改良Ilizarov外固定器结合克氏针内固定治疗桡骨远端不稳定骨折20例临床体会

●雷日翻宋开芳

改良Ilizarov外固定器结合克氏针内固定治疗桡骨远端不稳定骨折20例临床体会

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桡骨远端骨折是临床常见骨折之一，据统计约占全身骨折的1/6。对于稳定性骨折采用闭合手法复位石膏外固定的方法可取得满意疗效，但对于不稳定的桡骨远端骨折，闭合复位石膏外固定往往不能稳定骨折，易造成骨折畸形愈合，进而引起创伤性关节炎，长期疼痛，功能障碍。我院针对20例桡骨远端不稳定骨折的患者采用改良Ilizarov外固定器结合克氏针内固定治疗，疗效满意。

桡骨远端骨折；不稳定；改良Ilizarov外固定器；克氏针

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组桡骨远端不稳定骨折患者20例，男性8例，女性12例；全为闭合骨折；按AO分型∶A3型4例，B3型6例，C2型3例，C3型7例；所有患者术前均行腕关节正侧位X光及CT检查且已确诊；4例患者手法复位效果欠佳后改为手术治疗，16例直接手术治疗。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，采用臂丛麻醉或全身麻醉，上止血带，适当牵引后在X线监视下以克氏针撬拨复位，粉碎严重者行有限切开复位，克氏针针尾折弯，留出皮外约1厘米，复位后行X线检查满意后再安装改良的Ilizarov外固定支架，安装方法∶于尺骨鹰嘴部用电钻由内向外穿1枚直径25mm克氏针;然后腕关节尺偏约20,用1枚直径2mm 骨圆针垂直桡骨纵轴方向由桡侧向尺侧贯穿第2、3掌骨，于桡骨中下段桡侧从前外侧向尺背侧穿1枚直径25 mm氏针;无菌敷料覆盖针孔,安装外固定器于前臂中立位，行器械复位,Colles骨折固定于轻度掌屈位,Sm ith骨折固定于轻度背伸位。术后抬高患肢，应用抗生素或活血消肿药3-5天，保持针孔处清洁、干燥，每日用酒精消毒2次；外固定架如有松动应该及时拧紧，防止骨折再移位；术后第2日可行手指、肘及肩关节功能锻炼。术后定期行X线检查，术后2周调整外固定架改腕关节为功能位固定。术后6～8周根据骨折愈合情况拆除外固定架，行腕关节功能锻炼，骨折完全愈合后拔除克氏针。

2 结果

待患者骨折愈合拆除外固定架及克氏针后，结合Dienst功能评价标准和沈忆新的解剖评价标准来评价疗效[1-2]，通过患者的自述症状和骨折愈合后尺偏角及掌倾角两个方面来评价，评价结果∶累积10～12分为优，7～9分为良，4～6分为可，0～3分为差，具体评分如下∶X线检查∶尺偏角20°～25°3分，10°～19°2分，0°～9°1分，＜0°0分；掌倾角∶10°～15°3分，5°～9°2分，0°～4°1分，＜0°0分；临床功能∶疼痛∶无3分，偶尔2分，经常1分，持续0分；腕关功能∶正常3分，轻度受限2分，受限1分，僵硬0分；所有患者均获随访，时间6～18个月，平均13.7个月。术后测量患者尺偏角为16°～28°，掌倾角为8°～18°,桡骨纵轴无1例短缩，评价结果∶优12例，良6例，可2例，优良率为90%；无患者发生针道感染，1例患者克氏针退针，1例患者掌骨螺钉松动，但均不影响骨折位置及愈合。

3 讨论

桡骨远端较膨大，与尺骨下端组成下尺桡关节，并与腕骨构成桡腕关节。正常时桡骨远端关节面向尺侧倾斜约20°～25°称为尺偏角，向掌侧倾斜大约10°～15°称为掌倾角。尺骨茎突较桡骨茎突短约10～12mm，二者不在同一水平。正常情况下桡骨远端承受约80%的轴向载荷，三角软骨和尺骨小头仅承受20%的载荷，当超过2mm或二者都有，如果X线片上出现上述一种表现时，则说明桡骨远端已经丧失了结构完整性，经保守治疗常常会发生复位不确切或复位后再移位。切开复位钢板内固定可用于桡骨远端不稳定骨折的治疗，但术中需广泛剥离软组织，增加感染机会，且不利于骨折愈合，而且对于远端粉碎的骨折块难以牢固固定，背侧钢板可影响伸肌腱的滑动，更有由于在钢板上研磨而导致肌腱断裂的报道[3]。使用外固定架则克服了上述缺点。利用外固定架牵伸的原理，可有效的拮抗关节周围韧带肌腱产生的应力，并保持肌腱韧带一定的张力，防止了骨折后患肢的弯曲和轴向压缩。另外，外固定架利用腕关节周围韧带的牵引作用，可以有效的恢复桡骨的高度[4]，使移位的不稳定性桡骨远端骨折解剖复位并维持复位后的位置是外固定架的主要适应症。但是外固定架对于桡骨远端粉碎骨折块则无复位作用，且难以使塌陷的关节面复位。因此，结合有限的克氏针内固定是非常必要的。采用克氏针撬拨复位，粉碎严重者行有限切开复位能保留骨膜组织，不破坏骨折块血运，并且不需要二次切开手术取出固定物，另外二者的结合能最大限度的恢复短缩的桡骨长度、塌陷的关节面及纠正异常的尺偏角和掌倾角。至于外固定架术后的并发症最常出现的是针道问题，因此术后应适当应用抗生素且每日用酒精消毒针孔以免引起感染，一旦发生感染当积极治疗。综上所述，采用改良Ilizarov外固定器结合克氏针内固定治疗桡骨远端不稳定骨折，可以进行良好的骨折复位、维持腕关节的正常解剖、防止骨折的再塌陷，是一种损伤小且安全有效的治疗方法。

（作者单位：1贵阳中医学院；2贵阳市第四人民医院显微创伤外科）

[1]Dienst M,Ozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fracture[J].Clin Orthop,1997,338:160-171.

[2]沈忆新,郑祖根.桡骨远端骨折动力性外固定器的设计和运动[J].中华骨科杂志,1999,19(3):157-159.

[3]Herron M,Faraj A,Craigen MA.Dorsal plating for displaced intra anticular fractures of the distal radius[J].Injury,2003,34(7):497-502.

[4]蒋科卫,温建民,等.改良Llizarov外固定器治疗桡骨远端粉碎骨折[J].中医正骨,2004,16(6):18-19.