肩关节镜下带袢钢板内固定治疗肩锁关节脱位

● 黄志龙 陶明 杨剑萍 何远龙 张涛

肩关节镜下带袢钢板内固定治疗肩锁关节脱位

● 黄志龙 陶明 杨剑萍 何远龙 张涛

目的：探讨关节镜下应用带袢钢板治疗肩锁关节脱位的疗效。方法：2016年8月至2017年3月本科采用关节镜下带袢钢板治疗肩锁关节脱位5例：其中男4例，女1例。按肩锁关节脱位Rockwood分型，均为Ⅲ型。术后随诊患侧肩关节外展上举、前屈上举活动度以及疼痛模拟评分等情况。结果：本组5例患者均获随访，随访时间两个月至半年，肩锁关节脱位及周边情况良好，均无出现感染等情况，肩关节功能恢复均良好。结论：关节镜下带袢钢板内固定治疗肩锁关节脱位，手术创伤小，固定可靠，肩关节功能恢复好并发症少，临床疗效可靠。

肩锁关节脱位;镜下微创;带袢钢板

肩锁关节脱位临床较常见，据报道，在关节脱位中，肩锁关节脱位约占到15%左右。按Rockwood分型，肩锁关节脱位分Ⅰ至Ⅵ型。肩锁关节脱位以前常用的手术方法包括切开复位克氏针固定，锁骨钩钢板内固定，喙肩韧带转移重建以及各种肌腱移植，重建喙锁韧带等。以上方法并发症多，如出现创伤性关节炎，固定失效，费用贵，甚至达不到治疗效果。我科采用关节镜下微创带袢钢板内固定，则避免以上多并发症，且达到满意的治疗效果。报告如下：

1 临床资料

本组5例：男，4例、女，1例，年龄21岁至55岁，平均年龄35岁。按Rockwood分型，均为Ⅲ型。

2 方法

手术治疗方法：采用臂丛麻醉和全身麻醉相结合模式，臂丛麻醉可以达到肌松目的，全麻则可以控制术中低血压，有利术中视野。患者取沙滩椅体位。标记患者肩部骨性标识在体表的定位点。穿针定位开通肩内侧入路，先进入肩峰下，刨刀适当刨削及汽化处理，作肩峰下处理。同样方法开通肩外侧入路，同样用刨刀及汽化处理，逐渐显露喙锁韧带及骨性喙突，直至完全显露喙突基底部，镜下适当清理喙突基底部暴露骨性部位。复位肩锁关节，于锁骨远端内侧2至3cm处，与锁骨外侧缘1/3交界处，通过定位器向喙突基底部中央钻入克氏针导针，用直径4.5mm空心钻钻孔，开通骨内隧道，选择适度长度的带袢钢板置入，镜下传递并翻转纽扣，复位肩锁关节情况下，拉紧缝线头侧的纽扣并打结。术中常规应用C臂机透视确认肩锁关节得到复位;内固定在位可靠。术毕待患者麻醉清醒后返病房。术后第3天开始鼓励患者进行患肩外展及钟摆活动，术后2周进行外展上举功能活动，防止肩关节粘连。

3 结果

按肩锁关节疼痛视觉模拟评分：0分表示无痛，0～3分为优，3至4分为良，6至8分为可，9分以上为差，10分为疼痛剧烈。本组5例，术后疼痛评分均在3分以内，优良。术后随诊情况来看，患者的肩关节各项活动，均在2个月内恢复，患者均觉治疗满意。

4 讨论

肩锁关节是由锁骨远端和肩峰构成的滑膜关节，此关节的稳定主要由关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带维持。肩锁韧带主要限制肩峰和锁骨前、后移，喙锁韧带主要限制锁骨垂直移位[1]。二者对维持肩关节的稳定性起至关重要作用[2]。正常的肩锁关节只有5至8度的活动度，肩锁关节不仅是力的传递关节，也是肩关节灵活运动的支撑点，因此肩锁关节脱位影响整个上肢的运动。肩锁关节脱位Ⅰ、Ⅱ型大多保守治疗，Ⅲ型及Ⅲ型以上均主张手术治疗。随着微创技术的开展，现Ⅰ、Ⅱ型均可列入手术治疗范畴。稳定锁骨远端，恢复肩锁关节周围正常解剖关系是手术治疗肩锁关节脱位的主要目的。稳定的固定促进损伤韧带和周围软组织愈合，较好的韧性、抗疲劳性，防止切割，在附着点重建喙锁韧带，能有效恢复肩锁关节微动生理功能[3]。早期的肩锁关节脱位克氏针贯穿固定，限制了肩关节的微动，特别是肩外展、上举活动受限明显。后来流行采用锁骨钩钢板固定，也有不少并发症出现，如肩外展受限，肩峰下撞击征，脱钩及术后复发等。

随着现在关节镜技术的日趋成熟，镜下带袢钢板内固定治疗肩锁关节脱位也就成为目前首选的治疗方式，其安全性与有效性已得到广泛认可。镜下手术优点多，手术创伤小，术中仅显露肩锁关节和喙突基底部。带袢钢板属于弹性固定，允许被固定的肩锁关节有一定的弹性活动度。带袢钢板一般不需要二次取出，有利于韧带与关节囊的修复。关节镜下复位，直视可靠。熟练的镜下操作技术和准确的复位是带袢钢板治疗肩锁关节脱位的关键。

手术注意事项：肩峰下滑囊处理肩峰成形是必要的，有利于缩短术后患肩疼痛。镜下显露喙突基底部解剖层次，要有立体感，导针钻孔位置选定好，避免反复多次钻孔造成医源性骨折及带袢钢板固定不牢。在锁骨上钻孔建立隧道时，应沿喙锁韧带方向走行，保证隧道周围骨皮质均匀。翻转袢时应与喙突表面紧贴，使袢的方向与钢板尽可能垂直，避免剪切力过大使重建失效。

(作者单位：江西省萍乡市湘东区赣西医院)

[1]吕功友,严征.Endobutton接骨板治疗tossyⅢ型肩锁关节脱位28例临床疗效分析[J].中华解剖于临床杂志,2014,19(3)：250-252.

[2]王海明,陈云丰,陆叶等.Triple-Endobutton技术与锁骨钩钢板置入治疗肩锁关节脱位的比较[J].中国组织工程研究,2012,16(17)：3105-3110.

[3]徐华,郭氧,穆臣会等.重建喙锁韧带治疗急性肩锁关节脱位的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,(3)：236-237.