上消化道出血的有创治疗

孙政勤 孙政尧 张亚琳 高孝忠 乔秀丽

上消化道出血的有创治疗

孙政勤1孙政尧2张亚琳1高孝忠1乔秀丽1

目的对上消化道出血的有创治疗进行分析。方法对本院在2016年1-11月行有创治疗的3例上消化道出血患者各项临床资料进行回顾分析。结果在手术治疗后，3例患者上消化道出血症状均在极短时间内得到有效缓解，住院时间在5～8天，平均（6．31±1．09）天痊愈后出院。结论采用手术治疗的方式对上消化道出血患者实施治疗，可帮助患者在极短时间内康复，将疾病对患者造成的影响降至最低。

上消化道出血；有创治疗；临床疗效

上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的出血，病因主要有溃疡、良恶性肿瘤、黏膜下横径动脉破裂、食管贲门黏膜撕裂及胃肠道手术等[1-3]。根据病因不同采取不同的诊治手段。本文主要列举3例上消化道出血患者的诊治经过，探讨上消化道出血的有创诊治方法，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的3例患者均在2016年1-11月到我院就诊。丛某，男，76岁。因“便血4天，加重6小时”入院。既往有“胃大部切除术”病史30年，急诊胃镜示鞍部见0.6 cm溃疡，可见搏动性出血，予黏膜下多点注射肾上腺素，多枚金属夹夹闭创面，未再见活动性出血。1天后，患者再次排暗红色血便，伴有Hb进行性下降。庄某，男，35岁。因“意识不清、肢体抽搐3天”入神经内科，因胃肠减压管引出鲜红色血液转入消化内科。行内镜检查示十二指肠球部前壁见1.5 cm×1.0 cm溃疡，表面有裸露血管，肾上腺素盐水黏膜下注射后，热活检钳凝固血管，金属夹夹闭创面后未见活动性出血。20小时后患者再次排暗红色血便。邵某，男，66岁。因“胃癌”于胃肠外科行腹腔镜远端胃癌根治性切除、布朗式吻合术。半月后患者排暗红色血便，Hb下降。

1.2 方法

在治疗中结合患者临床特点给予针对性手术治疗。丛某，急诊行腹腔动脉造影+胃左动脉及空肠动脉栓塞术，在极短时间内对出血症状进行控制。庄某，急行介入治疗，可见胃十二指肠动脉主干末段及肠系膜上动脉分支大量对比剂外溢征象。给予栓塞胃十二指肠动脉主干及肠系膜上动脉分支。患者介入术后仍呕吐鲜红色血液，剖腹探查见十二指肠降部上前壁可见一大小为0.8 cm×0.8 cm穿透性溃疡穿孔，溃疡创面活动性出血。降部中段内侧壁可见一大小为0.8 cm×0.8 cm非穿透性溃疡，溃疡基底部可见胃十二指肠上动脉破裂喷射性出血。行胃大部切除，毕II式结肠前吻合，十二指肠造瘘术。邵某，给予行介入治疗栓塞胃十二指肠动脉。患者仍有呕血，遂行胃镜示布朗氏吻合口溃疡，并见活动性出血点，周围可见有大量血凝块，给予胃镜下出血点钳夹止血，出血停止。

2 结果

在手术治疗后，3例患者上消化道出血症状均在极短时间内得到有效缓解，住院时间在5～8天，平均为（6.31±1.09）天，痊愈后出院。

3 讨论

上消化道出血的治疗主要包括药物、内镜下治疗、介入及外科手术，应遵循多学科、个体化的处理原则。无禁忌证的患者均应接受内镜检查，进行Forrest分级。对于不同分级的病灶，采取不同治疗方法。2010年发表的NVUGIB国际指南指出：（1）低危征象者（溃疡面有非凸起性红斑或基底洁净，对应Forrest IIc和Ⅲ级）不推荐行内镜止血[4-6]；（2）溃疡面附着血凝块者（对应Forrest IIb级），须进行冲洗，尽量使其脱落，并对病灶行适当治疗；（3）高危征象者（活动性出血或有血管裸露，对应Forrest Ia、Ib、IIa级）建议行内镜止血。Forrest IIb级为一种较特殊的情况，由于血凝块的遮挡，真正的病灶性状难以直接判断。用力冲洗可去除26%～43%的血凝块，暴露溃疡面下方的病变组织，其中70%为高危病变，须行适当处理。临床实践中很难界定冲洗的力度与时间，也无法统一规定何时该放弃冲洗血凝块。亚太共识建议，如内镜下发现溃疡面上附有血凝块，需要用力冲洗至少5 min，最好在有内镜下治疗准备时才可对附着血凝块行强有力冲洗，以防可能的医源性大出血[7-8]。

现有的内镜治疗手段主要包括硬化剂注射、氩离子凝固术、钛夹止血等。针对内镜证实的胃十二指肠溃疡出血，第一个问题是判断是否为活动出血。如果是，应该试图通过内镜下止血来控制。一般难以通过内镜控制的大量出血及血流动力学不稳定的患者是紧急手术治疗的指征[9-11]。

胃部分切除术后近期上消化道大出血较常见原因有以下几种：（1）吻合口出血和肠胃黏膜损伤，常发生于手术后当天，术后胃内出血部位多发生在器械处理的消化道断面上，多因为术中肠钳、胃钳使用不当、胃肠道创面止血不彻底、缝合方法不当造成。（2）旷置溃疡出血：对于十二指肠后壁的溃疡行旷置式胃切除术时，不论病灶出血是否停止，均应对出血部位作局部处理。

随着介入治疗的发展，胃动脉造影及栓塞术成为内镜下治疗失败的消化道出血的补救治疗方法，其创伤小、并发症少。联合内镜下治疗及外科手术，可有效治疗非静脉曲张上消化道出血。

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[10]黄养能，顾兴生，王侃． 急性上消化道出血Rockall评分系统的应用及与预后的关系[J]． 中国中西医结合消化杂志，2013，21 （10）：520-522．

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Invasive Treatment of Upper Gastrointestinal Bleeding

SUN Zhengqin1SUN Zhengyao2ZHANG Yalin1GAO Xiaozhong1QIAO Xiuli11 Department of Gastroenterology, Weihai Municipal Hospital, Weihai Shandong 264200, China; 2 Department of Spinal Surgery, Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University, Yantai Shandong 264100, China

ObjectiveTo study the invasive treatment of upper gastrointestinal bleeding.MethodsThe clinical data of 3 patients with upper gastrointestinal hemorrhage who were treated in our hospital from January to November 2016 were retrospectively analyzed.ResultsAfter surgical treatment, 3 cases of patients with hemorrhage of upper digestive tract symptoms had been effectively alleviated in a very short period of time. Hospital stay was 5 to 8 days, with an average of (6.31±1.09) days after discharge.ConclusionThe surgical treatment of upper gastrointestinal bleeding in patients with treatment, can help patients recover in a short period of time will affect the disease on patients caused by the lowest.

upper gastrointestinal bleeding; invasive treatment; clinical efficacy

R573．2

A

1674-9308（2017）02-0110-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．02．061

1 威海市立医院消化内科，山东 威海 264200；2 滨州医学院烟台附属医院脊柱外科，山东 烟台 264100