超声引导下局部注射甲氨蝶呤治疗孕囊型子宫瘢痕妊娠的临床观察

李培英，罗永科，敬媛，邵春晖，马进，杨敏

（陕西省宝鸡市人民医院超声科，陕西宝鸡721000）

超声引导下局部注射甲氨蝶呤治疗孕囊型子宫瘢痕妊娠的临床观察

李培英，罗永科，敬媛，邵春晖，马进，杨敏

（陕西省宝鸡市人民医院超声科，陕西宝鸡721000）

目的：探讨超声引导下局部注射甲氨蝶呤治疗孕囊型子宫瘢痕妊娠（CSP）的临床疗效。方法：选择20例孕囊型CSP超声引导下穿刺进入妊娠囊，以负压抽吸囊液，后局部注射甲氨蝶呤，观察疗效及并发症。结果：20例中治愈18例，治疗成功率90%。18例治疗后血β-HCG降低、孕囊缩小，孕囊外缘距浆膜层厚度较治疗前增大。结论：超声引导下局部注射甲氨蝶呤对孕囊型子宫瘢痕妊娠具有良好的疗效。

妊娠，异位；剖宫产术后；瘢痕；超声检查；甲氨蝶呤

子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种特殊的异位妊娠，指剖宫产术后受精卵种植于子宫下段瘢痕处。此处肌层薄，周围血供丰富，流产时常出现难以控制的大出血。近年来随着剖宫产率的不断升高，CSP的发生率呈上升趋势。现回顾性分析我院2009年2月至2014年2月收治的20例孕囊型CSP患者的临床资料，以探讨超声引导下局部注射甲氨蝶呤治疗该病的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料20例中，年龄21～38岁，平均（28.6 ±2.2）岁；孕周6～10周，平均（8.2±1.6）周，孕产次1～6次，剖宫产史1～2次，距上次剖宫产时间为6个月～8年。均有阴道出血，7例伴不同程度的下腹部疼痛。纳入标准：血常规及肝肾功能检查均正常；无腹腔内出血；阴道超声检查可见剖宫产瘢痕处有妊娠囊，血β-HCG＜5 000 U/L；无甲氨蝶呤及米非司酮用药禁忌。

1.2 仪器与方法使用GE Voluson E6彩色超声诊断仪，Philips超凡彩色超声诊断仪，均配阴道超声探头，频率5～9 MHz，配专用穿刺导向器，穿刺针18～21 G。穿刺前常规检查白带、血尿常规、肝肾功、凝血功能等无异常，患者取仰卧位或膀胱截石位，常规消毒后，局部浸润麻醉，把装有穿刺架的阴道探头缓慢送入前穹窿或后穹窿处，尽量选择距穿刺包块近的方向，用18～21 G的PTC针沿穿刺引导线刺入瘢痕妊娠孕囊内（图1a），尽量抽吸囊液后将甲氨蝶呤50 mg溶于2 mL生理盐水，注入孕囊内（图1b），退针。注药后严密观察30 min，注意观察患者生命体征变化和有无腹痛、发热、阴道出血等情况，同时口服米非司酮50 mg，2次/d，连服3 d。于术后3、7 d复查，后每周监测血β-HCG的变化情况，并行阴道彩色超声检查了解孕囊的大小及瘢痕处血流RI变化情况，或根据病情变化随时复查。当子宫局部血流明显减少及血β-HCG＜100 U/L，根据血β-HCG下降速率，超声监视下行清宫术［1］。嘱患者治疗期间卧床休息，术后绝对卧床休息至少1周，尽量减少用力，防止腹压增加，包块破裂出血。

1.3 成功标准［2］症状完全消失，血β-HCG逐渐下降至正常，包块明显缩小或消失。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0进行统计分析，计量资料以±s表示，组间比较采用F检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后血β-HCG水平、妊娠孕囊大小、孕囊外缘距浆膜层厚度比较20例治疗成功18例，失败2例。治疗后血β-HCG水平较治疗前明显下降，妊娠孕囊大小较治疗前缩小，孕囊外缘距浆膜层厚度较治疗前增大，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 治疗前后血β-HCG水平、妊娠孕囊大小、孕囊外缘距浆膜层厚度比较（±s，n=18）

表1 治疗前后血β-HCG水平、妊娠孕囊大小、孕囊外缘距浆膜层厚度比较（±s，n=18）

孕囊外缘距浆膜层厚度（l/mm）治疗前2900.54±514.323.02±1.152.05±0.26治疗后3 d1440.62±230.152.96±0.872.45±0.53治疗后7 d854.73±275.46 2.18±0.723.52±0.65治疗后30 d10.48±9.96 1.23±0.586.22±0.84组别血β-HCG水平（U/L）妊娠孕囊大小（d/cm）

2.2 治疗成功率20例一次治疗成功17例，1例2次治疗成功，治疗总成功率90%。治疗成功者（包括一次及2次治疗），治疗3 d后血β-HCG下降至（1 440.62±230.15）U/L。成功治愈的18例中，8例当子宫局部血流明显减少、血β-HCG下降后行超声引导下清宫术，无不良反应及子宫大出血发生。2例注药后于次日出现包块增大，阴道流血量增多，血β-HCG升高，提示治疗失败，转手术治疗。

2.3 不良反应20例治疗后出现腹痛1例，发热1例，阴道流血2例。

3 讨论

近年来，随着剖宫产率的增高，剖宫产术后瘢痕妊娠发病率呈上升趋势。CSP是一种高度危险的异位妊娠，可导致胎盘植入、子宫破裂大出血，甚至引起死亡。CSP一经确诊应尽早终止妊娠，目前尚无统一的治疗方案，无论是药物、手术、介入还是联合治疗［3］，目的都是为杀死胚胎，降低绒毛活性，排出组织物，减少出血，保留生育能力。本组20例经阴道超声引导下PTC针成功刺入孕囊内，尽可能吸净胚芽的内环境，促使胚芽死亡，同时减少孕囊张力，防止注药后破裂，再注入甲氨蝶呤50 mg加速胚胎死亡，口服米非司酮，效果更好［4］。当子宫局部血流明显减少及血β-HCG＜100 U/L时，对孕囊与膀胱之间的子宫肌层厚度＞6 mm，彩色超声监视下行清宫术，极大地提高了治愈率，且缩短了患者复查等待的时间。

本组2例失败及1例2次治疗患者治疗前孕囊大小均＞3 cm，且血β-HCG在本组中相对较高，笔者分析失败原因与孕囊偏大、血β-HCG过高有一定关系，因本组病例量小，尚需大样本研究观察。不过选择包块相对较小，血β-HCG偏低者，疗效较好且成功率高［5］。成功穿刺且足量给药也是治疗成功的必要条件，安全可行的前提下选择距阴道壁最近最短距离，前位子宫较易穿刺成功，后位子宫需由助手经腹加压，子宫前倾，固定包块，尽可能让PTC针穿过阴道壁后快速穿入孕囊内，有文献［6］报道将针直接刺入心管搏动处，实际操作有一定难度。同时甲氨蝶呤已成为治疗瘢痕妊娠的常用药且疗效肯定。曾玲［7］认为，甲氨蝶呤50 mg包块内局部注射治疗CSP疗效显著，不良反应小，本研究结果与其相符。传统方法为全身用药，药物需经肝肾代谢，不良反应大。将甲氨蝶呤直接注入孕囊内，药物浓度高，加上液压的机械作用，药物能有效渗入滋养细胞间，干扰胚胎发育，从而杀死胚胎组织。

随着超声引导下介入治疗的不断发展，超声引导下甲氨蝶呤局部注射治疗孕囊型CSP定位准确、微创，不良反应小，成功率高，安全可行，值得临床推广。

图1 女，27岁图1a穿刺针刺入子宫瘢痕妊娠孕囊内图1b子宫瘢痕妊娠孕囊内注入甲氨蝶呤

［1］范丽，黄光荣.孕囊型子宫瘢痕妊娠治疗方法的探讨［J］.实用妇产科杂志，2013，29（5）：392-394.

［2］谢小琴，李英，江小萍.超声引导下甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠的临床效果［J］.中国当代医药，2013，20（26）：53-55.

［3］杨小芸，刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：584-586.

［4］李丹.经阴道超声引导局部注射甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠的临床观察［J］.中国医药指南，2011，9（20）：128-129.

［5］刘艳，王继学，周立恒.B型超声引导下靶向注射甲氨蝶呤治疗瘢痕妊娠的临床观察［J］.临床合理用药，2015，8（12A）：90-91.

［6］陈玉清，常亚杰，冯丽萍.子宫切口瘢痕妊娠治疗策略分析［J］.实用医学杂志，2010，25（18）：3383-3385.

［7］曾玲.甲氨蝶呤不同途径给药联合米非司酮对剖宫产后子宫切口妊娠的疗效观察［J］.中国医药指南，2011，9（3）：33-34.

2016-04-21）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.01.036

罗永科，E-mail：luoyongke019@163.com。