分析新版病案首页填写质量缺陷对统计工作的影响

余中刚

（湖南省邵阳市第一人民医院，湖南 邵阳 422001）

分析新版病案首页填写质量缺陷对统计工作的影响

余中刚

（湖南省邵阳市第一人民医院，湖南 邵阳 422001）

目的 分析新版病案首页填写质量缺陷对统计工作的影响。方法 选择2012年版医院统计病案管理系统综合查询、查询分析器、平衡功能，审核我院2013年1月至6月3200份出院病案首页和住院统计报表数据，统计分析病案首页缺陷项目。结果 （1）非手术类新版病案首页填写情况：对于新版病案首页来讲，存在较多的增加修订项目，有效提高了数据的精细化、规范化和科学化。非手术类新版病案首页的填写缺陷主要为离院方式、门诊和出院诊断相符合。产科则是缺项最多的科室；（2）手术类新版病案首页填写情况：手术切口类别0-III类切口合计应和手术总次数相等，手术级别分一至四级合计，应和手术总次数相等；2013年1月至6月我院手术总次数为1532次，填写问题主要为新增指标0类切口愈合缺陷和手术级别缺陷。缺项科室主要为消化科和产科。结论 新版病案首页填写质量缺陷会对统计报表质量产生直接影响，临床中应制定有针对性的改善对策，提高病案首页填写质量。

新版病案首页；填写质量；缺陷；统计工作

0 引言

医院工作报表是向上级领导、主管部门直接上交的第一手材料，能对医院的医疗水平和医疗质量进行直接反应，能为医院管理水平和工作质量的提升提供科学依据，同时也能为医院的科研和教学提供相关数据。本研究主要分析了新版病案首页填写质量缺陷对统计工作的影响，具体情况如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年版医院统计病案管理系统综合查询、查询分析器、平衡功能，审核我院2013年1月至6月3200份出院病案首页和住院统计报表数据。

1.2 方法

通过平衡病房工作日志和病案首页，平衡住院统计报表和病案首页，按照平衡信息来修改病案首页，对医院工作报表逻辑关系进行审核：病例分型分项合计、入院病情分项合计、人数入院途径分项合计、离院方式分项合计均应和出院人数相等；住院手术的逻辑关系审核：手术分级分项合计、手术切口类别分项合计均应和手术总次数相等。按照逻辑关系来审核住院统计报表，如果指标不满足逻辑关系，利用新版病案统计管理系统的查询分析器和综合查询，对病案首页的缺项进行查询，并补缺，统计分析修改过的病案首页信息。

2 结果

2.1 非手术类新版病案首页填写情况

对于新版病案首页来讲，存在较多的增加修订项目，有效提高了数据的精细化、规范化和科学化。非手术类新版病案首页的填写缺陷主要为离院方式、门诊和出院诊断相符合。产科则是缺项最多的科室。

2.2 手术类新版病案首页填写情况

手术切口类别0-III类切口合计应和手术总次数相等，手术级别分一至四级合计，应和手术总次数相等；2013年1月至6月我院手术总次数为1532次，填写问题主要为新增指标0类切口愈合缺陷和手术级别缺陷。缺项科室主要为消化科和产科。

3 讨论

新版病案首页的离院方式包括以下几种，分别为医嘱离院、医嘱转乡镇卫生院或社区卫生服务机构，拟接收医疗机构的名称；医嘱转院，拟接收医疗机构的名称；非医嘱离院；死亡以及其他[1]。离院方式缺项会对医院的住院工作报表出院人数产生直接影响，如果患者的出院方式为医嘱转乡镇卫生院或者社区卫生服务、医嘱转院，如果已明确了接收医疗机构，则应对接受医疗机构的名称进行认真填写，对反映医院“双向转诊”的开展情况进行正确填写。对新版病案首页的离院方式作为必填项目，如果新版病案首页的离院方式并未填写，则不能提交电子病历。

门诊和出院诊断符合情况是旧首页的保留指标，然而临床医师还并未真正认识该指标，例如产科正常分娩、正常妊娠监护、人工流产、绝育；放疗、化疗属与医疗机构接触[2]；不以改变健康状况为目的、经检查无病出院的等情况，均将其作为非病人，不对其进行诊断复合统计，在新版病案首页应填写空格，不是以上情况则应该填写符合、不符合、不肯定。在实际的临床工作中，在对病案首页进行导入时，应根据ICD编码范围实施过滤，对于不进行诊断符合统计的，应自动将其转化成空格，进而让门诊和出院诊断符合率的准确性显著提高[3]。如果职业和婚姻状态存在缺失，则会对每季度向国家卫生信息网络直报系统上报病案首页产生直接影响，在补充完整漏填项目后才能保证上报工作的完整。在对病案首页信息进行导入时，应关联处理没有特指的情况，例如将“90其他”作为未特指具体职业和婚姻状态的关联，让病案首页的完整性得以保证。

新版病案首页增加了愈合等级“其他”和0类切口，体表不存在切口或者经机体自然腔道开展的手术和经皮腔镜手术，包括经脐单孔腹腔镜手术、经胃腹腔镜手术等。愈合等级“0级”则是指患者出院时切口不满足拆线时间，切口不需要拆线或者没有拆线，切口愈合情况不明确的现象[4]。愈合等级、切口类别如果存在缺陷，则会对住院工作报表的0-III切口小计产生直接影响。在实施新版病案首页之前，虽然组织临床医师积极参加了相关的培训班，然而因为新版病案首页并没有正式开始实施，临床医师对其还缺乏具体概念，所以需要在实际的使用中，在使用的同时加强学习，才能了解和熟悉新版病案首页的相关填写标准。医院应该将《住院病案首页项目修订说明》和《住院病案首页项目填写说明》传到OA上进行传阅，制定科学和合理的反馈信息制定，定期对相关信息进行反馈，对病案首页项目的漏项、错项统计一览表进行公布，让临床科室主任能对病案首页的填写情况进行及时了解，开展质量管理。

新版病案首页新增了手术级别指标，按照手术的难易程度和风险性，将其分为不同的级别，如果手术级别填写存在缺失，则会对住院工作报表的手术级别分享统计造成影响。积极组织相关行政职能科室和临床医师学习相关的规范标准。填写病案首页工作站，让逻辑核查增加，填写手术名称系统，如果医师和麻醉方式未填，则能自动弹动提示。病理诊断符合情况、病理号、病理诊断的疾病编码是新版病案首页的增加项目，如果存在缺陷，则会对住院工作报表的病理诊断符合率造成直接影响。提高病案书写的规范化，如果病案存在形态学编码，但是缺少病理诊断，则应对首页病理诊断填写状况进行认真检查，对相关的报表数据进行认真审核，检查有无漏填及编码和病理诊断是否符合[5]。

在对医院的医疗水平和管理质量进行反映时，统计报表数据是非常重要的评价指标，所以提高统计报表数据的准确性就显得非常重要，要想有效提高病案首页的填写质量，不仅需要加强统计人员、编码员、临床医生的培训和学习工作，除此之外还应对医生电子病案工作站进行不断改进和完善，通过信息平台的支持作用，有效监控病案首页的录入质量和书写质量，进而让工作报表数据的完整性、及时性和准确性得以保证，让医院的管理水平得以显著提高，促进医院健康和稳定的发展。

[1] 沈艳玲,刘才华,斯琴,等.新版病案首页填写存在的问题及改进措施[J].中国病案,2012,13(7):21-22.

[2] 曹文,田勇.新版病案首页填写中的问题及解决对策[J].中华医学图书情报杂志,2013,22(7):46-48.

[3] 吴琳,宋艳丽,高月,等.新版病案首页填写问题及改进措施[J].中华全科医学,2013,11(10):1633-1634.

[4] 董秀萍,史佳敏,周哲颖,等.病案首页应用中存在的问题及措施[J].中国病案,2014,15(2):20-21.

[5] 谭进进,张静.新版病案首页信息填写中存在的问题及改进措施[J].实用医药杂志,2011,28(2):181-182.

Analysis of the Influence of the Quality Defects of the New Edition of Medical Records on the Statistical Work

YU Zhong-gang
(The First people's Hospital of Shaoyang, Shaoyang, Hunan, 422001, China)

Objective To analyze the effect of fill in the first page of the new medical records quality defects for statistical work. Methods Comprehensive inquiry， statistical hospital medical record management system 2012 edition query analyzer， balance function， review of our hospital from January to June 2013, a total of 3200 cases of hospitalized cases and hospital statistics report data and statistical analysis. Results (1) the new type of medical record home page filling out of the case: for the new version of the medical record home page， there are more amendments to increase the project， effectively improve the data of the fine， standardized and scientific. The main defects of the new type of medical record in the non surgical class are the hospital leaving method， outpatient clinic and hospital discharge diagnosis. Obstetrics is the most missing department; (2) the operation of the new version of the medical record page filling: The incision type 0-III incision should be equal to the total number of operations，Operation level from one to four total should be equal to the total number of operations; from January to June in 2013, the total number of operations in our hospital for 1532 times，Fill in the main problems for the new indicators of 0 type of wound healing defects and surgical grade defects. The main departments of the department of gastroenterology and obstetrics. Conclusion The new version of the medical record will have a direct impact on the quality of the quality of statistical statements， the clinical should be targeted to improve the countermeasures and the quality of medical record home page.

New medical record; Fill quality; Defect; Statistical work

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.07.11