微创联合血管重建术治疗成人缺血型烟雾病*

唐斌，周小平，王志刚，曾而明，洪涛

（南昌大学第一附属医院神经外科，江西南昌330006）

新进展研究

微创联合血管重建术治疗成人缺血型烟雾病*

唐斌，周小平，王志刚，曾而明，洪涛

（南昌大学第一附属医院神经外科，江西南昌330006）

目的探讨微创颞浅动脉-大脑中动脉吻合术（STA-MCA）结合硬膜翻转术治疗成人缺血型烟雾病的疗效。方法回顾性分析2013年3月-2016年3月54例行微创STA-MCA结合硬膜翻转术的成人缺血型烟雾病患者的临床及随访资料。结果行单侧手术41例，双侧手术13例，手术顺利，STA-MCA吻合通畅，患者手术侧血流灌注均有立即改善；1例患者术后出现一过性口齿不清，1例术后出现症状性过度灌注，其余患者围手术期无并发症；随访3月～3年，预后良好，DSA示搭桥血管充盈良好，烟雾状血管有不同程度的减少，侧支循环建立良好。结论微创联合血管重建术并发症少，手术疗效良好，远期疗效有待于进一步随访。

脑底异常血管网病；脑缺血；血管重建术；微创

颅内外血管重建术是治疗烟雾病的主要有效方法[1-2]，颞浅动脉-大脑中动脉吻合术（superficial temporal artery-middle cerebral arteryanastomosis，STAMCA）结合间接血管重建术是目前广泛选择且有效治疗烟雾病的手术方式[3-5]。传统术式需要设计较大的弧形手术切口分离颞浅动脉，创伤较大，术后并发症较多。笔者对传统术式进行改良，采用微创STA-MCA结合硬膜翻转术治疗成人缺血型烟雾病54例，取得良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年3月2日-2016年3月1日烟雾病患者54例。其中，男性31例，女性23例；年龄27～69岁，平均47.9岁。临床表现：单纯头痛头晕16例，短暂性脑缺血发作（TIA）19例，可逆性缺血性神经功能障碍（RIND）13例，轻微完全性卒中（CS）6例（此类患者均在急性脑梗死后3个月进行手术）。应用Suzuki和Takatu的标准[6]将烟雾病的脑血管造影分为6期，其中Ⅲ期31例，Ⅳ期16例，Ⅴ期7例。颅脑MRI显示37例患者在基底节区、半卵圆中心、额颞叶可见异常信号影或陈旧性梗塞灶，未见新发脑梗死灶。脑CT灌注成像（CTP）显示患侧局部脑组织均有不同程度的脑血流灌注不足。根据患者临床症状和影像学结果，评估手术指征，判定手术侧别。

图1 微创STA-MCA结合硬膜翻转术的手术方法

1.2 手术方法

①头位固定后，维持血压稍偏高，超声多普勒定位STA主干及分支（见图1A）。②标出侧裂在头皮的投影（从翼点至矢状线前3/4处的连线）；以两线的交点为中心，沿STA走形做一直形手术切口，交点远端和近端各3～3.5 cm（见图1B）。③切开头皮，分离约6～7 cm长STA主干及顶支，保留两侧5 mm筋膜，暂不离断（见图1C）。④弧形切开并剥离颞肌，围绕颞骨鳞状缝切除骨瓣，大小约3.5×3.0 cm，保留其下脑膜中动脉完整（见图1D）。⑤沿脑膜中动脉两侧剪开硬膜，宽度约5 mm，放射状剪开其余部位硬膜，止血后将硬膜翻转于骨窗外围下方的脑表面上（见图1E）。⑥结合患者脑缺血部位和吲哚菁绿荧光造影（ICG）结果，选择侧裂附近合适的大脑中动脉皮层血管为受体血管；游离10 mm长受体血管后，下方垫三角形蓝色气球薄膜。⑦离段STA顶支并远端修剪成鱼嘴状，阻断并剪开受体血管（见图1FGH）。⑧使用10-0的Proline缝合线行STA-MCA连续端侧吻合，吻合完毕后ICG确定血管吻合口通畅（见图1I）。⑨取人工硬膜与硬膜反折处进行严密缝合，骨瓣颞部少许咬除，复位时保持颞浅动脉勿受压，缝合颞肌，头皮予以美容缝合。

1.3 术后复查及随访

术后24 h内复查颅脑CT；术后1周内复查CTA观察吻合口通畅程度，复查CTP了解患侧脑血流改善情况，采用改良Rankin量表行mRS评分，观察患者是否再发脑卒中评估手术疗效；随访内容为复查DSA、CTP、mRS评分、观察有无再发脑卒中。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，根据不同时间段分为术前、术后1周及术后3个月3组，对3组的CBF值及mRS评分进行比较，由于该样本方差不齐，故用多个相关样本的非参数检验（Friedman检验），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

图2 典型病例资料

2.1 临床及影像学资料

本组54例患者共完成67次微创STA-MCA结合硬膜翻转术，其中单侧搭桥术41例，双侧搭桥术13例。术中ICG均显示吻合口通畅（见图2H），术后1周复查头部CTA均显示搭桥血管通畅；CTP提示脑血流均得到不同程度的改善（见图2E、F）。1例术前头痛患者术后出现一过性口齿不清，但MRI未见脑梗死；1例术前轻微完全性卒中患者术后出现精神烦躁，胡言乱语，考虑症状性过度灌注；上述患者予以相关治疗后症状均消失，未遗留永久性神经功能障碍。其余患者均恢复顺利，围手术期无并发症。

2.2 随访结果

所有患者均接受随访，随访时间为术后3个月～3年，无脑梗死、脑出血及死亡病例。所有患者术后3个月均进行DSA、CTP复查，DSA发现搭桥血管充盈良好，吻合口通畅，烟雾状血管有不同程度的减少，侧支循环建立良好（见图2I）；CTP显示脑血流较术前有不同程度的改善。21例患者术后1年接受DSA及CTP复查，结果良好。

2.3 手术前后CBF、mRS改善情况

本组所有患者术前均有不同程度的临床症状表现，CTP显示CBF不足。选择感兴趣区多个层面CBF，取平均值，即为所研究的CBF值。经Friedman检验，结果发现3组间的CBF及mRS评分差异有统计学意义（P=0.000）。组间进行两两比较，发现术后3个月CBF＞术后1周CBF＞术前CBF，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月、术后1周的mRS评分较术前均下降，差异有统计学意义（P＜0.05），术后3个月的mRS评分较术后1周虽有所下降，但差异无统计学意义（P=0.174），说明微创STA-MCA结合硬膜翻转术可立即改善脑缺血区血流量，提高患者生活质量，随着时间延长脑血流改善越明显，患者生活质量趋于稳定。见附表。

附表术前、术后1周与术后3个月的CBF值、mRS评分比较（n=54，±s）

附表术前、术后1周与术后3个月的CBF值、mRS评分比较（n=54，±s）

注：利用齐性子集再进行组间两两比较；CBF：3组比较，P＜0.05；mRS评分：†术后3个月与术后1周比较，P=0.174；其余组比较，P＜0.05

组别mRS平均秩术前39.38±10.431.091.31±0.542.88术后1周49.59±7.962.110.44±0.631.68术后3个月53.51±5.692.800.26±0.44†1.44检验统计量79.37087.658自由度22 P值0.0000.000CBF/（ml/min·100 g）CBF平均秩mRS评分

3 讨论

烟雾病呈渐进性发展[7-8]，故诊断明确后即应手术。颅内外血管重建手术治疗缺血性烟雾病疗效确切，但在出血性烟雾病治疗中疗效尚存争议[9-10]。目前尚无理想的标准术式[11-12]，包括直接、间接和联合血管重建术，主要取决于患者症状、年龄及术者习惯等。

STA-MCA是最常用的直接血管重建术式，能迅速改善局部脑血流量，减轻烟雾血管压力进而减少脑出血的发生，但是手术难度相对较大。间接血管重建术有EMS、EDAS、EDMAS等，操作相对简单，但短期内神经功能缺损症状改善不明显[13]，常需要术后3～4个月待颅内外血管吻合形成后才能发挥改善脑血供及代谢的作用[14-15]，儿童患者多采用。

目前研究表明，STA-MCA结合间接血管重建的联合术式是较理想的选择，如STA-MCA+EDAS[3-4]、STA-MCA+EDMS等[5]，既可以改善大脑前、中动脉供血区局部脑灌注不足，又能充分利用颈外动脉系统供血，减少再次出血机会。传统的联合术式常采用改良翼点切口，需要设计较大的额颞弧形手术切口，切开骨瓣时保留脑膜中动脉较困难；STA-MCA吻合后的颞肌贴敷，术后较易硬膜下积血；硬膜不能严密缝合，少数患者术后出现头皮下积液、伤口愈合不良；骨瓣复位时，颞骨鳞部需切除较大范围以避免压迫颞肌和STA（特别是颞肌发达者），部分颅骨缺损会造成患者术后出现担心、焦虑等心理障碍。基于传统联合搭桥术的理念和优点，并为改善其不足，笔者对其进行改良，采用微创STA-MCA结合硬膜翻转术治疗成人缺血型烟雾病，疗效良好，并发症明显减少，与FISCHER等[16]报道的微创STA-MCA治疗烟雾病的疗效一致。但本组病例数较少，随访时间较短，其长期疗效有待进一步随访观察。因出血型烟雾病疗效不明确，且笔者对出血型烟雾病患者进行该项术式时，在小骨窗范围内偶尔会寻找不到受体血管，具体机制有待明确，故出血型烟雾病患者未入组。

该术式的操作要点和注意事项为：①尽量选择STA顶支优势患者，超声多普勒的使用有助于定位STA的走形；②术前准确定位侧裂在头皮投影位置，根据侧裂和STA走形联合设计手术切口，使侧裂暴露在骨窗中间，有助于选择侧裂附近的受体血管；③术者需“持笔式”操作显微血管吻合器械，器械避免短直，且头端应前曲；④FISCHER等[16]报道的三维动脉瘤夹目前国内难以找到，故应使用常规mini阻断夹呈钝角临时夹闭受体血管，两阻断夹八字形成角，使得弹簧部分位于吻合术区外，以增大吻合时的操作空间；⑤受体血管下垫蓝色气球垫片，色差有助于更清晰判断血管，同时适当上抬血管，有助于狭小空间内的血管吻合。

总结该术式具有以下优点：①手术创伤小，操作时间短，微侵袭理念患者心理更易接受；②由于骨瓣距蝶骨嵴较远，能更好地保护脑膜中动脉，不破坏第Ⅴ、Ⅵ期患者已经形成的远端硬脑膜-皮层动脉吻合；③小骨窗开颅可减少蛛网膜疤痕的形成，且有效避免术后硬膜外和硬膜下血肿的发生；④由于能做到硬膜严密缝合，且骨瓣复位时只需咬除少许骨质，故能有效避免术后头皮下积液和伤口愈合不良；⑤无需神经导航定位血管，适于不具备影像导航的神经外科单位推广开展。

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（张西倩 编辑）

Treatment of adult ischemic moyamoya disease by combined revascularization via a minimized approach*

Bin Tang,Xiao-ping Zhou,Zhi-gang Wang,Er-ming Zeng,Tao Hong
(Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang,Jiangxi 330006,China)

ObjectiveTo discuss the therapeutic efficacy of anastomosis of superficial temporal artery to middle cerebral artery(STA-MCA)combined with dural reversion in treatment of adult ischemic moyamoya disease via a minimized approach.MethodsTotally 54 adult patients with ischemic moyamoya disease operated on with minimal invasion combined revascularization from March 2013 to March 2016 were reported.Their data were retrospectively collected from the patient records.Follow-up data were updated by telephone interview or outpatient service.ResultsUnilateral surgical procedure was performed in 41 patients and bilateral surgical procedure was performed in 13 patients successfully,the cerebral blood flow increased immediately after operation.Transient lisp and excessive perfusion occurred in 2 cases after surgery,other patients had no complication in the perioperative period.Follow-up of 3 months-3 years showed all bypasses remained open,most of the patients had good prognosis.ConclusionsMinimal invasion combined revascularization is safe and effective,and its short-term effect is good for the adult ischemic moyamoya disease,but its long-term outcome needs to be further observed.

moyamoya disease;brain ischemia;cerebral revascularization;minimal invasion

R743.3

：B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.02.012

1005-8982（2017）02-0066-05

2016-05-18

国家自然科学基金（No：81460381）；江西省科技计划项目（No：20121BBG70039）

洪涛，E-mail：ht2000@vip.sina.com；Tel：13803535961