翼状胬肉的现代微创显微手术治疗

●刘旭坤

翼状胬肉的现代微创显微手术治疗

●刘旭坤

本文首先介绍了翼状胬肉的相关治疗方法，然后介绍了翼状胬肉手术的步骤，着重于手术过程之中的细节处理。

翼状胬肉；微创；显微；手术

翼状胬肉是眼科常见疾病,由于易复发,因此手术方法众多,包括羊膜移植、细胞生长抑制药（如丝裂霉素C、环孢素、5-氟尿嘧啶、噻替哌等)、抗血管内皮生长因子药物(如bevacizumab等)的使用,以及生物胶、β-射线、激光、光动力治疗等。这些方法在一定程度上降低了复发率,但也带来了一些新的问题,如可能造成结膜不愈合或延迟愈合、巩膜溶解坏死等严重并发症,最近发现还可能造成角膜内皮丢失

1 相关治疗的方法

翼状胬肉是眼科临床上的常见病和多发病。危害主要是:（1）翼状胬肉在光线反光及眩光的作用下,极易对Bowman膜和角膜浅层造成损伤,或导致其发生变性,进而引起Bowman膜和角膜发生原发性增厚。（2）翼状胬肉会在角巩膜缘形成有效的堆积效果,导致角膜缘出现隆起的状况,进而使眼睑出现对合不全、局部隆起等情况,严重时可引起泪膜变薄、粘蛋白不能涂布于隆起表面、泪液快速蒸发、角膜干燥,甚至形成角膜小靥。（3）当角膜小靥形成后,角膜就会出现缺氧的状况,并在血管生长因子的作用下形成新生血管,最终导致纤维组织在角膜中逐渐生长。

2 翼状胬肉手术的步骤

在早期微创手术经验不完全成熟时,复发的患者偏多,但随着手术经验和技巧的真正成熟,复发的患者已显著减少。真正深化微创手术理念是降低翼状胬肉术后复发的根本。微创手术理念应渗透到手术的每一个步骤、每一个环节。

第一,逆行撕除技术。这项技术包含2个方面:1、手术先从胬肉体部而不是从头部开始,然后分离和剪除胬肉根部。优点在于可以尽可能地将胬肉表面的薄层结膜上皮从胬肉组织中分离出来,结膜上皮不带或仅带极少量的筋膜组织,因此术后易于贴附在巩膜表面,减少复发。2、撕除而不是切除、刮除胬肉,不在角巩膜表面搔刮,可使胬肉组织在一个角膜板层表面去除,最大限度地降低对角膜的损伤。本组胬肉手术从来不使用刀片,即使是严重的复发胬肉。巩膜表面的胬肉组织用剪刀钝性分离或剪开,角膜表面的胬肉组织直接撕除。

第二,轻柔彻底地止血。（1）免烧灼技术— —巩膜表面出血的处理:以往的教科书常强调在巩膜表面烧灼,一谓止血,二谓烧灼巩膜表面变性的胬肉组织。（2）剪断胬肉后胬肉根部出血的处理:一般出血较多、较快,此时应迅速在胬肉根部的结膜下填塞1～2个小棉片压迫止血,继续完成剩余的手术步骤,往往片刻后出血即停止。（3）缝合结膜瓣时防止出血:移植结膜瓣下不可有出血,否则结膜瓣不易愈合,容易复发。为了防止缝合结膜瓣时出血。

第三,穹隆部结膜瓣或角膜缘干细胞结膜瓣的制作缝合方法。（1）结膜瓣应尽可能薄,因此取结膜瓣前,结膜下的浸润麻醉应尽可能地将结膜打鼓,分离瓣时只取薄层结膜上皮尽可能少的带下方的筋膜组织。（2）将结膜瓣平铺于胬肉切除后的巩膜表面,上皮面朝上,干细胞缘对角膜缘。如果术中不慎将结膜瓣的正反面颠倒,分不清正反面,宁可弃之不用,另取结膜瓣,切不可强行将分不清正反面的结膜瓣缝合。（3）建议使用10/0无损伤缝线,因为这种缝线损伤小、对周围组织的刺激小。若不拆线,在吸收降解过程中将对周围组织造成严重的干扰紊乱。（4）缝合时务必从游离的结膜瓣进针,从相对固定的结膜出针。

认识翼状胬肉生长复发的规律是落实微创手术的前提。翼状胬肉的病理改变主要是结膜及结膜下纤维血管组织呈三角形膜样组织增生并侵犯角膜,胬肉主要成分是增生的成纤维细胞。因此手术中尽量去除结膜下增生的纤维血管病变组织而保存完整的薄层结膜上皮,将有助于防止复发,采用逆行手术可最方便、完全地分离结膜上皮。翼状胬肉的头部主要位于角膜表层与前弹力层之间,采用撕除头部的方法而不用刀片搔刮角膜表面,可最大限度地保护前弹力层和角膜浅板层。翼状胬肉术后容易复发,除了与手术创伤加快了成纤维细胞的增生外,另一个复发的主要因素是手术区域组织粘连,基底部粗糙不平,瘢痕组织增生。因此需尽量减少手术操作,避免烧灼等增加术后瘢痕反应。翼状胬肉复发时,将从结膜下向角膜方向生长,起屏障作用的薄层结膜上皮瓣良好贴伏于巩膜表面迅速愈合后,由于巩膜表面仅有一薄层上皮,没有结膜下空间,因此胬肉不易复发向结膜下生长。但是如果半月皱襞附近的结膜形成袋状,胬肉可从这些“袋口”中复发长出,因此在缝合时应使近眦部的结膜缘平直,而且术后绷带加压包扎。结膜瓣边缘迅速愈合后,结膜下胬肉组织即不易复发鼓出。

（作者单位：河北省唐县中医医院）

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