益气化瘀通络法配合宫、腹腔镜治疗输卵管阻塞性不孕的疗效观察

陈 玲，范媛媛，魏 伟*，黄爱红，汤春辉

（1.江苏省海安县中医院妇产科，江苏 南通 226600；2.南通大学附属医院产科，江苏 南通 226001）

女性无避孕性生活至少一年而未孕称为不孕症，受国家、民族以及地区等差异的影响，不孕症发病率亦有差别。当下我国不孕症的患病率在7%至10%[1]。输卵管阻塞性不孕是指输卵管异常，慢性输卵管炎导致输卵管粘膜破坏或伞端闭锁[2]，完全阻塞输卵管使其形成积水，患者输卵管内膜受损，周围粘连影响绒毛及输卵管蠕动功能，干扰精子与卵子的结合和运送，引起不孕。笔者自2008年2月～2015年10月采用宫腹腔镜结合中药治疗运用在66例输卵管阻塞性不孕患者中，效果可靠，陈述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究选取的66例对象均来源于本院，随机均分为两组（n=33），治疗组年龄24.5～40.2岁，对照组23.9～41.8岁，平均（26.9±5.2）岁；不孕时间最长15年，最短2年，平均（5.8±3.6）年；原发不孕8例，继发不孕58例，均经子宫输卵管碘油造影证实，输卵管近端阻塞者30例，输卵管远端阻塞36例，人工流产最多者5次，药物流产最多者4次，有盆腔炎病史者39例，有宫颈HPV感染7例，有异位妊娠保守治疗者4例，两组病程、年龄、盆腔感染史等临床资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 临床诊断标准[3]

育龄妇女，结婚＞1年，夫妇同居并且配偶有正常的生殖功能，不避孕而未能受孕者，为原发不孕。曾有孕产史，继又间隔1年以上，不避孕而未怀孕者，称为继发不孕。

排除生殖系统的先天性生理缺陷和畸形及男性不育。

1.3 治疗方法

对照组 单纯用宫腹腔镜治疗，常规应用STORZ宫腹腔镜系列设备。月经净后3～7天，禁食水12h，各项实验室检查指标均正常，碘试验阴性。患者全麻后取膀胱截石位，留置尿管，经脐缘上方行小切口置入套管针，将其于腹腔镜中放置对患者子宫、卵巢、输卵管以及盆腔等情况全面观察。于宫腔镜中常规扩宫，观察输卵管开口，插入导管，注入含有美蓝的液体（庆大霉素16万u，地塞米松10mg，利多卡因5ml，α-糜蛋白酶4000u及生理盐水），在腹腔镜下对美蓝液流经输卵管的情况进行观察，若明确为近端阻塞，可于配套输卵管导管中插入导丝，通过腹腔镜的监视将其推到阻塞位置，对导丝来回轻柔推拉至无阻力，将导丝退出，由导管内将美蓝液注入，若伞端流出液体则提示治疗成功；若明确为远端阻塞，需行输卵管伞端松解术、造口术，并于术中对卵巢病变及盆腔粘连进行处理。

治疗组：在对照组干预前提下，指导患者内服中药。药物组成：生黄芪60g，当归尾10g，赤芍10g，地龙5g，川芎10g，红花10g，桃仁10g，党参15g，白术10g，香附10g，穿山甲10g，路路通10g，炙甘草5g。辨证加减：腰骶酸痛加杜仲10g，川断10g，胸胁胀满加柴胡10g，橘核10g，白芍10g，头晕耳鸣，心烦少寐加枸杞子10g，酸枣仁10g，经行腹痛加延胡索10g，生蒲黄10g，五灵脂10g，上方每日1剂，早晚水煎服，2个月为1疗程。

1.4 疗效标准[4]

参照《中药新药临床研究指导原则》评定两组治疗后的疗效标准。输卵管检查提示双侧输卵管通畅或妊娠判定为治愈。双侧输卵管通畅度明显改善或一侧输卵管通畅判定为好转；经三个疗程的治疗后，双侧输卵管依旧阻塞判定为无效。

2 结 果

2.1 不同术式治疗后的复通情况分析

采取不用的术式治疗获得的复通率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

表1 三种术式治疗后的复通率对比（%）

2.2 两组临床治疗效果分析

治疗组总有效率90.9%与对照组94.8%对比明显较高，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

表2 两组疗效对比（%）

2.3 两组妊娠情况分析

两组妊娠率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组妊娠率对比（%）

3 典型病例

彭××，女，29岁，已婚，由于“药物流产术后五年未孕”在2014年10月29日于本院前来就诊。患者在2009年10月曾在外院行药物流产术，术后恶露二十余天才净，伴有下腹痛，带下量多，给予抗感染治疗后无腹痛，白带正常，夫妻生活正常。月经净后3天行输卵管碘油造影，摄片示：双输卵管远端未显影，子宫大小正常，诊断为继发性不孕（输卵管阻塞）。末次月经2014年10月19日，时多时少，色紫暗有块，面色㿠白，头晕乏力，神疲肢倦，小腹坠痛，舌淡黯，苍白，脉细弱，中医辨证属于气虚血瘀型，临床治疗建议以化瘀益气，通络活血为主，选用补阳还五汤加减治疗，方剂成分：当归尾10g，生黄芪60g，地龙5g，赤芍10g，川芎10g，红花10g，桃仁10g，党参15g，白术10g，香附10g，穿山甲10g，路路通10g，炙甘草5g。辨证加减：脾虚甚者，加怀山药15g，大枣5枚，以健肝益气生血，肾虚下焦虚寒者，加仙茅12g、仙灵脾12g，补骨脂10g，鹿角胶6g以温肾助阳，血虚明显者加何首乌20g，鸡血藤20g。该患者经宫腹空镜治疗配合中药上方内服2个疗程，诸症消退，于2015年5月妊娠。

4 讨 论

本病属祖国医学“全不产”、“断续”范畴，在《内经》中早有论述，《素问·骨空论》曰：“督脉者……此生病……其女子不孕。”唐·《备急千金要方》中称“全无子”又称“断绪”，女性不孕原因复杂，《石室秘寻·子嗣论》云：“女子不能生子，有十病。”十病者为：腹宫冷、脾胃寒、带脉急、肝气郁、痰气盛、相火旺、肾水衰、督脉病、膀胱气化不利，气血虚”。

妇人以血为本，又以血为用[5]，在经、孕、产、乳期间均可伤于血，故血常不足，气血同源，气为血之帅，血为气之母，气不足则推动无力，血行不畅而致瘀滞，故气虚常致瘀滞。气之与血，一阳一阴，这两者之间具有极为密切的连续，其中气之推动有利于血之运行，即“气为血帅，血随气行”，气阳而血阴，血不独生[6]，赖气以生之，气无所附，赖血以附之，故有“血为气母”之说，人身若气机紊乱，均可影响血的正常运行而引起瘀血。如《直指方》曰：“气为血帅，气止则血止，气行则血行[7]，气寒则血凝，气滑则血滑，气若一息不通，血则一息不行”。临床以气虚而形成瘀血者较多见，气虚常由脾胃虚弱所致。气虚无力推动血液，则血行不畅，积而成瘀，故对气虚血瘀之证宜补气法与活血化瘀法综合应用。瘀血不去，新血难生[8]，所以瘀血证的患者常伴有血虚的症候，因此应用于活血化瘀方中，加入和血行血之品。

方中重用生黄芪取其大补后天之气，以资气血生化之源，能够气旺加速血行[9]，络通瘀去；臣药应用当归尾和营养血，通络活血而无伤血，红花、川芎、赤芍以及桃仁为佐药，助归尾祛瘀活血；地龙力专善走，活络通经，并引诸药直达络中，为佐使药[10]，配以党参、白术补益脾胃之气，穿山甲、路路通、香附行气通络，软坚散结，诸药合用使气旺血行治其本，祛瘀通络治其标，且补气而不壅滞，活血而不伤正，因配伍妥帖，契合病机，故效之如桴鼓。

宫、腹腔镜为当下不孕症检查中最理想的方法，能够弥补输卵管通液检查、碘油造影等诊断中的缺陷。利用宫、腹腔镜手术治疗配合中药内服，具有创伤小、恢复快速以及痛苦轻等优点，能够使输卵管通畅率得到显著提升，妊娠率明显提高，建议在临床中深入推荐。

[1] 谢 幸,苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京人民卫生出版社,2013,03:369.

[2] 中华人民共和国中医药行业标准.中医病证诊断疗效标准.南京大学出版社,1994,7:72.

[3] 李 冀.方剂学[M].北京中国中医药出版社,2012,6:197-198.

[4] 王全英,史 跃,王安明,等.经宫腔镜插管介入治疗输卵管阻塞性不孕的临床价值[J].徐州医学院学报,2014,34(8):537-540.

[5] 赵利萍.宫腔镜与腹腔镜联合术治疗输卵管阻塞性不孕的疗效[J].临床医学,2015,(3):73-74.

[6] 龙泳宏.腹腔镜联合宫腔镜治疗输卵管阻塞性不孕疗效评价[J].当代医学,2015,21(19):85-86.

[7] 赵子玲,杨淑娜.输卵管阻塞性不孕行宫、腹腔镜治疗围手术期护理效果[J].心理医生,2017,23(16):199-201.

[8] 黄翕芬,张 韫,吴伙带,等.输卵管再通术联合中医治疗输卵管阻塞性不孕的效果分析与研究[J].内蒙古中医药,2017,36(3):85.

[9] 彭安庆,汤 莉.中医药治疗输卵管阻塞性不孕症的研究进展[J].光明中医,2014,34(10):2254-2255.

[10] 高丽霞,赵彦鹏,张文红,等.中西医结合治疗输卵管阻塞性不孕症60例临床观察[J].世界中西医结合杂志,2017,12(8):1122-1124,1128.