阿加曲班联合生理盐水冲洗在血液透析治疗中的应用

陈琴珍，朱 丽*，王春花，盛晓燕，王丽芳

（1.常熟市中医院，江苏 苏州 215500；2.昆山市第一人民医院，江苏 苏州 215300）

血液透析是尿毒症患者最常用的肾脏替代疗法，透析治疗顺利进行的前提之一是有效的抗凝。尿毒症维持性血液透析临床常见皮肤黏膜有出血倾向，表现为瘀斑或瘀紫、鼻出血、牙龈出血、手术及外伤创面大量失血等[1]。阿加曲班尤其适用于有明确活动性出血性疾病或明显出血倾向或血浆APTT、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者及合并HIT或AT-Ⅲ活性低于50%的患者[2]。但是阿加曲班价格较高，常规用量患者经济负担较重，我科对20例出血倾向透析患者采用阿加曲班联合生理盐水冲洗达到有效抗凝的同时减少了阿加曲班用量，在确保安全有效的同时更让患者经济受益。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月～2017年5月在本科室透析患者40例，将其随机分为对照组和实验组，各20例。纳入标准：明确的活动性出血疾病及明显出血倾向的患者；APTT、PT明显延长的患者；合并肝素诱导的血小板减少症患者；AT-Ⅲ活性在50%以下的患者。排除标准：PT、APTT严重异常的患者；肝功能异常患者；合并心力衰竭、肿瘤、妊娠、严重感染和创伤。每例患者均进行阿加曲班抗凝透析6次，共行透析治疗240例次。患者均透析6个月以上，血管通路通畅，透析时血流量均＞220 ml/min。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法。均采用JMS体外循环管路，130GNipolo滤器进行血液透析治疗，密闭式预冲生理盐水1000 mL，透析时控制血流量为220～260 ml/min，选用碳酸氢盐透析液，透析液流量为500 ml/min，患者均规律透析，每周透析次数为3次，4 h/次。患者观察2周共计6例次。

1.2.2 抗凝剂使用方法。对照组阿加曲班抗凝方法为首次剂量250 μg/kg管路动脉端注入，追加剂量 2μg/（kg·min）管路动脉端持续泵入，治疗结束前20 min停用追加剂量；实验组阿加曲班首剂剂量为125 μg/kg管路动脉端注入，追加剂量1μg/（kg·min）管路动脉端持续泵入。透析治疗后第2 h和第3 h用生理盐水150 mL冲洗管路和滤器，观察凝血情况，发现透析器或静脉壶凝血可遵医嘱酌情在动脉壶或静脉壶追加阿加曲班50～100 μg/kg，治疗结束前20 min停用阿加曲班。

1.3 观察指标

（1）透析器凝血：0级，滤器无凝血或数条纤维凝血；Ⅰ级，滤器＜10%纤维凝血；Ⅱ级，滤器＜50%纤维凝血，管路静脉壶内可见明显血凝块；Ⅲ级，滤器＞50%纤维凝血，治疗中静脉压明显升高需要更换滤器。（2）内瘘穿刺点压迫止血平均时间及出血情况。从开始按压至穿刺点无出血压迫结束时间，包括鼻出血、牙龈出血、针眼渗血等组织和器官出血或出血加重表现。

1.4 统计学方法

采用两组等级资料的秩和检验和独立样本资料的t检验进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组透析器及管路凝血情况（见表1）

表1 两组透析器及管路凝血情况[例次(%)]

2.2 两组出血情况（见表2）

表2 两组穿刺点压迫时间和出血情况

3 讨 论

阿加曲班为一种高选择性直接凝血酶抑制剂，通过与凝血酶活性位点可逆性结合，抑制凝血酶催化或诱导反应而起到抗凝作用。在阿加曲班的抗凝治疗中，经监测APTT、Hb、PLT水平，维持APTT、Hb、PLT处于正常水平，为调整阿加曲班使用剂量的依据[3]。对于阿加曲班抗凝剂量不足的患者，生理盐水冲洗能及时发现透析器凝血倾向，及时补充阿加曲班，从而有效避免凝血加重。本实验组中有10例次在生理盐水冲洗管路及滤器后，发现滤器成束纤维凝血或静脉壶有血凝块时追加阿加曲班于动脉壶或静脉壶，再次生理盐水冲洗管路时滤器和静脉壶凝血现象较前次冲洗明显改善。实验结果表明，透析结束实验组患者管路和透析器凝血现象较对照组未发生加重情况。

对出血倾向的血液透析患者，临床使用较多的无肝素透析联合生理盐水每半小时冲洗管路能够安全避免出血，但这一方法的弊端在于透析器和管路凝血发生率较高，造成非计划性透析结束而缩短透析时间或透析器凝血导致有效透析面积减少，从而影响透析效果。严重凝血者会造成透析时下机回血困难，造成患者血液丢失。此外，频繁的冲洗导致超滤量增多，增加透析患者的心脏负荷，尤其是控制水分能力较差的患者，往往达不到透析干体重目标。本试验每例次冲洗管路2次，使用生理盐水总量300 mL，对透析患者超滤率影响轻微，实验组120例次透析患者均能完成透析治疗方案，达到医嘱设定的透析干体重。需要注意的是护士在生理盐水冲洗前首先要注意检查管路连接的密封性，确保管路无空气，再将血流量降至160 ml/min以下，冲洗时可双手搓揉透析器，切忌挤捏动脉壶和静脉壶，防止黏附在管壁的小凝血块进入滤器入口或堵塞静脉壶滤网而增加凝血风险。

本研究结果显示，实验组每例次阿加曲班用量明显少于对照组，内瘘压迫时间也明显少于对照组，对照组出血发生9例次，实验组出血发生5例次，实验组抗凝方法能更好地避免出血的风险，确保患者安全。另外阿加曲班价格颇高，在不影响抗凝效果的同时尽可能减少阿加曲班的用量，这样可以减轻患者经济负担，取得良好的社会效益。综上所述，阿加曲班联合生理盐水冲洗法对于有出血倾向的血液透析患者，有较好的抗凝效果，更具有经济性和安全性，是临床上可供选择的透析抗凝方法。

[1] 王质刚.血液净化学[M].第四版.北京:北京科学技术出版社,2016:123-125.

[2] 陈香美.血液净化标准操作规程[M].北京:人民军医出版社(2010版),2010:45-46.

[3] 王 顺,张 丽,戴 晨,等.阿加曲班在床旁血液滤过治疗中的疗效观察[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2016,25(4):330-334.