乳腺癌切除后乳房再造临床技术指南

乳腺癌切除后乳房再造临床技术指南

一、概况

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年增长，且发病年龄有年轻化趋势。我国女性乳腺癌发病率为42．6/10万，居女性癌症发病的第1位；死亡率为5．7/10万，居女性癌症死亡的第6位。2015年中国女性乳腺癌预测发病率城市为53．87/10万，农村为40．14/10 万。

乳腺癌是一种全身心性疾病，因而提倡个体化综合治疗。手术治疗仍是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，放疗、新辅助化疗、内分泌治疗、靶向治疗也在乳腺癌综合治疗中占有重要地位。由于乳腺癌早期发现率的不断提高，保乳手术比率逐年增长。

乳腺癌的现代综合治疗可以降低乳腺癌（局部）复发并延长无病生存时间及总生存时间，降低死亡率。乳腺癌改良根治手术后的乳房缺损与保乳术后的乳房畸形均需要整形外科进行再造和修复，且已成为乳腺癌完整治疗方案中不可或缺的一个重要组成部分。

乳房再造不仅有外观上的改变，更可以减少乳腺癌患者乳房缺失的痛苦，提高术后患者的生活质量及心理满意度。术后随着时间推移，乳房再造患者的满意度、幸福感、性健康程度逐渐提高。乳房再造已经越来越受到全社会的广泛重视，国内患者对乳房再造的需求不断增长。

我国目前缺乏大规模乳房再造的临床统计资料。国内发表的相关论文显示，我国乳房再造的数量逐年增加，再造的方法也越来越完善，乳房再造的理念和意识被越来越多的肿瘤外科医生所认识和接受。

二、乳腺癌切除乳房再造的基本原则

必须将肿瘤治疗放在首位，乳腺癌的一切治疗必须以肿瘤学安全性为前提，乳房再造必须在确定肿瘤学安全、保证肿瘤治疗的前提下进行。乳房再造必须综合考虑乳腺癌的生物学特点，遵循综合治疗、无瘤操作等肿瘤外科手术原则。乳房再造的任何整形外科治疗都不应推迟乳腺癌辅助治疗的时间，不应影响乳腺癌辅助治疗的进行。当整形外科治疗与肿瘤外科原则存在矛盾时，应首先遵循肿瘤外科原则。

必须将乳房再造纳人乳腺癌的整个治疗方案，医生有义务告知患者有选择进行乳房再造的权利。当患者具备再造条件时，应建议有乳房再造意愿的患者选择有条件的医院实施乳房再造手术。乳房再造不是一个独立于乳腺癌切除之外的过程，在初次制定乳腺癌治疗方案时，即应由整形外科医生共同参与，将乳房再造考虑到整个治疗方案之中。在保证乳腺癌治疗效果的同时，尽可能地为乳房再造创造条件。

三、乳房再造的时机与策略

1．即刻乳房再造

①又称一期乳房再造，是在乳腺癌切除的同时进行乳房再造，通常由乳腺肿瘤外科医生与整形外科医生联合实施。

②乳腺癌切除同时，没有瘢痕的粘连及放疗的损伤，组织结构正常，皮肤弹性和松动度好。从组织条件方面考虑，是乳房再造的最佳时机；术中在切除肿瘤的同时完成受区的剥离过程，节省了手术时间；由于肿瘤切除与再造一次完成，减少了麻醉、药物使用、住院过程和相应的医疗费用。与二期乳房再造相比，患者没有经受缺失乳房的心理创伤，可更有效地减低焦虑情绪和自卑心理。因此，即刻乳房再造有更好的心理效益、经济成本效益。

③即刻乳房再造适应证:对于Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅢA期（仅T3、N1、M0)、预防性乳腺切除，身体状况良好，没有合并严重的内科病症，可以耐受乳腺癌切除即刻乳房再造手术，患者本人有乳房再造要求。可以考虑在乳腺癌切除术同期行即刻乳房再造。T2、T3行术前新辅助化疗的患者，目前是否应该进行即刻乳房再造仍存在争议，尚有待进一步的肿瘤学临床证据。

2．二期乳房再造

①又称延期乳房再造，是指在乳腺癌切除术与放化疗结束后，经过一定的恢复期后，再择期进行的乳房再造。

②由于乳腺癌切除后会造成局部组织的瘢痕粘连、正常解剖结构的变化以及皮肤的弹性回缩，甚至胸部血管受到放疗与瘢痕粘连的影响发生硬化和移位，局部的组织条件均不如即刻乳房再造。但二期乳房再造可以在精神状况和身体条件较好的情况下择期手术，减少了即刻乳房再造中增加的手术创伤，对于不能耐受即刻乳房再造的患者是较好的选择。与即刻再造相比，由于患者经历了失去乳房的心理过程，对再造效果的要求通常更低。

③二期乳房再造适应证：身体状况良好，没有合并严重的内科病症，可以耐受乳腺癌切除后二期乳房再造手术；无复发和远处转移；患者本身有乳房再造要求。放疗后进行再造应等到可见的损伤体征（如硬化和水肿）减退以后，可能需要等到放疗结束后6～12个月。化疗后经过血液检查，尤其肝肾功能，血白细胞数量，出、凝血时间正常，身体无明显不适以后方可进行乳房再造手术。

3．分期即刻乳房再造

①通过即刻与延期两个阶段完成的乳房再造。在术中无法确定术后需要放疗的情况下，可在乳腺癌切除的同时，于胸部受区置入组织扩张器。术后如不需放疗，可直接在适当时机完成再造；如术后需要放疗，则尽快完成组织扩张，并进行放疗，待二期再通过转移皮瓣或假体置人的方法完成乳房再造。

②分期即刻乳房再造解决了放疗不确定时乳房再造的决策问题，为选择最佳再造方式提供了决断的时间，简化了乳腺癌切除即刻再造的手术，缩短了手术时间，降低了对患者手术的耐受能力的要求，同时最大限度地保留了再造所需的局部组织条件，扩张过程产生的额外皮肤可以避免胸部出现“补丁样”外观。分期手术有利于确定假体形状及大小，利于有包膜腔的调整。

四、乳房再造的基本方法

1． 乳房再造的基本内容

包括皮肤覆盖的再造和乳房体积的再造。皮肤覆盖的再造方法包括组织扩张和自体皮瓣移植等，乳房体积的再造方法包括：应用假体、皮瓣组织瓣移植、游离自体脂肪移植等。自体组织乳房再造常用的皮瓣包括:背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣等。

2． 应用组织扩张器和（或）假体的乳房再造

①单纯采用假体进行的即刻乳房再造适合于无皮肤缺损、皮下组织厚度足够的单纯乳腺切除术、保留乳头的乳腺癌切除及改良根治术，特别适合于预防性乳腺切除的即刻乳房再造。

②应用组织扩张和假体完成的乳房再造，适合皮肤缺损不大、局部皮肤质量良好、皮下组织厚度足够的情况。组织扩张器可即刻置人，也可二期置人。

③必须保证扩张器、假体有足够的软组织覆盖，通常放置在胸大肌后，不宜直接将假体置于皮下。当扩张器或假体表面组织覆盖不足时，应以周围组织的肌瓣、筋膜或生物补片等材料加强包被。采用此类补片时应注意其可能增加感染的风险。

④分期即刻乳房再造术后需放疗时，应尽快在放疗前完成扩张。一旦在未完成扩张前进行放疗，将有可能导致扩张困难甚至扩张失败。

⑤假体置换扩张器的条件：有充分的扩张皮肤量和足够的覆盖组织厚度，若需化疗则应在化疗结束且化验正常1个月以上置换；需放疗的患者，在放疗完成后至少6个月以后，评估放疗后乳房区皮肤恢复情况后方可进行。尽管有医生认为应在放疗之前更换为永久假体，但目前缺乏临床证据说明其优势。

⑥假体置换扩张器时通常需要对包膜腔的大小和位置进行调整，如果采用解剖形假体，则应去除全部包膜，基底中心部位不易去除的包膜可少量旷置。

⑦直接单纯应用假体进行乳房再造通常适合于术后不需要放疗、组织厚度良好、无皮肤缺损或缺损极小的即刻乳房再造。相对于圆形假体，解剖形假体更易于获得自然的外观，也有更多大小和形态选择，以与健侧对称。

3． 背阔肌肌皮瓣乳房再造

①背阔肌肌皮瓣血管恒定，血运充沛，皮瓣移植后容易成活，手术相对安全可靠；同时背阔肌蒂部可以充填腋窝区的组织缺损，重建腋前皱襞。但背阔肌提供的组织量相对不足，常需与假体联合应用，此时背阔肌肌皮瓣的主要作用是修补皮肤缺损和提供足够面积的肌肉覆盖假体。

②背阔肌肌皮瓣通常与假体联合应用进行乳房再造，适用于患侧乳房缺损组织量、皮肤量不大，同时对侧乳房体积较小、不适于采用腹部皮瓣进行再造或之前曾接受腹部皮瓣乳房再造术失败的病例。

③不适合进行背阔肌肌皮瓣乳房再造的情况包括（但不限于）：胸背血管损伤、对侧体积较大又不接受假体、不接受背部瘢痕、对上肢运动功能要求比较高等。

④应用背阔肌肌皮瓣与假体联合的再造术式，背阔肌肌皮瓣与乳房的外观、质感接近，为假体提供良好的组织被覆，同时满足了再造对体积的要求。

⑤通常情况下，一期手术行背阔肌肌皮瓣转移时不提倡采用即刻置人扩张器、二期更换假体的再造方式。如必须即刻置人扩张器，应于二期在假体置换扩张器时再行背阔肌肌皮瓣转移。

⑥血清肿是背阔肌肌皮瓣移植最常见的并发症之一，因此术后背部放置引流时间需较长，多数情况下引流超过1周，并辅助加压包扎。

⑦扩大背阔肌肌皮瓣可携带其远端的腰部皮下脂肪，提供的组织量明显增大，对于较小的乳房，可不使用乳房假体完成乳房再造。其缺点是最远端的脂肪血运并不十分理想，需要术中对远端血运重新进行评估。

4．横行腹直肌肌皮瓣（TRAM皮瓣）

①TRAM皮瓣可以携带的组织量大，手术相对安全，再造乳房手感好，可随年龄出现一定程度的自然下垂，但该皮瓣需要损失一侧甚至两侧腹直肌，对运动功能有一定影响。有可能引起腹壁薄弱和腹壁膨隆，但未见腹壁疝的报道。

②TRAM皮瓣乳房再造的适应证比较宽泛，可应用于乳房体积及皮肤缺损量大、对侧乳房体积较大、不能接受乳房假体置人的病例；胸部放疗后有血管损伤的可能、不适宜采用显微外科皮瓣进行乳房再造的情况；腹部皮肤较松驰，可以提供一定的组织体积和皮肤量；采用假体置入、背阔肌肌皮瓣乳房再造失败的病例。

③TRAM皮瓣乳房再造的禁忌证：曾接受过吸脂手术等腹部手术，术前检査有明确的血管破坏；腹壁薄且皮肤紧张，能提供的组织量很小；尚有生育要求以及对腹壁运动功能要求非常高的病例；不接受下腹部的横行切口瘢痕等。

④TRAM皮瓣的血供并不足以携带整个下腹部皮瓣，单蒂TRAM皮瓣的IV区及Ⅲ区的一部分血供较差无法利用，腹部正中纵行瘢痕会影响TRAM皮瓣瘢痕远端的血运，造成皮瓣对侧大部分区域血运障碍。术中应观察皮瓣血运情况，减少术后皮瓣坏死风险。

⑤当乳房缺损较大，需要大量组织修复时，可采用双蒂TRAM皮瓣，以携带全部横行腹部皮瓣。但双蒂TRAM皮瓣转移使腹直肌功能完全丧失，应用时须慎重。

⑥TRAM皮瓣腹部供区切口长、创面大、恢复慢，腹部切口裂开、脂肪液化、延迟愈合十分常见。吸烟、肥胖、糖尿病、切口张力过大是切口愈合不良的危险因素。术后须保持屈膝屈髋位，避免一切导致腹内压增高（如咳嗽、便秘）等因素，以利于腹部切口一期愈合。

5． 腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP皮瓣）

①DIEP皮瓣是以腹壁下血管为蒂，将腹壁下动、静脉及其穿支从腹直肌内解剖出来，不携带腹直肌及腹直肌鞘的下腹部横行皮瓣。DIEP皮瓣的血供恒定，可提供的组织量大，保留了腹直肌，供区并发症少，且皮瓣的血管蒂长有利于塑形。但该方法技术相对复杂，采用皮瓣需要具备显微外科血管吻合技术，有一定发生皮瓣全部坏死的风险。

②DIEP皮瓣乳房再造的适应证:需要提供的组织量大，供区及受区血管条件良好不能接受乳房假体乳房再造的病例；采用假体、背阔肌肌皮瓣等方式乳房再造失败的病例；腹部皮肤较松驰，可以提供一定的组织体积和皮肤量；有生育要求，以及对腹壁功能要求较高，不接受腹直肌完全损伤的病例。

③DIEP皮瓣乳房再造的禁忌证:有长期吸烟史、周围血管病变、严重的器质性病变不适宜采用显微外科皮瓣进行乳房再造的情况；不接受显微外科手术的风险；一般情况差不能耐受较长时间手术；腹部曾接受过吸脂等手术，术前检査有明确的血管破坏；腹壁薄且皮肤紧张，能提供的组织量很小；不能接受下腹部的横行切口瘢痕。

④术前供受区CT血管造影（CTA)有助于了解腹部血管穿支情况以及受区血管情况，做到心中有数，可以大大缩短手术时间，减少手术风险，提高手术成功率。

⑤对于再造需求组织量和皮肤面积较大的患者，可采用双蒂DIEP皮瓣，以保证携带全部下腹部皮瓣。

⑥DIEP皮瓣通常采用胸廓内血管或胸背血管为受区血管，当采用双蒂DIEP皮瓣时，也可应用胸廓内血管的近远心端分别与两侧血管蒂相吻合。

⑦术后早期须严密观察皮瓣血运，一旦发生血管危象，应及时行吻合口探査，解除血管危象的原因，挽救皮瓣。

⑧DIEP皮瓣乳房再造手术时间长，患者恢复慢。腹部切口并发症的预防与TRAM皮瓣相同。

6． 组织外扩张辅助自体脂肪移植乳房再造

①应用组织外扩张技术辅助自体脂肪移植进行乳房再造是近年来开展的一项新技术，适用于局部皮肤条件好、身体其他部位有多余脂肪、对侧体积不大的患者，不适于放疗后皮肤条件较差、身体较痩的患者。

②自体脂肪移植乳房再造不增加切口瘢痕、供区损伤小、恢复快、可同时去脂塑身，但所需治疗周期长、手术次数多、需使用组织外扩张器、费用较高。

③自体脂肪移植乳房再造的并发症包括：脂肪坏死液化、钙化、结节、囊肿、感染，扩张不足、形态不对称等。④目前未发现脂肪移植促进乳腺癌复发、转移的临床证据，尽管有学者提出质疑，但仍需充分的循证医学证据。

五、整形外科与肿瘤外科的合作模式

因为乳房再造技术，使整形外科与乳腺肿瘤外科越来越紧密地连接在一起，并逐渐形成了整形外科的一个分支——肿瘤整形外科。乳腺外科医生负责告知每一位乳腺肿瘤切除后乳房缺损的患者有乳房再造的机会，整形外科医生来详细介绍再造的流程。整形外科与乳腺外科的合作将越来越紧密、越来越普遍。

推荐合作模式一:成立乳腺疾病综合治疗中心，即将肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、免疫科、病理科、整形外科、心理科、辅助检查科（超声、钼靶）等相关专业的医生及设备进行整合，建立乳腺疾病综合治疗中心，从而形成完整的手术、化疗、放疗、免疫治疗、生物治疗、整形外科治疗、心理治疗的综合治疗体系，乳房再造是该综合治疗系统中的一个环节。

推荐合作模式二:乳腺肿瘤外科医生和整形外科医生合作开展乳腺肿瘤整形工作。乳腺外科医生在接诊乳腺癌患者后，通过多学科协作，制订最佳治疗方案。对于适合乳房再造且有乳房再造意愿的患者，请整形外科会诊，通过多学科会诊确定乳房再造的时机和方式。由乳腺肿瘤外科医生实施肿瘤切除手术，由整形外科医生实施修复再造手术。术后处理及并发症的治疗由整形外科完成。术后随访复查，由乳腺外科和整形外科分别进行。

多学科合作是现代医学的必然趋势，是实现医疗资源最大化的必由之路。只有肿瘤外科医生与整形外科医生协同合作，才有可能实现完美的乳房再造，并通过多学科合作，最大程度地降低患者的风险和痛苦，给患者带来最大利益。

（来源：中华整形外科杂志）