输尿管软镜与微通道经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石的对照分析

郝宗耀,曾国华,刘 明,樊 松,王建忠,徐汉江,梁朝朝

1.安徽医科大学第一附属医院泌尿外科,合肥 230022;2.广州医科大学附属第一医院泌尿外科,广州 510120

输尿管上段结石作为泌尿系结石最常见的类型之一,经常引起患者严重的疼痛不适,因严重影响患者正常生活及工作而在临床上倍受关注。随着医学内镜技术的发展和碎石设备的改进,输尿管上段结石的治疗上发生了重大变化,从最初的开放手术到体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石、输尿管软镜碎石等,总体趋势是微创治疗,安全有效、清石越来越彻底。本研究对近年开展微通道经皮肾镜碎石及输尿管软镜碎石术并观察记录有关结果,比较分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月—2017年6月间在安徽医科大学第一附属医院成功进行输尿管软镜钬激光碎石术治疗的90例输尿管上段结石患者作为输尿管软镜组,选择同期安徽医科大学第一附属医院成功进行微通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗的90例输尿管上段结石患者作为微通道经皮肾镜组。纳入标准:(1)均确诊为输尿管上段结石(位于第四腰椎水平以上)。(2)结石大小不超过2 cm。(3)入院查血尿常规、血生化、肝肾功能均基本正常。(4)体外冲击波碎石治疗无效。(5)签署知情同意书。排除标准:(1)术前合并高血压、糖尿病未经良好控制者。(2)患者有脊柱侧弯、输尿管狭窄、泌尿系畸形。(3)伴有重度肾积水的病例。(4)肾功能不全的病例。(5)合并肾结核、肾肿瘤者。(6)伴发感染并使用抗生素进行治疗者。(7)输尿管结石部位以上存在积脓的病例。(8)意识障碍或伴精神疾患的病例。输尿管软镜组90例患者中,男性52例,女性38例,患者年龄31～66岁,平均(48.22±7.36)岁;病程2～16个月,平均(8.53±5.17)个月;结石直径0.9～1.9 cm,平均(1.47±0.37) cm;结石位于左侧47例,右侧43例。微通道经皮肾镜组90例患者中,男性50例,女性40例,患者年龄30～65岁,平均(48.05±5.71)岁;病程3～18个月,平均(8.66±5.62)个月;结石直径0.9～2.0 cm,平均(1.51±0.35) cm;结石位于左侧48例,右侧42例。两组患者一般资料的差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 输尿管软镜组

患者全麻后取截石位,常规消毒铺巾,肩部和髋部以沙袋垫起使患侧略向上倾斜30°左右,患侧下肢抬高、屈曲,健侧腿部伸直稍外展。常规消毒铺巾,先借助输尿管硬镜逆行插入导丝,再沿着导丝置入内径F12输尿管扩张鞘,仅保留外鞘并顺其置入Storz电子输尿管软镜,寻找到结石后将导丝撤出,经输尿管软镜置入钬激光光纤,调节输出功率(频率15～20 Hz,能量0.6～1.2 J),将结石打碎至直径1 mm以下,调节冲水压力尽量避免结石位置移动,以套石篮取出部分结石留取结石成分分析,操作结束后将输尿管软镜、输尿管扩张鞘撤出,留置双J管。术后2～3 d复查KUB平片。

1.2.2 微通道经皮肾镜组

患者全麻后取截石位,常规消毒铺巾,先借助输尿管硬镜向输尿管至肾盂逆行插入输尿管导管,固定后改为俯卧位,将患者腰腹部垫高,选择患侧体表第11肋间肩胛下角线至腋后线之间穿刺,B超引导下建立经皮肾脏通道,穿刺至患侧中盏或上盏,穿刺成功后置入导丝,紧贴穿刺针将皮肤及筋膜切开0.6～1.0 cm,沿导丝使用筋膜扩张器逐级扩张至F16～18,置入Wolf F8/9.8输尿管镜,寻找到结石后置入钬激光光纤,调节输出功率(频率15～20 Hz,能量1.0～1.2 J),将结石击碎并取出,将输尿管导管拔出,留置双J管及相应肾造瘘管。术后3～6 d根据造流管引流液颜色拔除造瘘管,第二日复查KUB平片,观察是否有结石残留。

1.3 观察项目

观察比较两组患者的手术时间、术中出血量、清石率、术后住院天数、舒适度评分、疼痛VAS评分(分值0～10分)[1]以及C反应蛋白(CRP)和白细胞计数(WBC)等指标的差异,以及两组术后并发症的情况。BCS舒适度评分为0～4分[2],其中:0分为持续疼痛未缓解,1分为静息时无痛、深呼吸或咳嗽时有严重的疼痛,2分为静息时无痛,深呼吸或咳嗽时有轻微的疼痛,3分为静息、深呼吸时无痛,咳嗽时有轻微疼痛,4分为静息、深呼吸及咳嗽时均无痛。出血量的计算公式[3]:术中出血量(mL)=[术中抽取样本的血红蛋白浓度(g/L)×冲洗液总量(mL)]/术前血红蛋白浓度(g/L)。CRP、WBC的检测数值均由检验科按照操作规程进行检测获得,均采取术前常规检查及术后6 h空腹静脉血样本。

1.4 统计学方法

2 结果

两组患者手术均取得成功,术后3～6 d泌尿系统平片,双J管位置均为正常,一期手术成功率均为100%。

2.1 手术时间、术中出血量与术后住院天数比较

两组患者的手术时间无明显差异(P>0.05);输尿管软镜组术中出血量、术后住院天数少于微通道经皮肾镜组，差异均有统计学意义(P<0.01),见表1。

2.2 手术创伤指标比较

两组手术前CRP、WBC数值均无明显差异(P>0.05)。输尿管软镜组术后CRP低于微通道经皮肾镜组(P<0.01),两组手术后WBC数值差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

2.3 术后疼痛与舒适度比较

术后4 h、48 h,输尿管软镜组疼痛VAS评分均低于微通道经皮肾镜组,舒适度评分高于微通道经皮肾镜组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表3。

2.4 结石清除率比较

输尿管软镜组术后复查KUB有10例结石残留,微通道经皮肾镜组术后1周有8例结石残留,进行体外冲击波碎石术治疗;术后1个月输尿管软镜组有4例结石残留,微通道经皮肾镜组有2例结石残留。两组手术清石率差异无统计学意义(P> 0.05),见表4。

表1 两组手术时间、术中出血量、术后住院天数对比

表2 两组手术前后CRP、WBC数值对比Tab.2 Comparison of CRP and WBC between two groups before and after operation

表3 两组术后疼痛VAS评分与舒适度评分对比Tab.3 Comparison of VAS pain and BCS comfort scores between two groups after operation

表4 两组结石清除率对比Tab.4 Comparison of stone clearance rate betweentwo groups

2.5 手术并发症

输尿管软镜组术后发热2例,加强抗感染后好转,无中转手术;微通道经皮肾镜组无需要介入的出血及严重感染并发症。两组均未见其他严重并发症发生。

3 讨论

经皮肾镜碎石术是临床上常用的输尿管上段结石手术方法之一,其特点是创伤小、结石清除率高、术后恢复快。微通道经皮肾镜碎石术是在传统的标准通道经皮肾镜碎石术之后出现的一种微创术式,与后者相比大大减少了肾脏组织的损伤,一定程度上减少了手术出血量,目前普遍认为微通道经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石有较高的一期结石清除率,可作为第四腰椎水平以上输尿管结石患者重要术式[4-5]。本研究中90例输尿管上段结石患者采用微通道经皮肾镜钬激光碎石术,经B超引导建立单通道即可进行钬激光碎石术,术中出血少,结石位置固定,取石彻底,术后3～5 d即可拔出肾造瘘管,4～6 d左右拔除尿管即可出院,效果肯定,与相关文献研究[6]结果基本一致。

输尿管软镜技术是近年来兴起的泌尿外科新技术,可经人体自然腔道逆行进入膀胱、输尿管,通过主动或者被动弯曲操作观察整个泌尿道,并可借助于激光等设备进行碎石。具有安全、微创、痛苦轻、恢复快等特点,特别是输尿管软镜和辅助设备在近年来经过了不断的改进,可操作性更强,易于通过输尿管的狭窄部位,且通过输尿管鞘可以有灌注液回流,安全性高,优势明显[7]。Heers等[8]研究表明,英格兰泌尿系结石住院患者人数,2014—2015年度较2009—2010年度增加4.4%,输尿管软镜处理患者人数2014—2015年度较2009—2010年度增加103%。Breda等[9]研究表明输尿管软镜碎石术是治疗输尿管上段结石安全有效的方法。国内较早也有报道采用输尿管软镜或末端可弯曲输尿管镜治疗输尿管上段结石,既能灵巧碎石,也可减少肾内高压相关并发症,具有很大应用价值[10-11]。本研究中90例输尿管上段结石患者采取输尿管软镜钬激光碎石术治疗,疗效确切,无明显并发症,且与经皮肾镜碎石术相比,在术中出血量、术后住院天数、疼痛及舒适度评分、CRP等指标方面均有明显优势(P<0.01),体现出输尿管软镜碎石术治疗输尿管上段结石对患者带来的舒适性,更为安全,且疗效确切,在临床治疗输尿管上段结石时值得优先考虑。

[1] 徐城,杨晓秋,刘丹彦.常用的疼痛评估方法在临床疼痛评估中的作用[J].中国疼痛医学杂志,2015,21(3):210-212.

[2] 鲁义,屠伟峰,卿朝晖,等.静脉与硬膜外自控镇痛对老年髋关节置换术患者术后镇静、舒适度及并发症影响的比较[J].临床麻醉学杂志,2015,31(2):109-112.

[3] Maheshwari PN.Influence of technique of percutaneous tract creation on incidence of renal hemorrhage[J].J Urol,1998,159(3):991-992.

[4] 曾国华,李逊,吴开俊,等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(10):671-672.

[5] 李逊.经皮肾镜取石术的微创理念[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2010,4(3):1-3.

[6] 郝元元,王晓庆,姜凤鸣,等.微通道经皮肾输尿管镜钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2011,5(3):15-17.

[7] Desai MR,Ganpule A.Flexible ureterorenoscopy[J].BJU Int,2011,108(3):462-474.

[8] Heers H,Turney BW.Trends in urological stone disease:a 5-year update of Hospital Episode statistics[J].BJU Int,2016,118(5):785-789.

[9] Breda A,Ogunyemi O,Leppert JT,et al.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for multiple unilateral intrarenal stones[J].Eur Urol,2009,55(5):1190-1197.

[10] 孙颖浩,王林辉,许传亮,等.末端可弯型输尿管镜治疗肾盏结石的初步体会[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(11):743-745.

[11] 陈文忠,钟文,曾国华,等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2012,6(4):278-280.