604例I类切口围手术期抗菌药物的情况分析

●封云俞菁华吕炳义

604例I类切口围手术期抗菌药物的情况分析

●封云1俞菁华2吕炳义2

目的：了解I 类切口围手术预防用抗菌药物的使用情况，促进I类切口围手术期抗菌药物的合理使用。方法：回顾性调查某三级医院 2013年1～12月出院604例I类切口手术病例，分析抗菌药物预防性使用情况，采用SPSS17.0进行统计分析。结果：604例I类切口中238例预防性使用了抗菌药物，抽查使用率39.4%，使用较多的抗菌药物是一代及二代头孢，分别占57.0%和15.5%；术前30min～2h给药的222例，占93.3%，术中追加给药2例，占0.8%，术后当天给药的16例，占6.7%；总用药持续时间＜24h28例，占11.8%，24～48h 113例，占47.55%，48～168h 95例，占39.9%，＞168h2例，占0.8%。结论：围手术抗菌药物使用存在不合理现象，主要表现为无指征用药，抗菌药物选择不当，预防用药单次给药剂量偏高、术后用药时间过长等，有待于进一步规范围手术期预防性抗菌药物的使用。

I类切口；抗菌药物；围手术期

抗菌药物是目前我国临床上使用较多的一类药物，抗菌药物的不合理使用会导致细菌耐药性的增加、诱发菌群失调或二重感染及增加患者的经济负担[1]。而围手术期预防应用存在明显的不合理现象[2-3]，因此本文通过对某三级医院2013年1～12月604例I类切口的围手术期应用抗菌药物情况进行分析总结，以促进I类切口手术围手术期抗菌药物的合理预防性应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

剔除手术前因感染而治疗性应用抗菌药物的病例，等距随机抽查某三级医院2013年1～12月出院的I类切口手术病例604份。所调查抗菌药物除白内障手术的给药途径包括滴眼和静脉给药外，其余手术均为静脉给药。

1.2 方法

依据《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（38号文件），参照卫计委抗菌药物临床应用监测网的调查分析表，设计针对I类切口的抗菌药物应用调查表，包括患者的一般资料、诊断、手术名称、抗菌药物类别、名称、使用时间及预防用药天数等，对抗菌药物的使用进行合理性分析。

1.3 统计方法

数据采用SPSS17.0 进行统计分析。

2 结果

2.1 病例构成

604例病例中，男306例，女298例，年龄分布2～96岁，平均（56.5±14.8）岁，科室分布及抗菌药物使用情况见表1。抗菌药物使用率较高的科室依次为神经外科、脑外科、骨科和手足外科。

表1 科室分布及使用情况Table 1 The distribution and use of antibacterials in each department

2.2 抗菌药物的种类和使用情况

604例I类切口中238例预防性使用了抗菌药物，抽查使用率39.4%，使用较多的抗菌药物是一代及二代头孢，分别占57.0%和15.5%，详见表2。

表2 I类切口围手术期抗菌药物的使用品种分布及使用率(%)Table 2 Distribution and consitituern ratio(%)of antibacterial types in type I incision surgery

2.3 抗菌药物的选择、单次剂量和给药次数合理性

238例使用抗菌药物的I类切口手术患者围手术药物选择不合理的例数为64例，占26.9%；单次剂量不合理的例数11例，占4.6 %，抗菌药物给药频次不合理的例数2例，占0.8%。

2.4 术前初次预防用抗菌药物的时机及用药疗程

238例使用抗菌药物的I类切口手术患者术前初次预防用抗菌药物的时机合理的例数为223例，占93.7%；238例使用抗菌药物的I类切口手术患者连续使用抗菌药物最短1d，最长8天，平均2.4天，具体应用情况见表3。

表3 I类切口围手术期抗菌药物使用持续时间及构成比(%)Table 3 Duration and consitituern ratio(%)of perioperative antibacterial use in type I incision surgery

3 讨论

为规范Ⅰ类(清洁手术)切口手术围手术期预防用抗菌药物的管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，依据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2004〕285号）和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等规定，所采取的主要措施有：（1）对抗菌药物的使用实行分级管理，对抗菌药物使用量大的药物进行重点监测；（2）每月定期定量抽查I类切口病例，分析其合理性，对不合理病例直接与医师沟通，并上报医务科，定期公布汇总结果；（3）制定了普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则。

3.1 抗菌药物预防性应用的适应症

一般情况下，普外科Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药，如颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等均不需预防用药，仅在下列特殊情况时考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节、置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。本次调查的604例病例中抗菌药物预防性使用率为39.4%，虽较国内相关文献报导低[4]，但仍存在指征过宽的问题，且有4例腹外疝手术无抗菌药物的使用指证，尚需进一步加强管理，通过宣传教育进一步改变临床医生常规预防性使用抗菌药物的不良习惯，进一步规范围手术期抗菌药物的合理使用。

3.2 抗菌药物预防性应用的选择

选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。根据“38号文件”大部分I类切口手术预防用抗菌药物以第一代头孢菌素为主，也有部分手术（如心脏大血管手术!应用人工植入物的骨科手术等）可选用第二代头孢菌素；“38号文件”亦明确指出应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。多数手术均能按照普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药及“38号文件”选药原则选药，238例使用抗菌药物的病例中，使用较多的抗菌药物是一代及二代头孢，分别占57.0%和15.5%，较为合理。所抽查病历中主要选药不合理的病例为：有45例I类切口选择头孢西丁预防用药；另外有1例腹股沟疝手术使用磺苄西林预防用药；2例肝动脉栓塞术选择左氧氟沙星预防感染；1例骨科一左胫骨开放性骨折，手术前后选用头孢唑肟。根据38号文件规定，喹诺酮类不用于预防用药，青霉素类药物亦不用于围手术期预防用药，头孢西丁为头霉素类抗菌药物，亦不用于I类切口的预防用药，如需要选择三代头孢，以头孢曲松为主，其对阳性菌的作用较强，对其的覆盖率较其他三代头孢高。

3.3 抗菌药物单次给药剂量和给药频次

近年来，随着对抗菌药物药代动力学的深入研究，将抗菌药物按照杀菌动力学过程的不同划分为浓度依赖性抗菌药物和时间依赖性抗菌药物，其抗菌效果的PK/PD参数是各不相同的。在临床上，根据抗菌药物PK/PD参数，综合考虑其药代动力学与药效学特征以指导临床给药方案的制定和优化，对促进临床合理用药具有重要的价值和意义。本次调查显示，238例I 类切口手术患者分别有11例和2例的患者存在单次剂量不合理和给药次数不合理现象。单次给药不合理主要为头孢替安的给药剂量偏大，如：头孢替安2g q12h，而根据头孢替安的说明书，成人常用量为 一日0.5-2g，分2-4 次，败血症患者一日用量可增至 4g；因此上述患者的单次用药剂量均达到普通成人日剂量上限，作为预防用药单次剂量过高，不仅不能够有效发挥抗菌作用，反而会增加药物的不良反应。而1例普外科腹外疝手术（患者高龄）头孢替安1g qd⋆2天，1例骨科三头孢唑啉2g qd⋆2天，两药均为时间依赖性抗菌药物，且头孢菌素类为短 PAE 的时间依赖性抗菌药物，杀菌活力PK/PD参数主要为%T＞MIC，当%T＞MIC的时间达到两次给药间期的40-50%时，预期可达85%以上的临床疗效[5]，因此需增加给药次数以获得最佳抗菌疗效。

3.4 初次预防用抗菌药物的时机和用药疗程

初次预防用抗菌药物的时机非常关键，眼科手术应在术前24h内使用抗菌药物滴眼，其他外科手术（剖宫产手术除外） 应该在术前0.5～2h内或麻醉开始时首次给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度（MIC＞90）[6]；文件规定，总的预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至48h。本次调查的238例使用抗菌药物的病例中，仅有15例患者初次预防用抗菌药物的时机不合理，而有28例存在用药疗程偏长，最长达8天。

综上所述，该院抽查的604例I类切口手术抗菌药物预防使用合理率为67.6%，这说明该院对I类切口抗菌药物使用的管理有一定成效。但仍存在的一些问题，主要包括：无指征预防用药、预防用药药物选择不当、预防用药用法用量不当、初次预防用药时机不合理及用药疗程过长等。鉴于以上问题该三级医院在原有的措施上进一步加强临床药师医嘱审核和干预力度，同时临床药师与医师共同参与病例讨论及手术前后的用药监督；加强对临床的围手术期抗菌药物的使用进行宣传；对不合格病区进行重点抽查，对存在滥用抗菌药物的病例予以适当的经济处罚。

（作者单位：1江苏省太湖干部疗养院药剂科；2常州市武进人民医院药剂科）

[1]王云霄,付丽娅.我国抗菌药物滥用的现状与对策[J].现代中西医结合杂志,2007,16(4):520-521.

[2]孙薇,刘冬,贾艳艳.I类切口预防使用抗菌药物不合理现象分析[J].中国医院药学杂志,2011,31(13):1145-1447.

[3] Pan S C, Sun H Y, Lin J W, et al. Improvement in tming of antibiotic administration by using aprophylactic antibioticrecordform[J]. J Formos Med Assoc, 2008, 107(3): 218-224.

[4]孙善华,倪国珍,胡忠秀.骨科I类切口手术围手术期使用抗菌药物调查分析[J].中华医院感染学杂志,2011,21(11):2315-2316.

[5]肖永红.抗菌药物的药代动力学V药效学概念及其临床意义[J].中华医学杂志,2004,84(22):1914-1915.

[6]中华医学会外科学分会.围手术期预防应用抗菌药物指南[J].中华医外科学杂志,2006,44(23):1594-1596.

封云，主管药师，研究方向为医院药学。

俞菁华，主管药师，研究方向为医院药学。