻合，颈部放置胶片引流，腹腔置入引流管1枚。(2)开放组：右侧6肋间后外侧切口游离食管，上腹正中切口游离胃，颈部吻合同腔镜组。

1.2.2 评价标准 对两组患者采用欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)开发的生活质量核心量表(QLQ-C30)和食管癌补充量表(QLQ-OES18)[5]进行随访评价。两组患者在术前1周，术后1、12、24周都填写了调查表。依据Clavien-Dindo分级系统[6]将Ⅲ～Ⅴ级的术后吻合口瘘，严重肺炎，需要处理的胸腔积液，切口感染，胃排空障碍和喉返神经损伤等6种术后并发症纳入研究范畴。

2 结 果

2.1 临床资料比较 两组患者在淋巴结清扫、术中并发症、术后吻合口瘘、切口感染和喉返神经损伤方面差异无统计学意义(P>0.05)；腔镜组术中出血量，术后带管及住院时间，术后肺炎、胸腔积液和胃排空障碍等并发症发生率均较开放组低，手术时间较开放组长，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组围术期指标对比

2.2 生活质量评分比较 共回收来自74位患者的271份问卷调查表，25份调查表失访。结果显示术前两组患者总健康状况、功能、症状评分方面差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、12周时两组患者的总健康状况和功能评分均下降，症状评分均升高，术后24周时两组患者各项评分均恢复至接近术前水平，腔镜组明显恢复更好。腔镜组术后1周和12周在总体健康状况、躯体、角色、社会功能及疲倦、疼痛、呼吸困难、咳嗽困难症状方面评分优于开放组，其中总体健康状况、躯体功能及疲倦症状评分术后24周仍优于开放组，差异均有统计学意义(P<0.05)。而在恶心呕吐、失眠、食欲下降、便秘、腹泻、经济困难、吞咽困难、返流和味觉障碍等症状评分方面两组差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 生存质量评分比较(Me±Qr,分)

3 讨 论

食管癌根治手术是一种复杂的手术方式，术后并发症率和病死率较高。本研究科室早在2008年就开展胸腔镜联合开腹食管癌手术，2011年开展腹腔镜胃游离、淋巴结清扫术式治疗食管癌，2012年开始尝试胸腹腔镜联合食管癌根治手术，至今完成60余例。

先进行胸腔镜部分手术有利于评估食管肿瘤的可切除性。选择左侧半俯卧位有利于术野显露，尤其是左侧喉返神经旁的淋巴结清扫，更符合人体工程学，降低了麻醉要求，还有利于紧急时快速转为开胸[7-8]。至于手术切口的选择主要依据术者喜好。为了减少患者花销，本课题组利用剑突下3～4cm小切口来制作胃大弯管和取出标本。若干研究表明重建途径和术后并发症率及病死率无明显相关，本研究中更倾向于食管床途径是因为它更接近人体解剖学和生理学特点。

腔镜组的术中出血量较开放组平均降低82.8mL，这是因为：(1)胸腔镜能够放大术野，深部照明效果好；(2)熟练和合理地应用超声刀清扫淋巴结可最大限度降低出血概率。当然，术中细致解剖食管及周围血管，仔细检查术区及切口有无出血是必不可少的。本研究中两组淋巴结清扫组数及个数无明显差别，这表明胸腹腔镜联合食管癌根治术实现了同等的根治效果[9]。而胸腔镜下对喉返神经的辨认和周围淋巴结的清扫具有相当大的优势。

吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症之一，在本研究中，两组的吻合口瘘的发生率无明显差异，与文献中报道的数值相似。一些文献中报道喉返神经损伤与颈部吻合、过度的淋巴结清扫有关，而在本课题组的研究中，双侧喉返神经旁淋巴结的清扫和颈部吻合并未增加喉返神经损伤的概率，两组分别为2.8%和2.6%，而目前游离食管前清扫右侧喉返神经旁淋巴结已经形成广泛的共识。肺部并发症一直都是食管癌手术后严重并发症之一，和开放组相比，腔镜组术后肺炎及需处理的胸腔积液的发生率更低。腔镜组由于创伤小、恢复快，术后胃排空障碍的发生率更低，通过理疗和药物可以缓解。以上均表明全腔镜手术可以减少一部分并发症的发生率[10]。

WTO曾定义生活质量为“不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准及所关心的事情有关的生存状况的体验”。以往在食管癌患者接受手术治疗后，人们更关注手术效果及术后存活率。然而大多数患者术后长期抱怨存在影响生活质量的不适症状，而对于食管癌患者而言，在目前长期生存率没有大的突破改善的背景下，术后生活质量的优劣显得尤为重要。

通过腹部，右胸及颈部三切口的传统开放手术不可避免地使用肋骨撑开器，撕裂了背阔肌甚至前锯肌，严重影响术后生活质量。肋间神经损伤被认为是术后慢性疼痛的常见原因。本研究中，腔镜组术后1周和12周在总体健康状况、躯体功能及疲倦、疼痛、呼吸困难、咳嗽困难症状方面评分优于开放组，其中总体健康状况、躯体功能及疲倦症状评分术后24周仍优于开放组，这与微创手术创伤小、肋间神经损伤小的特点密不可分。腔镜组患者术后1周和12周在角色、社会功能评分方面较开放组更优，很大程度上是由于微创术后疤痕小、自信心恢复快。值得注意的是，在术后24周的随访时间里所有患者的反流发生率很高，但两组患者反流症状评分差异无统计学意义(P>0.05)。这是因为：(1)术后胃食管括约肌抗反流机制的消失，胃酸的持续分泌；(2)胃内容物由于负压更容易流入胸腔内食管中。即使应用一些抗反流的吻合技术，食管癌术后反流问题仍是需要进一步关注和研究的难题。

在胸腹腔镜食管癌手术学习曲线的初期，本课题组建议从肿物分期在T3前，长度小于5cm，无明显淋巴结转移的病例开始做起，腹部手术史不是绝对的手术禁忌证。随着经验的积累，大多数术者在经历一个陡峭的学习曲线后都能达到一个稳定的状态。

本研究存在一定局限性，(1)腔镜组和开放组的患者选择并不是完全随机的，但却是连续入选的；(2)术后24周的随访时间相对较短，研究病例数不多。因此为了更全面地研究术后长期疗效，更长的随访时间及更多的病例观察是今后本课题组要做的。

综上所述，胸腹腔镜联合食管癌根治术在术中出血、术后带管及住院时间、术后一些并发症及术后生活质量评分方面相比开放手术有一定数值上的优势，在当今技术条件下更适合早期食管癌患者。但多数患者就医时即诊断为进展期食管癌，因此新辅助放化疗后加以全腔镜食管癌根治术未来有望成为进展期食管癌新的治疗方案[11]。

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[3]HochwaldSN,Ben-DavidK.Minimallyinvasiveesophagectomywithcervicalesophagogastricanastomosis[J].JGastrointestSurg,2012,16(9):1775-1781.

[4]WatanabeM,BabaY,NagaiY,etal.Minimallyinvasiveesophagectomyforesophagealcancer:anupdatedreview[J].SurgToday,2013,43(3):237-244.

[5]王海东，杨康，廖克龙，等．管状胃食管吻合术对食管癌患者术后生活质量影响的临床研究[J]．重庆医学，2011，40(12)：1162-1163,1166．

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Analysis on postoperative curative effect in 36 cases of thoracoscopy and laparoscopy combined radical operation of esophageal carcinoma

WangXiwen,ZhaoJungang△

(DepartmentofThoracicSurgery，AffiliatedShengjingHospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang,Liaoning110004，China)

Objective To analyze the influence of thoracoscopy combined with laparoscopy for radical operation of esophageal carcinoma and open ones on the perioperative effects and postoperative quality of life.Methods The data in 74 esophagus cancer patients in the thoracic surgery department of our hospital from October 2012 to June 2015 were collected and divided into the endoscopic group and open group according to different operative ways.The perioperative effects and complications in the two operation ways were analyzed.The EORTC QLQ-C30 and QLQ-OES18 were used to conduct the questionnaire investigation and comparative analysis.Results The mean intraoperative blood loss,postoperative catheter drainage,hospitalization time,occurrence rates of postoperative complications such as pneumonia,hydrothorax and gastric emptying disorder in the endoscopic group were lower than those in the open group,while the operative time was longer than that in the open group,the differences were statistically significant(P<0.05).The total healthy status and function scores at postoperative 1,12 weeks in the two groups were decreased and symptom scores were increased,which at postoperative 24 weeks were back to close to preoperative level.The scores in the aspects of total healthy status,physical functioning,role functioning,social functioning,fatigue,pain,dyspnea and difficultly coughing at postoperative 1,12 weeks in the endoscopic group were superior to those in the open group,in which the scores of total healthy status,physical functioning and fatigue symptom at postoperative 24 week were still superior to those in the open group,the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion Thoracoscopy combined with laparoscopy for radical operation of esophageal carcinoma has the advantages in the aspects of intraoperative blood loss,catheter drainage,hospitalization time,some postoperative complications and QOL scores,but the operative time is longer.

esophageal neoplasms；thoracoscopes；laparoscopes；esophageal cancer radical operation；quality of life

王希文(1987-)，住院医师，硕士，主要从事临床胸心外科学方面研究。△

��·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.01.018

R655.4

A

1671-8348(2017)01-0078-03

2016-07-18

2016-09-19)