陆一鸣：《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》解读治疗部分

苏暄

春满京城。4月16日的北京协和急诊医学国际高峰论坛上，中国医师协会急诊分会常务副会长暨上海瑞金医院急诊科主任陆一鸣教授在会上对《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》从治疗角度进行了深刻而清晰的解读。他表示：“中国医师协会急诊医师分会推出此次共识出台的目的，是为了便于年轻医生特别是基层年轻医生，了解所治疗的疾病在世界范围内的变化和各国指南发布的情况，提高疾病综合处理能力。当前很多疾病在诊治上还存在不少的争议，比如急性循环衰竭的病理生理基础和治疗，目前仍未达成统一共识，但一些基本的内容还是可以理清形成共识，以期对临床实践提供帮助。”

陆一鸣教授以一个经典病例A作为切入点，详细讲解了专家共识治疗部分的各项条款。54岁女性患者，体重62kg，主诉：因“突发腰痛1天，发热寒战23小时”人院。现病史：患者1天前突发右侧腰部隐痛。23小时前患者出现发热，当时体温不详，伴有寒战，大汗淋漓。12小时前进食后出现恶心呕吐，至当地医院就诊，查B超示“右肾多发结石伴右肾轻度积水，右肾积气待排，右侧输尿管上段扩张”，血气分析“血酸碱度（pH）7.27，剩余碱（BE）-18.5mmol/L，血乳酸（LAC）19.3mmol/L，血糖（GLU）33.7mmol/L”，考虑为“泌尿系感染、右肾结石伴右肾积水”，给予快速补液处理，患者家属要求转至我院进一步治疗，继续快速补液（2小时约2500mL），莫西沙星针0.4g静脉滴注，患者出现无尿，呼吸较促。既往史：“右肾结石”10余年，“高血压”病史7年，个人史、家族史、药物食物过敏史无特殊发现。

入院后体格检查如下。体温：36.7℃，血压：76/59mmHg，心率：103次/分，呼吸频率：27次/分，神志清，两肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，质软，无压痛反跳痛，肠鸣音未及，右侧肾区叩痛阳性，双下肢无浮肿，四肢皮肤冰冷。入院时实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）：2.5×10⁹/L，中性粒细胞（NE）：0.8，血小板计数（PLT）：56×10⁹，血红蛋白浓度（Hb）：131g/L。尿常规：高倍红细胞15/HP，高倍白细胞18/HP，尿糖3+，尿蛋白3+，尿隐血3+，细菌计数阴性；血酮体（一）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）：20.6s，活化部分凝血活酶时间（APTT）44.5s，国际标准化比值（INR）：1.82。血生化：钾离子（K+）：2.56mmol/L，肌酐（Cr）：223μmol/L，血清总胆红素（TB）：21.3μmol

血气分析如下，血酸碱度（pH）：7.27，二氧化碳分压（PCO₂）：11.7mmHg，氧分压（PO₂）：78mmHg，剩余碱（BE）：-18.5mmol/L，血乳酸（LAC）：19.3mmol/L，钾离子（K+）：2.8mmol/L；血糖（GLU）：33.7mmol/L；血小板压积（PCT）>100ng/mL；C反应蛋白（CRP）：233mg/L。外院泌尿系B超示：右肾多发结石伴右肾轻度积水，右肾积气待排，右侧输尿管上端扩张；心电图：窦性心动过速。医院B超示左室舒张功能减退，肝脾大，脂肪肝。上腹部CT：右肾体积明显增大，实质密度不均匀，实质内散在分布少量片状高密度影，病变内见有积气，右肾盂轻度扩大，右肾周脂肪增厚模糊。

诊断和治疗分析

陆一鸣教授分析，体温不详伴有发热寒战23小时，大汗淋漓，这些都是早期休克的症状。pH值7.27提示有代谢性酸中毒，特别是血乳酸高，更提示休克的存在。血乳酸在诊断急性循环衰竭方面起到越来越重要的作用。该患者白细胞增高，结合右侧肾区叩痛阳性体征及右肾多发结石伴右肾轻度积水，高度怀疑感染性休克，同时血糖也高，应及时进行补液处理并给予急诊抗生素治疗。

“在急诊，我们一定要重视体格检查，包括基础的生命体征检查。该患者血压76/59mmHg提示明显的低血压，心率稍快103次，分，呼吸频率超过27次/分。在脓毒症休克诊断中呼吸是一个很重要的指标。尿常规有明显的阳性结果，白细胞偏低，凝血功能不好，血酸中毒，综合提示感染性休克。”陆一鸣教授说。

推荐意见6：急性循环衰竭（休克）治疗最终是为了改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定[推荐力度值（下同）：9.30±0.86]。因此，在急性循环衰竭的治疗目标中，大部分专家把改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定的病理生理目标写进了共识意见。

急性循环衰竭治疗原则主要基于3点：基于病理生理的个体化治疗；SOSD；目标导向——指标监测。SOSD原则是指在休克的不同阶段应用相应的处理措施，这一概念已提出多年并为业界认可。“SOSD”是指抢救（salvage）、优化（optimization）、稳定（stabilization）和降阶梯（de-escalation）治疗4个阶段，是休克分阶段治疗的指导思想。

抢救阶段：纠正低血压是治疗休克的第一步，通过补液、吸氧和机械通气等一系列措施挽救生命，如急性心包填塞所致梗阻性休克，采用心包穿刺引流等抢救措施。优化阶段：要解决微循环障碍，提高组织细胞的氧利用。评估患者还需要补充多少液体，维持多高的血压，监测哪些指标，并不断调整，使患者血流动力学达到最佳状态。急性循环衰竭（休克）临床指标监测的推荐意见里提到，一般临床监测包括生命体征、皮肤温度和色泽、尿量和精神状态、中心静脉氧饱和度等指标。急性循环衰竭（休克）最重要的临床指标监测主要包括血流动力学监测和血乳酸及血乳酸清除率监测。患者入院后每小时均要监测，2小时后观察血乳酸清除率是否进一步增加。

稳定阶段的任务是预防器官功能衰竭。患者的器官功能损害从开始可能就有表现，要及早预防器官功能衰竭，否则当患者出现尿量减少，血清肌酐上升已是休克晚期。同时应避免发生休克治疗并发症。

降阶梯治疗阶段：尽快撤除有创治疗措施，撤离呼吸机，逐渐停用血管活性药物（如尽快停用去甲肾上腺素，减少患者肾脏损害），帮助患者排出体内过多的液体。[VencentJL，De Backer D.NEJM，2013：369（18）：1726-1734]

推荐意见7：对急性循环衰竭（休克）患者应立即进行血流动力学监测，有条件的医院应尽早将急性循环衰竭（休克）患者收入重症/加强监护病房。（9.34±0.96）

推荐意见8：急性循环衰竭（休克）治疗过程中应动态观察组织器官低灌注的临床表现并监测血乳酸水平。（9.44±0.74）

组织器官低灌注的临床指标有常规的血压、心率、尿量等。但隐匿性休克的临床表现并不显著，还需要一些辅助的临床治疗监测，包括血流动力学和血乳酸水平的监测。血乳酸水平的监测被提到休克治疗的重要地位。

在本次专家共识中，常用的血流动力学监测方法推荐如下：生命体征监测的可评价指标为血压、心率、脉搏、指氧饱和度。无创的血流动力学监测包括心脏超声监测、阻抗法无创血流动力学监测。心脏超声、阻抗法无创血流动力学监测的可评价指标包括心搏量（SV）、心输出量（CO）、心脏指数（CI）、左室舒张末期容积（LVIDd）、左室收缩末期容积（LVIDs）、射血分数（EF）及E/A峰比值等。

微创的血流动力学监测是脉搏指数连续心排血量监测（PiCCO）。心输出量（CO）、心脏前负荷、全心舒张末期容积（GEDV）、每搏量变异（SW）、心肌收缩力、全心射血分数（GEF）；全身血管阻力（SVR）、全身血管阻力指数（SVRI）；容量性指标：全心舒张末期容积（GEDV）、胸内血容量（ITBV）和血管外肺水（EVLW）。有创的血流动力学监测则是肺动脉漂浮导管（PAC）。右房压（RAP）或中心静脉压（CVP）、右室压（RVP）、肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉楔压（PAWP）；心输出量（CO）等。

陆一鸣教授说：“在国外先进的大学医院急救中心，急诊科医生可以行无创而精确的心脏超声检查，或能及时让心脏超声医生来检查。对于阻抗法无创血流动力学监测，我认为在临床上发现其干扰性较多，准确性不足，很难作为无创血流动力学监测的金标准。微创的血流动力学监测——脉搏指数连续心排血量监测（PiCCO）是有效的，建议有条件的医院采用。有创的血流动力学监测——肺动脉漂浮导管（PAC）临床上常被PiCCO所取代。”

近10年来，早期监测血乳酸水平相继发表很多文章，其中最有代表性的文章是发表在美国呼吸与危重医学杂志的Jansen等的文章，该文献结果显示，早期监测血乳酸水平可以更精准地指导休克的临床诊疗，显著改善患者预后。与未监测血乳酸的对照组相比，监测血乳酸水平指导治疗组的死亡率显著降低，血乳酸水平指导治疗组可以更早缓解离开ICU（P=0.002）。院内死亡率风险比RR=0.61（0.43～0.87），P=0.006；ICU死亡率风险比RR=0.66（0.45～0.98），P=0.037。每隔2～4小时动态监测血乳酸水平不仅可以排除一过性的血乳酸增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对急性循环衰竭（休克）的早期诊断、指导治疗及预后评估具有重要意义（Jansen TC，et al.Am J Respir Crit Care Med，2010，182：752-761）。

急性循环衰竭（休克）治疗的专家推荐意见

在急性循环衰竭（休克）对症治疗的推荐意见中，包括病因治疗、一般治疗、复苏治疗和其他治疗（抗炎治疗及器官功能保护）其中摆放休克体位及保暖、重症监护、镇静镇痛、补充血容量及纠正酸碱失衡的内环境紊乱等都是临床常见的治疗措施，也要注意在休克早期尽量减少对器官功能的损害。

在低容量性休克中则包含了创伤出血、热射病，甚至肿瘤化疗等病因，而心源性休克和梗阻性休克中，最初必然表现为大循环衰竭，不排除在急性循环衰竭发生的几小时内出现了炎症反应。病因治疗措施实际上相当复杂，比如，明显的炎症反应的休克就是感染性休克，仅以分布性休克为例，就有感染、过敏、神经源性（如车祸损伤）、中毒、甲减危象、酮症酸中毒等病因，每种休克病因治疗措施都不相同，需要给予对应治疗。

复苏（对症）治疗的指导原则可简单记为“VIP”治疗——即按临床治疗顺序包括改善通气（ventilate）、液体复苏（infuse）、改善心泵功能（pump）。“VIP”治疗概念已提出近70年，至今仍适用于临床。改善通气：应酌情根据患者的氧合状态来决定是否需要辅助通气，以及何种通气方式（有创或无创通气）。开始有创机械通气时可能出现动脉血压下降，提示低血容量状态，静脉回心血量减少。

推荐意见9：急性循环衰竭（休克）患者应第一时间给予氧疗，改善通气，建立有效的静脉通道，进行液体复苏，复苏液体首选晶体液。（9.34±0.96）

改善通气建议首选无创方式，如果采用有创方式，患者会出现一过性的血压下降，说明液体复苏不够充分。液体复苏：迅速建立可靠有效的静脉通路，可首选中心静脉；无条件或患者病情不允许时，可选择表浅静脉如颈外静脉、肘正中静脉、头静脉等较粗大的静脉。经过多年研究和争论，已经基本达成共识——液体类型还是首选晶体液（生理盐水），必要时加用胶体液（如白蛋白等）。液体输注速度一般采用300～500mL液体在20～30分钟内输入，先快后慢，心源性休克患者除外。容量负荷实验：常用于评价患者对液体的实际反应性，进而减少液体过负荷的不良影响。液体复苏的终点要结合心率、血压水平、尿量、血乳酸水平、碱剩余、床边超声检测等综合判断。其中床边超声检查既无创又精准，是今后的发展方向。

推荐意见10：血管活性药物的应用一般应建立在充分液体复苏治疗的基础上，首选去甲肾上腺素。（9.18±1.04）

应用血管活性药物首选去甲肾上腺素，尽可能通过中心静脉通路输注，有助于维持心输出量、增加血管阻力和提高血压。去甲肾上腺素常用剂量为0.1～0.2μg/（kg·min）。给患者建立人工气道后，患者的血压会下降，因为患者本身就是低血压，因此任何干预措施比如机械通气或给予血管活性药物，必须要建立在充分的液体复苏基础上，不然患者血压一定会下降。

推荐意见11：前负荷良好而心输出量仍不足时给予正性肌力药物。（9.38±0.87）

正性肌力药物：前负荷良好而心输出量仍不足时可考虑给予正性肌力药物。首选多巴酚丁胺（国外常用，国内少用），起始剂量2～3μg/（kg·min），静脉滴注速度根据症状、尿量等调整。磷酸二酯酶抑制剂包括米力农、依诺苷酮等，具有强心和舒张血管的综合效应，可增强多巴酚丁胺的作用。

推荐意见12：调控全身性炎症反应可以作为急性循环衰竭患者的治疗措施之一。（9.45±0.82）

在休克复苏的病理生理基础上，炎症是一个重要的因素，虽然抗炎治疗目前仍然缺乏循证医学证据。在急性循环衰竭（休克）的发病机制中，过度炎症反应导致的毛细血管渗漏，微循环障碍普遍存在，在器官功能障碍的发展过程中起着重要作用。目前主要有两大类药物一一乌斯他丁（UTI）和激素类药物（糖皮质激素等）。

液体复苏治疗旨在恢复循环量和组织灌注，但不能有效防止炎症反应的发生。抗炎治疗应尽早开始，以阻断炎症级联反应，保护内皮细胞，降低血管通透性，改善微循环。当前在激素类药物应用于休克能起到作用的证据不多，肾上腺功能相对不足的休克患者小剂量应用激素类药物可以改善存活率。

乌司他丁对休克患者的治疗效果还没有得到共识性的强大证据。动物模型则显示乌司他丁具有明确的抗炎机制，有助于器官保护。乌司他丁的抗炎保护作用为抑制内皮细胞激活/损伤，抑制促炎症细胞因子和趋化因子产生，释放，抑制纤维蛋白原合成，抑制中性粒细胞募集，避免器官损伤。在临床上目前只有少量研究提示乌司他丁促进降低乳酸水平、改善乳酸清除率。国内一项单中心RCT研究纳入严重脓毒症患者53例，入院时血乳酸水平为（4.4±2.0）mmol/L（t=0.070，P=0.945），乌司他丁组25例（应用30万U，q8hx5d），入院后6h血乳酸水平为（3.5±15）Tmmol/Lvs.常规治疗组（28例）入院后矾血乳酸水平为（3.8±1.6）mmol/L（t=0.635，P=0.528）；入院后24h血乳水平酸为（2.5±1.2）mmol/L vs.常规治疗组入院后24h血乳酸水平为（3.4±1.6）mmol/L（t=2.130，P=0.038）。常规治疗组入院6h乳酸清除率（13±10）%vs.乌司他丁干预组入院6h乳酸清除率（18±11）%（t=1.570，P=0.123）；常规治疗组入院24h乳酸清除率（23±15）%；乌司他丁组入院24h乳酸清除率（39±12）%（t=4.269，P=0.000）。[李仕军，等.中华危重症医学杂志（电子版），2013，6：31-34]

一项印度的随机、多中心、双盲研究纳入114例严重脓毒症/脓毒性休克患者，结果提示乌司他丁能有效改善严重脓毒症患者预后。乌司他丁组（n=55）（应用20万U，bidx5d）新发器官功能衰竭发生率显著低于安慰剂组（n=59）（P=0.003）；相比常规治疗组（n=59），乌司他丁组（n=55）住院时间更短（P<0.001）。乌司他丁组的28天病死率显著低于安慰剂组（P=0.049）。28天全因死亡率安慰剂组20.3%vs.乌司他丁组73%（P=0.045）28天全因死亡率多因素回归分析，乌司他丁治疗风险比RR=0.26（0.07-0.95），P=0.042；需要机械通气风险比RR=3.36（1.01-11.2），P=0.048，肾衰竭风险比RR=6.37（1.70-23.8），P=0.042。结果提示乌司他丁显著降低严重脓毒症患者病死率（Kamad DR，et al.IntensiveCare Med 2014，40：830-838）。

推荐意见13：即使急性循环衰竭（休克）患者血流动力学参数稳定时，仍应关注组织灌注，保护器官功能。（9.71±0.59）

器官功能障碍均发生在器官组织微循环障碍的基础之上。即使急性循环衰竭（休克）患者血流动力学参数稳定，也不代表器官组织的微循环已经改善。

最后，陆一鸣教授分析了前述经典病例A的诊断和治疗。诊断：1.脓毒性休克，2.尿路梗阻伴感染右肾结石伴积水右侧输尿管扩张，3.多器官功能障碍综合征（包括急性肾功能损害，消耗性凝血病，急性呼吸窘迫综合征），4.高血压病。病因治疗：亚胺培南0.5g/q6h+替考拉宁0.4g/qd静脉滴注；接诊半小时后立即首剂治疗；使用抗生素之前留取血培养2次及尿培养1次，床边B超下见肾结石充满肾盂，无法穿刺引流，病情平稳后转泌尿外科行右肾切除术。进行“VIP原则”的处理：面罩吸氧（V），继续快速补液（I：），去甲肾上腺素+多巴胺泵入（P）。调节全身过度炎症反应：乌司他丁针20万U/q8h；氢化可的松琥珀酸钠针100mg/q12h；器官功能支持治疗：连续性肾脏替代治疗（CRRT）。