SWI在出血性弥漫性轴索损伤诊断中的应用

郭春锋，陈秀云，王晓玲，文宝红，冯晓菁

（1.河南省驻马店市第一人民医院a磁共振室，b病理科，河南驻马店463000；2.黑龙江省牡丹江医学院第二附属医院影像科，黑龙江牡丹江157011；3.郑州大学第一附属医院磁共振科，河南郑州450052）

SWI在出血性弥漫性轴索损伤诊断中的应用

郭春锋1a，陈秀云1b，王晓玲2，文宝红3，冯晓菁1a

（1.河南省驻马店市第一人民医院a磁共振室，b病理科，河南驻马店463000；2.黑龙江省牡丹江医学院第二附属医院影像科，黑龙江牡丹江157011；3.郑州大学第一附属医院磁共振科，河南郑州450052）

目的：探讨SWI在诊断出血性弥漫性轴索损伤（DAI）中的影像学表现特点，以提高诊断准确率。方法：回顾性分析70例经临床及影像学确诊的出血性DAI患者的MRI资料，将SWI与常规MRI（T1WI、T2WI和FLAIR）及DWI对比，评价SWI对出血性DAI检出的优越性。结果：70例SWI均得到明确显示。SWI发现病灶436个，明显多于T1WI显示的98个、T2WI显示的132个、FLAIR显示的236个、DWI显示的302个；SWI典型表现为：脑白质、皮髓质交界区、基底节、胼胝体、小脑上脚、脑干背外侧等易损区散在点状、串珠状、斑点状、团状、点片状显著低信号灶，边界清晰，大小不均呈多灶性。结论：SWI比常规MRI及DWI序列对出血性DAI的检出更敏感，能检出更多微出血灶，结合常规MRI及DWI序列能做出出血性DAI的定性及定量诊断，为出血性DAI的早期诊断及预后评估提供更多帮助。

脑；磁共振成像；磁敏感加权成像；弥漫性轴索损伤

脑弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）也称剪力伤，包括非出血性DAI和出血性DAI，是临床常见的一种特殊原发性闭合脑损伤，占重型脑损伤的28%～42%，其死亡率高达42%～62%，是外伤后植物生存、严重致残的重要原因［1-2］，因此早期明确诊断尤为重要。DWI对非出血性DAI有较高的敏感性，而出血性DAI在常规MRI（T1WI、T2WI、FLAIR）及DWI序列上均存在较大的局限性，尤其对微小病灶误诊及漏诊率较高。近年来，随着MRI技术的飞速发展，特别是SWI等新技术的出现，该病的检出率较以往明显提高。本文回顾性分析2012年9月至2015年12月驻马店市第一人民医院收治的70例出血性DAI患者的MRI料，将SWI与常规MRI及DWI序列对比，探讨其在出血性DAI诊断方面的优越性，以提高对本病的定性及定量诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料70例中，男37例，女33例；年龄19～52岁，平均35岁。均有明确外伤史，均为首次脑外伤，既往无脑出血、脑血管畸形及脑肿瘤等病史。致伤原因：车祸伤55例，高处坠落伤10例，爆炸伤2例，摔伤3例。临床表现主要为昏迷、头晕头痛、呕吐、肢体麻木、感觉障碍、四肢运动功能障碍等。于4 h～15 d内行MRI常规和SWI扫描。

1.2 仪器与方法应用GE Optix 1.5 T MRI扫描仪和8通道头部相控阵线圈，行多序列MRI扫描。所有患者均行MRI轴位、矢状位、冠状位平扫。扫描参数：层厚、层距分别为5.0、0.5 mm。均选用SET1WI序列，TR 500～600 ms，TE 35 ms，FOV 26 cm ×19.5 cm，NEX 2；FSE-T2WI序列：TR 3 000 ms，TE 90 ms，FOV 26 cm×19.5 cm，NEX 3；FLAIR序列，TR 8 000 ms，TE 140 ms，TI 2 000 ms；EPI DWI序列，TR 7 000～10 000 ms，TE 90～100 ms，扩散梯度同时取前后、左右、上下3个方向，b值为1 000 s/mm2；SWI采用流动补偿技术，TR 50 ms，TE 40 ms，翻转角20°，层厚2.0 mm，FOV 24 cm×24 cm，矩阵384× 320，NEX 0.75。将采集的SWI图像传递至ADW4.6工作站使用Functool软件，重建得出SWI mIP图像。将SWI图像与常规MRI及DWI序列进行比较。

1.3 影像学分析所有图像分别由3名MRI诊断主任医师单独分析比较，并计算各序列病灶数目。

2 结果

2.1 部位及分布情况70例中位于幕上40例，其中皮髓质交界区20例，脑白质10例，基底节5例，胼胝体5例；幕下30例，小脑上脚16例，脑干背外侧14例。病灶主要分布于脑白质、皮髓质交界区，少数累及基底节、胼胝体等深部脑组织，幕下多位于小脑上脚和脑干背外侧等近脑中线区域。

2.2 常规MRI表现70例中，T1WI检出病灶98个，T2WI检出132个，FLAIR检出236个，DWI检出302个。出血性DAI在T1WI、DWI序列呈等或低信号，T2WI呈高信号（图1a，1b，2a，2b），根据出血的不同时期也可表现为T1WI及T2WI均呈高信号；FLAIR序列可发现T2WI为阴性的病灶，呈高信号（图1c，2c），部分病灶中央可见等低信号；病灶边界不清晰呈点状或片状。

2.3 SWI表现70例SWI清晰显示病灶436个，比常规MRI发现更多更微小的病灶，且面积明显大于常规MRI。SWI示脑白质、皮髓质交界区、基底节、胼胝体、小脑上脚、脑干背外侧等易损区散在大小不等的点状、串珠状、斑点状、团状、点片状显著低信号灶，直径2～18 mm，病灶边界清晰，大小不均呈多灶性（图1d，2d）。

3 讨论

DAI是由剪应力引起深部脑组织的一种特殊类型的脑外伤形式，其损伤机制是颅脑受到钝性撞击伤后，由于脑内各种组织质量不同，其运动的加速度及惯性不同而产生剪应力，从而使不同脑组织之间产生相对移位，造成神经轴索肿胀、断裂，可伴轴索断裂处小血管断裂、出血［3-5］。损伤部位主要累及脑的中轴及其邻近结构，最常见部位为皮髓质交界区，其次是大脑半球白质、基底节、胼胝体、小脑上脚、脑干背外侧等［6-7］。本组位于幕上40例，其中皮髓质交界区20例，脑白质10例，基底节5例，胼胝体5例；幕下30例，小脑上脚16例，脑干背外侧14例。与文献［8］报道基本一致。早期研究［9-10］表明，DAI病灶多为非出血性，是由于轴索断裂形成的小水肿，表现为T1WI呈低信号，T2WI、DWI序列呈高信号，相对容易诊断。出血性DAI虽所占比例较小，但常规序列不易诊断，易漏诊。出血性DAI临床表现较重，呈植物状态，是引起死亡、外伤后植物生存、严重致残的主要原因，临床预后较差。

CT扫描速度较快，能够显示脑内较大的出血灶及轻微的脑水肿，是目前临床上脑外伤首选的检查，但对DAI的诊断存在较多局限，不能真实反映颅脑损伤程度；常规MRI图像T1WI、T2WI及DWI序列可显示DAI病灶的大小、形态、部位及弥漫性脑水肿，T1WI呈低信号，T2WI、DWI呈高信号；如出血性损伤病灶较小时，常规序列及DWI不易显示，易漏诊，部分病灶T1WI呈高信号，T2WI、DWI呈低信号。本组典型表现为脑白质、脑灰白质交界处和胼胝体散在、分布不对称的圆形或椭圆形异常信号；FLAIR序列能抑制脑脊液高信号，使脑室旁白质及皮质下病灶显示清晰，弥补T2WI不足，从而提高病灶检出率。但DAI病灶散在、多发，病灶较小，常规影像学检查不能检出脑内的微出血灶，易出现假阴性、与临床表现不一致、预测病情发展和转归能力不足等。而SWI技术是近几年发展起来的MRI新技术，是一项反映组织磁化特性的新对比增强技术［11-12］。它采用高分辨力、薄层、3D梯度回波序列进行扫描，对静脉、微出血及铁沉积等顺磁性物质的诊断具有独特的效果，能很好地显示常规MRI扫描不能显示的信息，是目前检测微出血灶最敏感方法之一［13］。脑出血后血红蛋白代谢物，如正铁血红蛋白、脱氧血红蛋白、含铁血黄素等是顺磁性物质，在SWI上呈明显低信号，能清晰区分邻近组织，并可清晰显示病灶的数目、大小和部位，明显提高了病灶的检出率［14］。而DAI通常伴多发小出血灶，SWI能清楚地显示DAI的微出血，表现为脑白质、皮髓质交界区、基底节、胼胝体、小脑上脚、脑干背外侧等易损区散在大小不等的点状、串珠状、斑点状、团状、点片状显著低信号灶，病灶边界清晰，大小不均呈多灶性。研究［15-17］表明，SWI能检出出血后2 min或出现临床症状后2.5 h的脑出血，说明SWI对DAI的敏感性明显超过CT及常规MRI。本研究发现，SWI检出的DAI病灶数（436个）远远高于T1WI（98个）、T2WI（132个）及DWI序列（302个），说明SWI在检出出血性DAI上具有极高的敏感性，由此可见SWI能够更多地发现DAI病灶及其范围和大小。

综上所述，SWI对出血性DAI的诊断具有高度的敏感性和特异性，能检出更多微出血灶，结合常规MRI及DWI序列能够做出血性DAI的定性及定量诊断，为临床早期诊断和治疗提供重要依据。

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图1 男，33岁，车祸伤后5 d，昏迷3 d图1a，1bT1WI及T2WI示左侧基底节区片状长T1、长T2信号，左侧颞枕部硬膜下出血，双侧额叶皮髓质交界区见多发片状等T1、长T2信号图1cFLAIR除显示双侧额叶皮髓质交界区、左侧基底节去、左侧颞枕部硬膜下出血异常信号外，还显示了T1WI、T2WI未能显示的右侧侧脑室后角旁片状高信号图1dSWI示双侧额叶、左侧基底节区、左侧枕叶及右侧侧脑室后角旁多发点状、串珠状低信号图2女，20岁，车祸伤后意识模糊10 h图2a，2bT1WI及T2WI示胼胝体体部片状长T1、长T2信号图2cFLAIR呈明显高信号图2dSWI示胼胝体体部多发点、片状低信号

2016-04-09）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.01.020

郭春锋，E-mail：guochunfeng509@163.com。