3 302株临床病原菌的分布及耐药性分析

侯伟伟,江 涟,李 冬

同济大学附属同济医院检验科,上海 200065

细菌耐药是全球医疗卫生领域的热点问题,临床上多重耐药及广泛耐药病原菌给临床治疗提出了难题。故开展细菌耐药性监测对于指导临床合理应用抗菌药、提高抗感染治疗水平和控制医院感染具有重要意义。本文分析3 302株临床分离病原菌的分布及耐药性结果,以指导临床合理应用抗生素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年全年同济医院临床分离的病原菌(真菌、厌氧菌、肠道菌株及支原体、衣原体、淋球菌除外),去除重复株,草绿色链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌标本来源只包括血液和脑脊液等无菌体液。

1.2 方法

以美国临床和实验室标准化协会(CLSI)[1]2016年版标准判断结果。细菌鉴定及药敏试验按实验室常规标准操作规程进行。采用VITEK-2 Compact 自动微生物鉴定药敏分析仪或纸片扩散法进行药物敏感性试验。

1.3 质控菌株

大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923和粪肠球菌 ATCC29212。

1.4 统计学分析

临床数据统计分析用WHONET 5.6软件。

2 结果

2.1 监测细菌的基本情况

2.1.1 菌种分布

临床分离出病原菌共3 302株,其中,位列前5位的病原菌分别是大肠埃希菌(24%)、肺炎克雷伯菌(18%)、铜绿假单胞菌(10%)、金黄色葡萄球菌(9%)和鲍曼不动杆菌(9%)。革兰阴性菌2 417株(占73%),革兰阳性球菌885株(占27%)。在革兰阴性菌中,肠杆菌科细菌占65%,非发酵菌占32%,其他占2%;排名前4位的分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。在革兰阳性球菌中,金黄色葡萄球菌占34%,凝固酶阴性葡萄球菌占14%,肠球菌属占31%,β溶血链球菌占9%,α溶血链球菌占5%;排名前4位的分别是金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌和无乳链球菌。排名前15的菌株见表1。

表1 临床分离菌株情况Tab.1 Clinical bacteria strains

2.1.2 菌株的标本来源

标本种类以呼吸道、中段尿、血标本为主,其中,呼吸道标本送检数量为第1位(表2),然而,痰标本存在问题诸多,如口腔正常菌群污染、定植菌污染、标本留取等,临床意义有待临床评价,建议送检下呼吸道抽吸液、支气管肺泡灌洗液等标本,以准确判断检出细菌是否为致病菌。

表2 标本来源分布Tab.2 Specimen source distribution

2.1.3 各类标本细菌构成比

呼吸道标本中多以肺炎克雷伯菌,鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为多见。中段尿和血培养标本均以大肠埃希菌最多见。分泌物与脓液中以金黄色葡萄球菌最多见,见表3。

表3 临床标本中菌株Tab.3 Distribution of strains in clinical specimen

2.1.4 菌株的来源病区

临床分离出的病原菌主要来自于门急诊、神经内科、呼吸科和普外科,见表4。

2.2 临床分离菌对抗菌药的耐药率

2.2.1 常见革兰阴性杆菌耐药性分析

在革兰阴性杆菌中,大肠埃希菌、铜绿假单胞菌敏感性较好,克雷伯菌属和不动杆菌属耐药较严重,见表5。

表4 细菌分离病区分布Tab.4 Ward distribution of strains

表5 革兰阴性杆菌耐药性分析Tab.5 Resistance of gram-negative bacteria

2.2.2 常见革兰阳性球菌耐药分析

金黄色葡萄球菌未发现万古霉素和利奈唑胺耐药菌株。除外氯霉素、万古霉素、克林霉素、高浓度链霉素、高浓度庆大霉素外,屎肠球菌对抗生素的耐药率高于粪肠球菌。屎肠球菌和粪肠球菌未发现利奈唑胺耐药菌株,耐万古霉素粪肠球菌检出1株,见表6。

表6 革兰阳性球菌耐药性分析Tab.6 Resistance of Gram-positive bacteria

2.2.3 MRSA和MSSA耐药情况

MRSA对抗生素的耐药率高于MSSA,除外复方磺胺甲噁唑。未发现万古霉素和利奈唑胺耐药菌株,见表7。

表7 金黄色葡萄球菌耐药情况Tab.7 Resistance of Staphylococcus aureus

3 讨论

本细菌耐药监测结果表明,临床分离出病原菌共3 302株,其中以革兰阴性菌为主占73%,革兰阳性球菌占27%,与2016年全国CHINET病原菌分离情况接近。革兰阴性菌中,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌居多,这与我院尿液标本比例偏高有关。呼吸道标本中肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等医院感染中常见病原体,其中肺炎克雷伯菌位列第一,明显高于全国CHINET数据;这可能与该菌多见于重症监护室,患者免疫力低下、基础情况差、病情严重,广谱抗生素长期大量应用及导管置入等特征导致定植存在和院内获得性感染发生有关,也是我院肺炎克雷伯菌耐药较重的原因之一。尿液标本中大肠埃希菌最常见,而外科送检比较多的分泌物和脓液标本中以金黄色葡萄球菌为主要病原菌。

标本来源以呼吸道、尿、血培养和分泌物为主。其中,呼吸道标本和尿液标本分别占44%和31%,尿液标本占比明显高于全国CARSS数据;血培养标本占11%。众所周知,血培养在微生物标本中临床意义最大,故建议在临床拟诊继发全身感染情况下,尽早在寒战后高热前及临床抗生素使用前及时采集血培养标本。

病原菌科室分布以门急诊、神经内科、呼吸科和普外科为主。其中,普外科排名前5位细菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和粪肠球菌。金黄色葡萄球菌主要见于呼吸道标本及外科脓液标本,来源科室以普外科最多。研究表明,医院感染金黄色葡萄球菌重要的诱发因素包括手术、留置导尿和深静脉置管,医院感染患者中有手术史者甚至高达61.9%[2],且金黄色葡萄球菌外科感染存在一定的致病性及耐药性。因此,外科手术中应严格遵循无菌操作,并严密监测外科感染,以尽快防控感染[3]。

革兰阴性菌耐药分析表明,大肠埃希菌、克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌+产酸克雷伯菌)和奇异变形杆菌中产ESBLs的检出率分别为50%、16.2%和30.2%。超广谱β内酰胺酶(ESBLs)主要由大肠、肺克和变形杆菌产生,对所有青霉素类、头孢菌素和氨曲南耐药,而对碳青霉烯类、β内酰胺酶抑制剂复合制剂和头霉烯类敏感。在我国ESBLs 酶以CTX型多见。常见革兰阴性杆菌中,铜绿假单胞菌和大肠埃希菌敏感性较好,如大肠埃希菌对碳青霉烯类(亚胺培南及美罗培南)及阿米卡星的耐药率小于10%;不动杆菌属(鲍曼不动杆菌多见)耐药严重,对舒普深、复方磺胺甲噁唑、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率高于CHINET全国耐药率,对碳青霉烯类抗生素的耐药率达53.8%～61.5%;其中,鲍曼不动杆菌耐药机制包括耐药酶产生、药物靶点、“外排泵”和外膜蛋白的改变等[4]。克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌多见)耐药水平明显高于全国CHINET耐药水平。目前碳青霉烯类抗生素属于治疗多重耐药肠杆菌科细菌感染比较有效的抗生素。然其全球范围内耐药情况日益严重[5],细菌耐药不容乐观。

革兰阳性菌耐药分析表明,屎肠球菌和粪肠球菌未发现利奈唑胺耐药菌株,耐万古霉素粪肠球菌检出1株;除外氯霉素、万古霉素、克林霉素、高浓度链霉素、高浓度庆大霉素外,屎肠球菌对抗生素的耐药率高于粪肠球菌。我院肠球菌耐药与全国CHINET耐药数据相近。金黄色葡萄球菌中MRSA检出率为48.2%。MRSA对抗生素的耐药率高于MSSA,除外复方磺胺甲噁唑。金黄色葡萄球菌对复方磺胺和利福平均较敏感,未发现万古霉素和利奈唑胺耐药菌株。近年MRSA检出率显著下降,这与院内感染科长期以来坚持对重症监护室多重耐药菌的预防控制有关[6]。

可见,在细菌耐药日趋严峻情况下,如何及时合理选用抗生素及有效控制临床感染,已成一个世界性难题。故了解医院感染病原菌分布,发现耐药细菌现状,有效指导合理应用抗生素,为临床抗感染治疗提供依据,是当务之急。医院耐药监测工作,任重而道远。

[1] Clinical and laboratory Standard Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].CLSI documents M100-S26.CLSI,2016.

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[3] 侯伟伟,江涟,李冬.2015年临床分离病原菌分布及耐药性分析[J].外科研究与新技术,2016,5(2):91-95.

[4] Davies J,Davies D.Origins and evolution of antibiotic resistance[J].Microbiol Mol Biol Rev,2010,74(3):417-433.

[5] 胡付品,Hu FP,Guo Y,等.2005-2014年CHINET中国细菌耐药性监测网5种重要临床分离菌的耐药性变迁[J].中国感染与化疗杂志,2017,17(1):93-99.

[6] Jain R,Kralovic SM,Evans ME,et al.Veterans affairs initiative to prevent methicillin-resistantStaphylococcusaureusinfections[J].N Engl J Med,2011,364(15):1419-1430.