应用Delphi 法构建终末期肾病患者延续护理需求评估体系

彭艳琼 舒红梅 王秀琴 谢楠

(四川省遂宁市中心医院，四川 遂宁 629000)



应用Delphi 法构建终末期肾病患者延续护理需求评估体系

彭艳琼 舒红梅 王秀琴 谢楠

(四川省遂宁市中心医院，四川 遂宁 629000)

目的 构建适合我国国情的终末期肾病患者延续护理需求评估体系。方法 在文献分析和半结构访谈患者与家属的基础上，以奥马哈系统为理论框架，课题小组对评估指标进行删除、合并和补充。应用Delphi法向全国15位专家发送两轮函询问卷，并分析专家意见和建议。结果 两轮函询专家积极系数分别为88.2%和100%，专家权威系数(Cr)为0.83，专家意见的总体协调系数(W)分别为0.20和0.53，P值均小于0.01，评估体系由ABC3部分组成。A部分为患者基本资料，B部分为护理问题评估表，包括生理、认知、心理社会和健康相关行为4项一级指标和30项二级指标，C部分为延续护理需求服务项目表，包括护理需求等级和干预项目2项指标。结论 Delphi 法评价的终未期肾病患者延续护理需求评估体系，具有可靠性和权威性，能较全面反映终未期肾病患者延续护理需求特点，能用于同行的延续护理实践与研究。

延续护理； 护理评估； 需求评估； 德尔菲法； 终未期肾病

终末期肾病(End-stage renal disease,ESRD)是各种原因所致患者肾脏生理功能完全受损，只能依靠肾移植或透析治疗来维持生命的阶段，是全球范围内危害人类健康的重大疾病，位居世界死亡率第11位[1]。仅靠住院期间的护理并不能解决患者的心理、生理、社会等健康问题。延续护理被美国老年协会认为是有效帮助患者过渡到家庭的重要护理，现已被国内外学者广泛用于慢性病患者的研究[2]。然而目前国内外尚没有建立完善的ESRD患者延续护理需求评估工具。因此，本研究应用Delphi 法来构建ESRD患者延续护理需求评估体系，旨在为同行提供延续护理干预指导。

1 资料与方法

1.1 评估指标体系理论框架的构建 课题小组在文献分析慢性病患者延续护理需求调查现状和半结构访谈患者与家属居家自护问题的基础上[4]，以美国社区访视系统—奥马哈系统(Omaha System)为理论指导依据[5]，对指标体系的维度、条目设计、题型设计和计分方法等进行四轮讨论修改，初步形成三部分：A部分为患者基本资料；B部分为护理问题评估表，包括认知、心理社会、生理和健康相关行为4项一级指标和32项二级指标；C部分为护理需求服务项目表，包括C1护理需求5等级和C2干预项目4类别。备选的量化指标采用李克特5等级设计[6]。

1.2 遴选专家 根据Delphi法专家选择原则：广泛性、代表性和权威性[7]。本研究遴选专家标准为：(1)从事肾内科临床护理工作或社区护理工作者；(2)具有中级或以上职称，做过调查统计研究的专家优先考虑；(3)护理工作年限≥10年；(4)同意本研究者。

1.3 编制专家函询问卷 专家函询包括3部分内容。第一部分为致专家信：包括本次函询的主要内容、操作方法及意义等；第二部分为指标体系正文评价：请专家根据文化和内容的适宜性作出不适合、修改后适合和适合的评价，依次赋值1-3分，分数越高，代表指标越符合本次研究的要求，同时在每个指标后面余留空白，以进一步了解专家的文字意见。整理、反馈专家意见，直到专家意见趋于一致时才结束专家函询；第三部分为专家一般情况和专家自评内容，从理论分析、查阅文献、实践经验、直观感觉四方面来自评判断依据的影响程度，每个方面分为大、中、小三个等级，分别赋值为(0.3、0.2、0.1)(0.1、0.1、0.1)(0.5、0.4、0.3)(0.1、0.1、0.1)，从很不熟悉、较不熟悉、一般熟悉、较熟悉、熟悉、很熟悉6个等级来自评对本研究领域的熟悉程度，依次赋值为(0、0.1、0.3、0.5、0.7、0.9)[7]。

1.4 统计学方法 在Excel 数据库中，双人双机录入专家基本资料、专家判断依据、专家熟悉程度和专家对评估指标体系的评分。数据核查校正后，以有效问卷回收率(%)表示专家的积极系数，>70%表示专家对该领域关注度较高；专家权威系数(Cr)等于专家判断依据(Ca)和专家熟悉程度(Cs)之和的均数，>0.7表示专家意见权威程度高；变异系数(CV)和总体协调系数(W)表示专家协调程度，CV≤0.25，表示专家对某一指标的意见较一致，W在0.5范围波动，P<0.05表示专家对所有指标的意见较一致；统计分析算术均数、满分率和变异系数，在这3项统计中将同时落后于20%的指标考虑删除，指标算术均数≥2.40、满分率≥0.5，变异系数≤0.25，代表专家对其意见较集中，更加符合本研究[7-8]。

2 结果

2.1 函询基本概况 本研究共进行了两轮函询。第一轮确定函询专家17名，发送函询问卷17份，回收有效问卷15份，有效回收率为88.2%；第二轮函询专家为第一轮专家15名，发送函询问卷15份，回收有效问卷15份，有效回收率为100.0%。15名专家来自北京、广东、江苏、山西、四川和重庆6个地区，包括1所医学院校、2所二级医院和10所三级医院；其中肾病领域的护理专家10名，社区护理和老年护理研究方向的专家5名；本科12名，硕士3名；中级职称7名，高级职称8名；工作年限为10～30年，平均年限(20.2±4.3)年。

2.2 专家权威程度(Cr) 专家的判断系数(Ca)为0.95，专家熟悉程度系数(Cs))为0.71，根据Cr=(Ca+Cs)/2计算出本研究的专家权威系数Cr=0.83。

2.3 专家集中程度与指标筛选

2.3.1 第一轮函询结果 专家基本同意本研究的架构。B部分的算术均数范围在2.00～3.00，满分率0.20～1.00，变异系数0～0.45，三项同时滞后于20%的指标为B1、B6、B12和B31。B6危险因素的识别是患者期望医护人员告知的重要信息，同时严重影响患者对疾病的自我管理行为，且本指标专家意见只是建议语言调适，并无删除意见，其算术均数2.50，变异系数0.20，满分率0.50，符合纳入标准；B32专家认为病人虽都渴望转变不满意行为，但受其经济条件，文化教育，家庭环境等多方面的影响，能改变的不多，研究意义并不大，予以删除。因此课题小组结合专家意见和临床实践，B部分删除了B1、B12、B31、B32，添加了1项不良生活习惯指标，得29项二级指标。C部分护理需求服务项目表，C1、C2的算术均数2.7～2.8，满分率0.7～0.8，变异系数0.14～0.16，专家均认为两项指标具有重大研究意义，C1护理需求等级建议百分制等级量化，C2护理干预项目建议将健康教育、指导和咨询、治疗护理、个案护理、监测与督导4类别下设计具体的干预项目。其余指标多为语言调适和逻辑修改。

2.3.2 第二轮函询结果 将第一轮专家意见和修改后的函询表整理反馈给专家，进行第二轮函询。结果显示：专家完全同意课题小组修改的AC两部分方案。B部分指标算术均数范围在2.80～3.00，满分率0.80～1.00，变异系数0～0.14，均不再删除标准的范围内；专家一致认为合适的指标有20项，余9项指标主要是语言不通俗易懂和概念定义不规范，如B10、B11项涉及医务工作者，专家认为医务工作者涵盖很广，包括个体诊所、社区和医疗机构的医生和护士，应有具体指向，B20专家建议将“您会向亲人/朋友倾诉交流疾病感受吗”修改为“您有亲人/朋友来提供照护帮助吗”；另外专家建议在心理社会评估领域添加1项评估照护者能不能满足患者需要的指标。第二轮专家意见基本趋于一致，不再进行第三轮函询，修改第二轮函询意见，形成ESRD患者延续护理需求评估体系：A部分为年龄、性别、文化程度、居住环境、患病时间、治疗时间、治疗方式等9项指标；B部分为生理、认知、心理社会、健康相关行为4项一级指标和30项二级指标，采用封闭式likert 5等级应答，见表1。C部分为护理需求5等级和干预项目4类别28项子项目和各1项其它选项，见表2。

2.4 专家协调程度 第一轮函询结果显示，CV>0.25的指标有B1和B31两项指标， 总体协调系数W=0.20，χ2=92.83，P<0.01；第二轮函询结果显示，所有指标CV<0.25，W=0.53，χ2=224.12，P<0.01。

表1 B部分护理问题评估表

一级指标二级指标生理：用来评估服务对象维持生命的功能状态，包括所患疾病和症状体征的状态B1最近1个月您有不适的症状或体征吗？B2您主要不适的症状或体征的严重程度为？B3最近1年您因本病住院次数？B4除了肾病外，您目前还有其它疾病或合并症吗？认知：用来评估服务对象对相关疾病照护信息的认识和理解能力B5您清楚您的饮食注意事项是什么吗？B6您清楚您的饮水量应该控制在什么范围吗？B7您清楚哪些危险因素可能会加重您的病情吗？B8您清楚如何来预防这些危险因素吗？B9您清楚理解医生推荐的治疗方案和过程吗？B10您清楚治疗过程中可能会出现哪些不适反应吗？B11您清楚如何来识别或预防治疗过程中可能发生的不适反应吗？B12您清楚从哪些途径去关注肾病的健康信息吗？心理社会：用来评估服务对象对情感、沟通和人际间的型态模式B13您与医护人员有熟悉的信息沟通关系吗？B14您会向医护人员咨询自己需要关注的健康信息吗？B15您知道向医护人员咨询哪些肾病保健知识吗？B16您会从病友/书籍/健康讲座等途径去获取健康信息吗？B17您会因疾病而出现情绪不稳定(忧伤/焦虑/难以集中注意力/易怒)的现象吗？B18您的情绪会对您自我照顾行为产生消极影响吗？B19您的肾脏疾病会对您社交活动产生障碍吗？B20您有亲人/朋友来提供照护帮助吗？B21您亲人/朋友提供的照护帮助能满足您的需要吗？B22您与亲人/朋友相处的关系和谐吗？健康相关行为：用来评估维持或促进健康、促进康复和降低疾病风险的行为模式B23最近1个月您有努力遵循医务工作者制定的营养计划吗？B24最近1个月您的体重增长幅度有在医务工作者建议的计划内吗？B25最近1个月您有遵循专科康复训练计划吗？如内瘘侧肢体的康复训练等B26最近1个月您有遵循医务工作者推荐的治疗方案吗？B27最近1个月您有按医务工作者要求监测病情/复诊检查吗？B28您有按症状及时寻求评估和治疗吗？B29您有自理日常的生活活动的能力吗？如进餐、洗澡、行走、上下楼梯等B30您有不良的生活嗜好吗？比如饮酒、吸烟、喜吃肥肉、滥用民间偏方等

表2 C部分护理需求服务项目表

评估指标指标内涵护理需求等级完全需要：根据百分制50分以下换算得出，患者护理问题评估总得分在75分以下基本需要：根据百分制50～59换算得出，患者护理问题评估总得分在75～89分部分需要：根据百分制60～79换算得出，患者护理问题评估总得分在90～119分很少需要：根据百分制80～89换算得出，患者护理问题评估总得分在120～134分完全不需要：根据百分制90以上换算得出，患者护理问题评估总得分在135分及以上干预项目健康教育、指导和咨询：□1饮食指导□2体液控制□3用药指导□4治疗决策□5医疗财政关注□6潜在并发症识别与预防□7危险因素的认识□8疾病预后□9联络信息资源 □10其它治疗性护理：□1症状控制□2伤口护理□3血管通路维护□4抗疲乏□5康复锻炼□6静脉给药 □7标本采集□8其它个案护理：□1患者情感支持□2医护患沟通□3联络社区资源□4转诊□5照顾者健康教育支持□6照顾者情感支持□7照护人力资源支持□8其它监测与督导：□1监测血糖□2监测血压□3监测体重□4监测生化指标□5督导评价健康行为□6其它

3 讨论

应用Delphi 法构建ESRD患者延续护理需求评估体系的适用性、权威性和可靠性分析指标的遴选采用目前常用的delphi法，具有匿名性，不会干扰专家的判断，并以专家积极程度、权威程度、集中程度和协调程度来判断指标的重要性。本研究2轮有效函询专家均为15名，来自 6个地区13个医疗单位的肾病护理和社区护理专家，工作年限平均为(20.2±4.3)年。遴选工作年限≥10年的相关领域专家15～50名，就能保证专家意见的权威性[7]。我们的两轮函询有效问卷回收率为88.2%和100.0%，均>70%，说明本研究具有较高关注价值。专家的Ca为0.95，Cs为0.71，Cr为 0.83(>0.7)，说明专家具有较丰富的实践基础和理论知识，亦对本研究遴选内容具有较高熟悉度，能确保指标遴选的质量。经过两轮专家函询后，最终均数、满分率、变异系数和总体协调系数均符合指标分析要求，说明本研究专家意见协调度和可信度高，指标适合本研究。

延续护理需求评估是规范和量化延续护理服务范畴的重要前提。然而国内外目前关于ESRD患者延续护理需求评估体系还不是很完善。埃德蒙症状评估表(Edmonton Symptom Assessment System，ESAS)虽被德、法、日等多个国家推荐用于终末期患者的延续护理研究，英国亦将其用于ESRD患者姑息护理需求评估，但它主要从症状单项指标着手，缺乏系统性的评估[9-10]。加拿大制作的肾脏患者信息评估系统(Patient based Renal Information System,PARIS)仅包含生理和社会9个方面的诊疗护理问题，且主要用于血液透析患者护理需求评估[11]。美国研制的姑息护理问题和需求问卷(the Problems and Needs in Palliative Care questionnaire，PNPC)包含患者的生理、心理和社会3个维度30个条目，内部一致信度大于0.7，但有研究发现，该问卷并不能满足慢性肾病患者的延续护理需求评估，比如肌肉抽筋、疼痛和咳嗽等12个常见护理问题都没有包括其中[12]。我国杨晓娟[13]研制的终末期肾病患者护理专业性社会支持评定量表分为获得和需求两部分，共6个维度59个条目，但它的条目大多针对住院期间的护理支持。本研究针对上述不足，从患者生理、认知、心理社会和健康相关行为四个方面对患者进行护理问题的评估，并以李克特5等级进行量化评级和计划干预项目，从而为肾病护士个体化延续护理干预提供实践依据，也为后续干预质量提供评价标准，同时为其他群体延续护理实践与研究也提供理论借鉴。当然，Delphi法的研究结果可能存在一定的主观性，期在未来研究中对本研究进行信效度检验。

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Construction of continue nursing needs assessment system for patients with end-stage renal disease by Delphi method

Peng Yanqiong,Shu Hongmei,Wang Xiuqin，Xie Nan
(SuiningCityCentralHospitalinofSichuanprovince,SuiningSichuan629000)

Objective To construct continue nursing needs assessment system for patients with end-stage renal disease which is suitable for the situation of our country.Methods Evaluation index were deleted,merged and supplied by the research team on the basis of literature analysis,semi-structured interview and the Omaha system. Totally 15 nursing experts were consulted with 2 rounds in order to further analyze the opinions and recommendations.Results The expert's positive coefficients of 2 rounds were 88.2% and 100% respectively,authority coefficient was 0.83,generally coordination coefficients were 0.20 and 0.53 respectively (P<0.01) .The assessment system consists of three parts. The A part was the basic data of patients;the B part (nursing problem's assessments) was including physiological,cognitive,psychosocial and health related behavior 4 first-leve1 indicators,30 second-leve1 indicators;the C part is the overall assessment for the continuation of care needs,including nursing demand level assessment and intervention project.Conclusions This assessment system which was analyzed by Delphi could comprehensively reflect characteristic of end-stage renal disease patients' continue nursing demand and would be used for the nursing practice and research for travel together.

Continue nursing； Nursing assessment； Needs assessment； Delphi technique; End-stage renal disease

彭艳琼(1981-)，女，四川广安，本科，主管护师，从事临床护理工作

谢楠，E-mail：1051144840@qq.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.007

2016-06-27)