经皮经肝胆管穿刺引流术联合二期胆总管取石治疗高龄胆总管结石

高兴强，毛建芳，念丁芳，于永超，刘俊传，侯立泳

（1.山东省青岛市海慈医疗集团介入诊疗科，山东青岛266000；2.山东青岛中西医结合医院心内科，山东青岛266000）

经皮经肝胆管穿刺引流术联合二期胆总管取石治疗高龄胆总管结石

高兴强1，毛建芳2，念丁芳1，于永超1，刘俊传1，侯立泳1

（1.山东省青岛市海慈医疗集团介入诊疗科，山东青岛266000；2.山东青岛中西医结合医院心内科，山东青岛266000）

目的：探讨DSA引导下经皮经肝胆管穿刺引流（PTCD）联合二期胆总管取石术治疗高龄（＞75岁）急性梗阻性结石性胆管炎患者的疗效。方法：回顾性分析接受PTCD联合二期胆总管取石治疗的70例高龄急性梗阻性结石性胆管炎患者的临床资料。结果：70例均PTCD置管成功，置管引流5～7 d后病情稳定出院。除5例引流管脱出；其余65例2～4周后行胆总管取石术，其中60例取净结石。未发生胆汁外漏、胆管损伤等重大并发症或死亡。结论：PTCD联合二期胆总管取石治疗高龄急性梗阻性结石性胆管炎，符合损伤控制理念，是一种微创、有效的方法。

胆结石；胆管炎；胆汁淤积；经皮经肝胆管穿刺引流；损伤控制；老年人

急性梗阻性结石性胆管炎是指因胆总管结石梗阻引起的继发性化脓性炎症，是胆系感染疾病中的严重类型，具有发病急、病情进展迅速、并发症多、死亡率高的特点，主要临床表现为腹痛、发热、黄疸，严重时可出现多器官功能衰竭甚至感染性休克。该病死亡率高达33.1%［1］。治疗关键在于解除胆道梗阻并通畅引流。传统开腹胆管切开取石、胆道镜取石或内镜十二指肠乳头括约肌切开取石是其主要的治疗方法［2-4］。手术麻醉及腹腔镜手术所需的气腹对高龄患者来说具有较大的威胁，且创伤大，时间长，内镜带来的咽喉部不适感及十二指肠乳头括约肌切开会导致正常生理结构的破坏［5-8］。根据损伤控制（damage contral，DC）理论，青岛市海慈医疗集团先行DSA引导下经皮经肝胆管穿刺引流术（percutaneous transhepatic cholangic drainage，PTCD），二期行经引流管胆总管取石手术，疗效显著。本研究回顾性分析2014年1月至2015年12月70例高龄急性梗阻性结石性胆管炎患者的临床资料，以探讨其处理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组70例，男40例，女30例；年龄75～90岁，平均82岁。表现为不同程度的持续性上腹或右上腹疼痛、寒战发热。查体示右上腹压痛、Murphy征阳性、肝区叩痛。辅助检查：血清总胆红素50.3～335.5 μmol/L，平均165.4 μmol/L，直接胆红素与总胆红素比值均＞0.5。腹部CT提示胆总管扩张（直径10～20 mm）、胆总管结石。入院后行保守治疗（抑酸、抗感染、解痉、禁食、补液等）后症状未见明显缓解。患者均合并以下一种或多种内科疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、慢性梗阻性肺疾病、急慢性肾功能不全等。本研究除外大量腹水或明显凝血机制异常患者。患者均先行PTCD术，2～4周后行经引流管胆总管取石手术。

1.2 仪器与方法采用Philips C型臂DSA机，及其配套穿刺针、导丝、球囊扩张器、取石网篮等。PTCD操作于DSA室进行，患者仰卧于DSA检查床，右季肋区常规消毒铺巾。取右侧腋中线肋膈角下1～2个肋间，约7～9肋间隙为穿刺点，进针方向第11～12胸椎间隙，到达脊柱右侧缘1～2 cm后，边注入对比剂边退针探测胆管位置或拔出针芯后逐步退针看是否有胆汁流出。确认穿刺成功后引入导丝，置入PTCD引流管，在导丝引导下扩张针道置入猪尾型引流管，引流管皮肤外固定牢固后接引流袋，常规抽取胆汁送细菌培养及药敏实验。术后继续予以抑酸抗感染保肝治疗，每日观察胆汁性状，并使用甲硝唑冲洗胆道。PTCD术后2～4周行经引流管胆总管取石术，选择合适的造影管，造影管插入成功后，缓慢推注对比剂，检查胆总管结石的位置、大小和形态，评估能否取净患者的胆总管结石。对胆总管内结石直径＜1.0 cm者，采用取石钳、取石网篮套取固定结石后推送入十二指肠内；对结石直径在1.0～1.5 cm者，用扩张球囊扩张十二指肠乳头括约肌，采用取石钳钳碎或球囊扩张挤压的办法使之粉碎，将结石推入十二指肠，对泥砂样结石者，将导管置于胆管内，用甲硝唑注射液反复脉冲式冲洗，将泥砂样结石冲入十二指肠。术后监测生命体征，24 h禁食，监测血淀粉酶、血常规、肝功能等。常规给予抑酸抗感染等药物治疗。

2 结果

2.1 疗效所有患者PTCD置管均成功，成功率100%。65例（92.8%）获得了有效的胆管引流减压，患者在引流后感腹痛明显缓解，术后1～3 d体温及白细胞计数逐步恢复正常。1周后复查CT，引流管位置良好，胆管扩张减轻，病情稳定后带PTCD管出院，定期行引流管冲洗。未治愈的5例为活动及引流管护理不当而致引流管脱出。2～4周后行经PTCD管胆总管取石术（图1）。手术顺利，未发生胆汁外漏、胆管损伤、重症胰腺炎等重大并发症或死亡，术后2 d夹闭PTCD引流管，术后3 d拔除引流管。

2.2 并发症本组无一例因梗阻性结石性胆管炎及相应治疗而死亡。10例在操作中出现腹痛及轻度胆心反射，对症处理后症状均能缓解。8例（11.4%）发生胆管出血，应用止血药物后治愈。

3 讨论

随着我国人口老龄化日益明显，高龄急性梗阻性结石性胆管炎患者越来越多［9］。此类患者基础疾病多、起病急、进展快、病情危重。传统的开腹或腹腔镜胆总管切开取石及胆道镜取石风险高。DC理论认为，为了提高危重患者救治成功率，应该根据病情严重程度和患者耐受性，采用分期治疗的方法。首先采用最简单有效的方法最大限度缓解病情，降低病死率，病情稳定后再行病因的彻底治疗［10］。对高龄急性梗阻性结石性胆管炎患者首先行PTCD，迅速解除胆管梗阻，缓解疼痛并控制感染，被认为是一种微创、有效的损伤控制手术（damage control surgery， DCS）［11］。

PTCD管胆总管取石手术，一般认为术后2周引流管周围可形成窦道，对于高龄基础疾病较多患者，引流管留置时间以4周为宜［12］。本组选择术后2～4周，行PTCD胆总管取石，未发生胆汁外漏、胆管损伤、重症胰腺炎等重大并发症或死亡，远期疗效较好。

PTCD也存在一定的风险及并发症，包括胆漏、穿刺术后出血、引流管堵塞或脱出等［13］。本组8例穿刺后有血性液体流出，多因引流管刺激水肿的胆管所致，出血量一般较少，使用止血及抑酸药物治疗后1～2 d多可停止。但对穿刺术后大出血，应考虑引流管侧孔位于肝脏实质内或胆管穿刺损伤大血管，在使用止血药物无效时，可调整引流管位置。注意事项：①熟练掌握PTCD技术，经肝脏进针，并避开肝脏大血管，缩短操作时间；②穿刺针进入胆管后先抽出部分胆汁减压后再放置引流管；③结石性胆管炎患者碎石后胆汁有形成分较多，容易引起引流管堵塞，可使用生理盐水或甲硝唑冲洗引流管保持通畅，促进胆管炎症的控制。

总之，PTCD联合二期胆总管取石治疗高龄胆总管结石，是一项安全、有效的微创方法，符合DC理论，具有疗效好、创伤小、并发症少、恢复快等优点。微创治疗是当今医学的重要发展方向，随着胆道取石技术和器械的迅速发展，经PTCD管胆总管取石易受患者接受，适用于高龄、全身情况差、基础疾病较多的急性梗阻性结石性胆管炎患者，值得临床推广。

图1 男，83岁。胆总管结石伴梗阻性胆管炎图1a造影示胆总管下端梗阻，倒杯口征，对比剂不能进入肠道图1b用扩张球囊扩张十二指肠乳头括约肌图1c用取石网篮套取固定结石图1d术后对比剂顺利进入十二指肠

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2016-04-18）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.01.035

侯立泳，E-mail：akhouliyong@126.com。