运动干预治疗肌筋膜疼痛综合征效果的系统综述①

蔡金栋 李丽辉

（1.临清市第一中学 山东临清 252600;2.上海体育学院运动科学学院 上海 200438）

肌筋膜疼痛综合征(Myofascial Pain Syndrome,MPS)是一种常见于肌肉骨骼系统表现为局部疼痛或牵涉性疼痛的慢性疾病，又称肌筋膜炎，常因疼痛的缘故而使该病患者并发肌肉无力和活动阻滞等问题。治疗肌筋膜疼痛综合征的关键是灭活激痛点，消除肌紧张，打破疼痛-痉挛-缺血-疼痛的恶性循环，使受损部位肌肉间的活动恢复正常。目前治疗肌筋膜疼痛综合征的方法主要有口服药物、激痛点注射、推拿按摩和物理治疗等，但这些方法只能起到缓解[1-4]。运动医学在我国有着悠久的历史，运动疗法的理论基础是人类身心的运动或训练适应理论，即人类经过反复进行相关的躯体活动，从而逐步产生生理、代谢和精神等多方面的身体适应性改变。近年来，运动干预研究再次引起人们的关注，这为肌筋膜疼痛综合征的治疗提供一种良好的选择方案。为探讨运动干预疗法对肌筋膜疼痛综合征患者的治疗效果，本文利用Meta法对近年来国内外相关文献资料展开了整理和分析研究。

1 材料与方法

1.1 研究对象

纳入标准：(1)研究对象：确诊为肌筋膜疼痛综合征;(2)文献类型。临床随机对照试验；(3)干预措施。运动干预作为治疗该病的方案之一，且除治疗方法不同外，其他因素在观察组与对照组患者中无显著差异；(4)研究指标。疼痛强度和残疾状况；(5)文献语言。中文或英文。排除标准：(1)动物实验；(2)原始文献资料中的研究对象没有确切诊断为MPS的；(3)研究类型不是随机对照研究的；(4)无法得到全文;(5)其他不能纳入研究的。文献需全部符合纳入标准，且不存在任何满足排除标准的情况。

1.2 检索策略

应用计算机在英文数据库(包括Web of Science、Pubmed、Google Scholar和Cochrane Library)和中文数据库(包括CKNI和万方数据库)中应用关键词(包括myofascial pain syndrome、exercise and myofascial pain、肌筋膜疼痛和运动干预等)检索建库起至2017年1月期间发表的全部相关文献资料。

1.3 文献筛选

对检索得到的有关MPS的文献题目和摘要进行仔细阅读，对照纳入和排除标准剔除不符合研究要求的文献；获取不能确定是否纳入还是去除的近似文献的全文，认真仔细研读，然后确定该文献的去留；阅读并筛选收入文献的相关参考文献，检索这些参考文献，以便能够获得更多相关文献，充实研究资料，防止漏项。

1.4 数据提取

文献的基本情况：作者、发表年份和样本量等；纳入文献中患者的基本特征：性别、年龄等；干预措施：试验组与对照组患者的采用的相关干预措施情况；结局指标：评价指标及其评价时间。

1.5 质量评价

纳入文献质量的髙低会影响Meta分析的结果质量。为了使纳入文献的质量较为可靠，保证研究结果的可信度，本文采用Cochrane法对纳入文献的选择、实施、测量和失访等6个方面的偏倚情况进行了评估。研究对照文献的偏倚风险评估标准对每一个条款进行严格的判定（低风险、髙风险和不清楚）。

表1 纳入研究的基本情况

图1 短期的运动干预与不干预或极少干预对疼痛程度的影响

图2 短期运动干预与其他治疗方法疗效比较

1.6 统计分析

本研究利用RevMan Manager 5.2分析软件对纳入文献中提取出来的研究数据展开Meta分析。本研究中对筛选出的目的文献资料异质性情况的检验采用了Q与I2统计量。若检验结果表现为P>0.10和(或)I2<50%时，说明各目的文献的研究之间的异质性不明显，此时可采取固定效应模型(fixed effects model)进行Meta分析；如果P<0.10并且I2>50%，表明各目的文献的研究之间存在高度异质性，首先应进行异质性的有关分析和处理，对异质性仍没有办法消除的文献，可采用随机效应模型(random effect model)进行Meta分析。本研究以森林图的方式表示研究资料的Meta分析结果，当森林图中表示95%CI的横线与无效竖线有交点时，则表示试验组与对照组差异无统计学意义，即试验因素无效；当森林图中表示95%CI的横线位于无效线右侧，并与无效竖线没有交点时，则说明试验组均数大于对照组；当森林图中表示95%CI的横线位于无效竖线左侧，并与无效竖线没有交点时，则说明对照组均数大于试验组。

2 结果与分析

2.1 文献检索结果

依照制定好的检索策略，在数据库中共检索出893篇可能相关的中英文文献资料。剔除80篇重复的文献，结合文献纳入和排除的规定认真阅读剩余813篇文献的标题或摘要后，进一步剔除了不符合要求的文献资料771篇，进一步获取并研读剩余文献的全文，最终8篇文献纳入Meta分析，包括1篇中文文献和7篇英文文献。

2.2 纳入研究的基本情况

纳入研究的基本情况如表1所示。纳入的文献资料发表于2003——2016年期间，其中有7篇英文文献和1篇中文文献，这些资料的研究均采用了随机对照试验，研究的样本量从20例到148例不等。纳入分析的研究中，研究对象的平均年龄在19～56岁，肌筋膜疼痛综合征导致的疼痛区域主要分布于颈部、肩部、口面部及附属骨骼等，其中有一个研究没有具体描述疼痛的区域。有4篇研究报道了研究对象的疼痛时间，他们的疼痛持续时间均在3个月以上。纳入研究中，有5个研究是比较运动干预与无任何干预对肌筋膜疼痛综合征的影响，3篇比较了运动干预与其他治疗方式（比如药物、电疗法和干针疗法等）干预对肌筋膜疼痛综合征的影响。运动干预的频次在1～5次/周，治疗周期为1～8周。纳入的研究中，有3个研究的评价指标是疼痛强度，2篇评价的是残疾程度。

2.3 质量评价

随机序列产生：采用随机数字表对文献进行随机化，结果提示为低风险的文献有5篇，剩余3篇文献资料中没有详细解释所选取的随机方法，仅提及“随机”字样，无法判断风险高低；分配方案隐藏：纳入分析的8篇文献资料都没有涉及分配方案隐藏的相关描述；研究者和受试者双盲：纳入文献均未提及是否双盲，因没有足够信息，无法判断风险的高低；研究结局盲法评价：纳入文献因没有足够信息，无法判断风险的高低；结局数据的完整性：纳入研究的8篇结局数据均正确完整，或对失访数据进行了科学合理的解释，因此结局数据的完整性方面风险较低；选择性发表：纳入研究的8篇文献都没有充足的信息来判断风险的高低情况；其他来源偏倚：研究均为引入其他来源的偏倚，判断为低风险。

2.4 Meta结果分析

如图1所示，纳入的研究Edwards等(2003)[5]、Gavish等(2006)[6]、Trampas等(2010)[7]、Buttagat等(2016)[10]和Acar等(2012)[9]等5篇文献资料显示，短期的运动干预与不干预或极少干预相比，具有更加显著的疗效[MD=-1.97，95CI(-6.2，1.1)]，尤其是Buttagat等(2016)[10]和Acar等(2012)[9]等人研究中的拉伸和力量锻炼对于改善肌筋膜疼痛综合征的疼痛程度效果更好[MD=-2.4，95CI(-6.2，-2.5)]。Gavish等(2006)[6]的研究证明，短期的运动干预与极少干预对肌筋膜疼痛综合征导致的残疾影响差异不显著[MD=-0.3，95CI(-1.2，0.2)]。如图2所示，蔡春水等(2011)[4]、Cho等(2012)[8]和Lari等(2016)[11]等的研究证实，短期运动干预治疗对MPS疼痛程度的疗效与药物治疗、体外冲击波治疗和干针治疗的效果相似，差异无统计学意义[MD=-0.2，95CI(-1.3，0.5)]。

3 讨论

肌筋膜疼痛综合症(Myofascial Pain Syndrome,MPS)是一种表现为腰背、肩颈等部位局部或牵涉疼痛，可累及身体其他骨骼肌肉的临床常见的肌肉骨骼系统的慢性疾病，多见于成年人和老年人，患者常因疼痛而影响正常活动。目前，有关于MPS的形成机制的研究结果仍然存在较大的争议，Simons等提出的“整合假说理论”当前被广泛接受[12]。同时，关于MPS的诊断标准至今也尚未完全达成一致，当前最常用的是Simons出的肌筋膜疼痛综合征诊断标准[12]。其诊断的主要条件是患者有局部疼痛存在，受累肌肉可触及到紧张条带有明显刺痛点，且该刺痛点相关部位牵涉痛或其他异常感觉，并出现一定程度运动受限现象；次要条件为：(1)当按压患者激痛点时，疼痛等症状可以再现；(2)刺激激痛点，能引起局部抽搐发生；(3)受累肌肉牵张活动训练及激痛点注射治疗能有效缓解患者疼痛症状；当患者同时满足主要条件和一个及以上次要条件时，可确诊为肌筋膜疼痛综合征。Simons提出的肌筋膜疼痛综合征诊断标准存在较大的局限性，其准确性严重依赖于检查人员的临床经验和触诊手法，其敏感性和特异性均较低。虽然当前对于MPS发病机制及其诊断标准的认识尚未达成一致，但研究者普遍认为肌肉的直接或间接创伤和微创是导致MPS发病的因素，其易感因素包括长时间的姿势不当、骨骼不对称、关节退行性变、骨折、局部肌肉重复刺激、睡眠障碍、体育不足锻炼、肌肉过度疲劳、营养不良、缺铁性贫血和维生素缺乏等[13]。因此，治疗肌筋膜疼痛综合征的关键是灭活激痛点，消除肌紧张，打破疼痛-痉挛-缺血-疼痛的恶性循环，使受损部位肌肉间的活动恢复正常。

根据治疗手段的不同，肌筋膜疼痛综合征的治疗方法可分为口服药物治疗、激痛点注射、推拿按摩和物理治疗等。药物治疗(比如非甾体抗炎药类和镇痛药类)多是通过消炎、镇痛和松弛肌肉等方式使患者的症状缓解，很难彻底治愈肌筋膜疼痛综合征[14]。激痛点注射(常用的有局部麻醉剂、肉毒素和无菌生理盐水等)通过缓解肌肉的持续性收缩和神经纤维极化而达到持久镇痛的作用。针刺是通过缓解软组织痉挛、促进疼痛区域血液循环、消炎和抑制大脑皮层的疼痛中枢而起到对MPS患者止疼的作用。推拿按摩能够对患者的皮肤、肌肉和关节等多个部位给予直接的力学刺激，能够进一步通过间接的神经反射及体液循环来对患区周围和全身产生许多有益影响，可以明显缓解肌肉紧张程度。物理治疗与其他治疗肌筋膜疼痛综合症的方法相比，不仅安全无创且费用较低，特别适用于那些不愿意或不适合进行侵入性治疗的患者。当前物理治疗方法也有多种，主要包括电刺激、冷疗和热疗、手法治疗、超声波、体外冲击波和运动疗法等。

本综述评估了运动干预对肌筋膜疼痛综合征导致的疼痛严重程度和残疾程度的影响。综述利用Edwards等(2003)[5]、Gavish等(2006)[6]、Trampas等(2010)[7]、Buttagat等(2016)[10]和Acar等(2012)[9]等5篇文献资料比较分析了运动干预与极少或无任何干预对肌筋膜疼痛综合征导致的疼痛严重程度的影响状况，利用蔡春水等(2011)[4]、Cho等(2012)[8]和Lari等(2016)[11]等3篇文献资料对比了运动干预与其他干预（包括干针治疗和电疗等）对肌筋膜疼痛综合征引发的疼痛严重程度的影响情况。虽然这些文献资料均不能证实运动干预治疗肌筋膜疼痛综合征引发的疼痛的临床应用价值情况，但有许多研究认为运动对体重保持、骨密度和生活质量的提高有重要的意义，且至今仍没有报道显示运动对身体的害处，因此，运动疗法的使用还是具有重要意义的。此外，比较Buttaga等(2016)[10]和Acar等(2012)[9]等人的文献资料可以发现，拉伸和力量类的运动或训练对缓解肌筋膜疼痛综合征的疼痛症状具有非常明显的效果，他们的研究均证实，拉伸和力量运动治疗肌筋膜疼痛综合征的效果优于其他的运动干预方法。

4 结语

综上所述，运动干预是治疗肌筋膜疼痛综合征的一种安全、无创且费用较为低廉的物理疗法，总体运动干预在短期内对肌筋膜疼痛综合征导致的疼痛具有中低度的疗效，而拉伸和力量类的运动干预对其治疗效果更佳，临床上将针刺配合拉伸或力量锻炼相结合治疗肌筋膜疼痛综合症或能达到最佳效果，可为临床医生提供一定思路。