大骨瓣减压术治疗颅脑创伤后顽固性高颅压的临床效果分析

黎静全

广西柳州市钢铁集团公司医院神经外科,柳州 545000

颅脑创伤后的顽固性高颅压是导致患者死亡的常见原因,可导致继发性脑损伤,预后极差。有学者指出,对于经保守治疗无效的顽固性高颅压患者,采取大骨瓣减压术治疗,可提高疗效,改善患者的预后[1]。本研究中通过对2014年4月—2017年4月期间颅脑外伤后顽固性高颅压患者资料进行回顾性分析,探讨颅脑创伤后顽固性高颅压采取大骨瓣减压术治疗的临床疗效,以期为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年4月—2017年4月期间广西柳州市钢铁集团公司医院接收的颅脑外伤后顽固性高颅压患者86例,患者均符合《神经外科学》中相关诊断标准,患者受伤至入院时间≤3 h,入院时格拉斯哥昏迷(GCS)评分≤8分,患者无严重胸和/或腹部损伤者,排除严重感染、休克及严重胸腹重要脏器损伤者、有手术禁忌证者。将入选者随机分为对照组(n=43)与观察组(n=43)。观察组中,女20例,男23例,年龄25～60岁,平均(36.8±5.3)岁,GCS评分2～8分,平均(4.5±0.2)分,对照组中,女19例,男24例,年龄26～61岁,平均(36.9±4.9)岁,GCS评分3～8分,平均(4.8±0.3)分。在年龄、GCS评分、性别等资料上,两组颅外伤后顽固性高颅压患者比较基本一致(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

观察组患者:根据患者脑水肿、脑肿胀部位及范围决定手术方式。一侧大脑半球弥漫性肿胀者,采用额-颞-顶大骨瓣开颅减压术,取出骨瓣12 cm×15 cm,剪开硬脑膜后进行减张缝合修补。双侧大脑半球弥漫性脑肿胀者行双额大骨瓣开颅减压术,切口沿冠状缝画线,两侧经翼点至颧弓,做骨窗约为(10～12)cm×(22～26)cm大小,范围向下至眉弓上缘,向上紧邻皮缘。术中对上矢状窦前端进行结扎,并一同剪开大脑镰充分减压。剪开硬脑膜后用替代材料行减张缝合修复术。将常规骨瓣开颅减压术应用于对照组,经过患者额、额颞或者颞顶骨瓣开颅,在切口位置采取马蹄状皮瓣,同时在硬脑膜位置进行弧形切开,清理血肿,进行骨瓣减压处理操作,其面积为8 cm×8 cm。两组患者术前、术后均采用抗炎、脱水、护脑等治疗措施。

1.3 观察指标

采用格拉斯哥结局量表(GOS)评分,分为良好(分)、中残(分)、重残(3分)、植物状态(2分)及死亡(1分)5个等级[2]。观察术前、术后3个月时的美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)变化。

1.4 数据处理方法

2 结果

2.1 疗效情况比较

观察组患者恢复良好率相比于对照组显著要优(P<0.05),见表1。

2.2 患者NIHSS评分变化比较

术后3个月时,观察组患者NIHSS评分相比显著低于对照组(P<0.05),见表2。

表1 疗效情况比较Tab.1 Comparison of the clinical efficacy (n=43,%)

组类入院时术后1个月术后3个月F值P值观察组43．71±4．3223．42±4．1312．80±4．05610．45<0．05对照组43．75±4．2527．13±4．1921．12±4．22331．78<0．05 t值0．0434．1359．328 P值>0．05<0．05<0．05

2.3 术后并发症情况比较

相比于对照组,观察组患者并发症发生率显著要低(P<0.05),见表3。

表3 术后并发症情况比较Tab.3 Comparison of the incidence rate of postoperativecomplications (n=43,%)

3 讨论

颅脑创伤在神经外科较为常见,其中伤后出现的顽固性高颅压是患者死亡和重残的常见原因。既往采取的常规骨瓣减压术具有一定局限性,难以达到满意的减压效果。且骨窗范围小,无法彻底清除坏死脑组织,同时限制减压效果,由于减压不彻底,膨出组织易嵌顿于骨窗缘,导致切口疝的形成。并且由于手术视野暴露不佳,术中常不能明确出血来源,术后易再次发生颅内出血。

大骨瓣减压术相比于常规手术具有以下优点[3-4]:(1)骨窗面积大,能使额颞叶底部及侧裂区的颅内压迅速降低。(2)视野好,能将坏死脑组织及颅内血肿彻底清除,易处理来自前、中颅底出血,减少局部迟发性血肿的发生。(3)脑组织在去骨瓣减压后向减压侧膨出,代偿颅内高压,使脑疝对脑干的压迫解除,从而对脑功能起到保护作用。(4)早期实施大骨瓣减压,能使颅内压迅速降低,提高脑组织氧分压,并改善脑血流,使脑组织缺血性损害降低。本研究中,相比于对照组,观察组患者的恢复良好率显著要高(P<0.05),术后3个月时,观察组患者NIHSS评分相比于对照组显著要低(P<0.05),可见大骨瓣减压术的疗效相比于常规骨瓣开颅术显著要优,术后能有效改善神经功能,与文献报道的结论相一致[5]。此外,本研究中观察组患者术后切口疝、急性脑膨出等并发症发生率相比于对照组显著要低(P<0.05),其主要的原因可能是手术减压充分,且术中硬脑膜剪开后,进行严密减张修复缝合所致。尽管本研究的结果表明,大骨瓣减压术能够明显提高颅脑外伤后顽固性高颅压的疗效,但患者的致残率仍较高,这表明颅脑创伤患者的预后在很大程度上取决于原发伤的类型和程度等因素。目前临床尚不清楚颅脑外伤后弥漫性脑肿胀、脑水肿的发生机制,因此,治疗就比较盲目。大骨瓣减压术仅是临床救治中一个环节,它无法恢复已经坏死的脑组织功能,也不能阻止部分颅脑创伤患者伤后脑肿胀、脑水肿的发生发展[6-7]。本研究中与诸多研究一样,仍未清楚有关大骨瓣减压术开始时间对于改善顽固性高颅压患者预后和降低死亡率的作用,仍需通过进一步研究来探讨手术的最佳时间窗。

综上所述,颅脑创伤后顽固性高颅压采取大骨瓣开颅减压术治疗,可提高治疗疗效,有效改善术后神经功能,并发症少,具有推广价值。

[1] 王森岗,赵建奇.大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑创伤后顽固性高颅压的作用及实施时机对预后的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2016,19(7):110-111.

[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2006:284.

[3] Kolias AG,Hutchinson PJ,Menon DK,et al.Decompressive craniectomy for acute subdural hematomas[J].J Neurosurg,2014,120(5):1247-1249.

[4] 刘海波,周庆九,朱国华,等.去骨瓣减压术后并发症的分析[J].中华神经外科杂志,2013,29(2):168-171.

[5] 叶俊华.双侧去骨瓣减压术治疗颅脑损伤的临床研究进展[J].医学综述,2013,19(13):2376-2379.

[6] Martin KD,Franz B,Kirsch M,et al.Autologous bone flap cranioplasty following decompressive craniectomy is combined with a high complication rate in pediatric traumatic brain injury patients[J].Acta Neurochirurgica,2014,156(4):813-824.

[7] 颜玉峰,王尔松,季耀东,等.升阶梯序贯法治疗额颞开颅去骨瓣减压术后顽固性皮下积液[J].中国临床医学,2013,20(1):75-76.