提高住院医师规范化培训临床带教质量的几点思考

王湘芸 史晓辉 水锨崎 李丽 卓冬兰 赵志青

西医的医学教育体系是一个包括正规的高等医学院校教育、毕业后教育以及继续教育三个重要组成部分的终身制教育系统[1]。医学生从正规高等医学院校经过系统、规范的培训、考核，顺利毕业后，实际获得知识更多的只是极少部分的医学基础理论知识，而实际临床工作中所需的临床技能（基本操作、手术等）是极为缺乏的，其需要经过毕业后教育以及继续医学教育临床实践和深入学习才能获得。毕业后医学教育目的和重点就是在于培养临床医师的实际工作能力，包括各类基本技能、实践操作等，从而提高了临床医师的能力和水平[2]。住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要阶段，是医学毕业生成长为合格临床医师的必经之路。其对于培养临床医学高素质人才、提高我国整体医疗水平和服务质量具有极为重要的作用。我们国家自2014年起在全国正式开始实施住院医师规范化培训制度（以下简称规培）[3]。上海长海医院是上海市、全国首批规培基地之一，作为国家重点学科的肛肠外科每年都参与数十位规范化培训医生（以下简称规培生）的带教工作。经过数年培训经验的积累，现将我们临床培训过程中的体会以及如何提高临床带教质量的思考介绍如下。

1 存在的缺陷

1.1 培训单位方面

由于规培制度的大范围实施，一定程度上对于培训机构的数量要求较高。为了考虑到地区分布，各医院之间的均衡等因素，实际可能对能够参与规培的医院资质、能力等方面的考察未必全面，对于培训机构资格的认定未必严格，因此导致各培训机构水平、能力参差不齐，从而无法确保规培生培训质量。同时，由于上海市的规培生与规培单位之间只是简单的定期（1～3年）“临时劳动合约”性质的约束，两者之间没有固定的工作性质的合同关系，规培生培训结束后最终工作单位的去向不定，一定程度上导致规培机构对于规培生重视度不够，导致对于规培生培训计划的制定随意性较大[4]，平时的基本技能、临床操作等统一培训以及考核不到位，更多的是为应付各级、各类检查，给予规培生相关的待遇也较差等问题。

1.2 培训师资方面

医院对于临床带教师资的考核、奖励等机制未能有效建立，各大型教学型医院的各级各类本院医师相对较少，平时临床工作繁忙，对于规培生在思想、意识等方面认识不足,多方面的因素导致各科室对规培生存在“重使用、轻培养”现象[5]。尤其在科室临床工作量大、人手缺乏时更多的只是将规培生当做劳动力。由于对具体培训的任务和要求的缺乏，加之各培训师资本身能力、水平和责任心等差异较大，导致对规培生的实际临床带教和监督缺乏，考核不严，最终使得规培生培训工作流于形式而无法实际落实，一定程度上降低规培生训练质量。

1.3 规培生方面

由于目前上海市“规培生”身份仍然属于“流动”性质，与培训单位没有合同约束，导致“规培生”归属感、认同感差，一定程度上导致“规培生”参与培训积极性不高。规培生在培训期间，除了上海市给予的固定工资，各培训机构根据其临床工作质与量给予一定的奖金。但与培训机构本院同级同类医生相比，其待遇水平相对还是比较低，又可能一定程度上导致规培生的抵触情绪[6]。部分规培生对于轮转学习意义认识不清，加之临床实际工作中只是更多的被指派书写病历，上手术帮忙拉钩等简单事务性工作，认为学习到的知识和技能不够也是降低规培生认真轮转学习的重要原因之一。

2 改进临床带教质量的对策

2.1 强化各专业理论知识的讲授

尽管各培训机构临床学科重点、病源群体差异等因素可能导致各专科病房实际收治患者病种不一，但病房主要还是收治各专科的常见病、多发病，因此每批次的规培生入科后首先必须召集进行统一的本科室常见病、多发病的基础理论知识再授课。这不仅有利于规培生复习各专科知识，而且将方便其后续在科室内开展临床实际工作。同时，由于教科书上知识存在一定的滞后性，必须同时讲解相关疾病最新诊治、治疗的理念和进展，做到与时俱进，进一步丰富、扩充其理论知识内容与观念，让规培生真正学有所得。如有机会，针对确有兴趣的规培生可以充分利用科室或者其他兄弟机构举办的学术会议、讲座等开阔他们的视野。

2.2 落实临床综合技能的培训

经过几年的规培生带教，我们普遍感觉规培生临床综合技能水平及能力严重欠缺，当然原因是多方面的。因此，我们认为，培训机构首先必须针对所有规培带教老师进行统一、规范的临床基本技能操作的培训。一方面使得带教老师能更好的熟练、规范相关操作，另一方面统一标准后便于以后临床实际开展过程中的指导。临床基本技能操作包括清创缝合、外科换药、术前准备、无菌原则等，这些是作为一个合格医生必备的基本技能。其次，临床实际工作中，包括心电图操作与结果解读、胸片的解读、腹部超声操作、CT及MRI读片能力、相关的抢救治疗和措施等临床工作中必然会涉及或者说实际工作所需的能力也同样需要具备。再次，社会发展的需要，包括心肺复苏、溺水急救、脊柱外伤的固定与搬运、止血包扎等非医院、医疗环境下的急救措施和能力，也都应该成为规培生临床训练的重要部分。

2.3 渐进式开展相对复杂操作能力及手术技能的培养、训练

一些相对复杂且有可能出现一定并发症的操作，包括骨髓穿刺术、胸腔穿刺术、腰椎穿刺术等应该也是规培生必须掌握的技能。但是由于目前较为紧张的医疗环境，患者对于实习生、规培生一定程度上的不信任，导致带教老师为安全起见，大多不太愿意放手给规培生进行操作，这也是需要重视并解决的临床带教问题。一方面，我们适当可以通过模型进行适量有效的训练，但另一方面，患者才是我们最终的服务对象，同时由于个体差异等因素，在特定患者身上进行操作才是科学且必要的。实际临床操作带教的开展必须重视以下几点：首先，要有充足的准备，包括材料、器械准备，规培生足量、高质的模拟训练以及合适患者的选择。其次，操作过程中带教老师必须全程在场并密切观察患者，能有效起到稳定患者及规培生的目的，且能最大程度保证操作质量。再次，带教老师必须自身素质过硬，不仅能熟练、有效进行操作，而且能有效处理操作过程中可能出现的意外情况，同时如果能结合操作的最新进展和动态前沿知识进行讲授，规培生将获益匪浅。

手术能力是衡量外科医生水平的一个极为重要的评判标准。对手术有较大兴趣、立志成为外科医生的规培生而言，能够实际参与（主刀、一助）到手术是能极大激发规培生轮转、学习的重要动力之一。同样，由于医疗环境、医疗安全等因素影响，规培生作为手术一助的机会都是难得的，但这不代表不可以进行有效的规培生外科手术技能培训。任何外科手术都离不开解剖、暴露、破坏、重建等步骤，其步骤都是由切开、止血、结扎、缝合等基本动作构成。因此，手术技能培训讲求按部就班、循序渐进方式。外科学动物外科的基础需要医院组织进行再培训，包括正规的打结、常见的八种缝合方式等，并进行考核、评价，一定程度上督促规培生进行有效、足量的基本功训练。进入各临床外科专业时，针对各专业的基本外科操作技能进行一定程度的培训及放手不放眼的锻炼。以腹部外科而言，规范的腹壁切开术、腹壁缝合术等，可以在带教老师做助手的监督、指导的情况下请规培生进行操作，相对简单的手术，如阑尾切除术，可以在急诊有上级带教老师监督下开展，通过这些看似简单但有外科手术通用流程的操作手术的锻炼，切实提高规培生的手术能力。

2.4 制定必要的门、急诊轮转计划及要求

正如前述，在某些培训机构必然存在某些常见病、多发病未能收治到病房的情况，因此规培生单纯病房的轮转、学习可能在某些常见病、多发病的认识、熟悉上存在一定的缺陷。作为经筛选、考核后成为培训单位的相关医院一般都是相对较大型的医院，因此，其门诊的常见病、多发病患者还是很多的，充分、有效利用门诊学习的机会，能为规培生知识结构、内容进行有效扫盲、查漏补缺。急诊对于一名临床医生来说也是必然要经历的阶段，急危重症患者第一时间都出现在急诊，如何在紧张时间内做出科学、合理的救治考量着临床医生的综合能力，也因此，刚踏入临床的医生对于上急诊通常有一定的畏惧心理。我们给予规培生通过制定相对合理的急诊实习、轮转学习安排，将在一定程度上充分、有效的锻炼规培生对于急诊患者的处理能力，从而避免内科医生辨识不了急性阑尾炎、肠梗阻等常见外科急腹症，外科医生辨识不了急性心梗、脑梗等内科急诊的情况。

2.5 联合使用多样化的教学方式

临床患者、实际病例是最好的教学对象。就目前威胁普通人群生命的恶性肿瘤而言，其治疗效果的提高一定程度上是联合多学科治疗（multidisciplinary team，MDT）[7]的结果。针对恶性肿瘤首诊患者，其治疗计划的制定，需要在明确患者肿瘤性质，判断具体恶性肿瘤分期，结合患者全身机体评估结果的基础上，联合多学科会诊后制定个体化最合适的治疗方案。这样的治疗不仅使得患者充分知情，其权益得到保障，同时最大程度的保证治疗的专业性和有效性。走入临床，固然实际病例是最生动、形象的教学素材。但随着医学教学模式的不断改变，随之而来各类教学方法的创新与改进。各专业科室可以在自身专业病例资料库的基础上，充分调动规培生学习积极性，开拓其创新思维，增加案例教学法（case based learning，CBL）[8]。以症状典型且诊断明确的代表性病例作为规培生临床带教的优秀案例，引导他们从专科角度进行临床工作同时的学习，以专科的视角进行病史采集和规范系统的查体，结合专业数据库、相关最新的循证医学证据对病例进行系统、综合的讨论分析，从而帮助他们建立优秀的专科临床思维。同时，充分利用国家在全国范围内大力推广、规范疾病的“临床路径”治疗的优势，采用临床路径教学法（clinical pathway learning，CPL）[9]。疾病临床路径的制定要求临床主诊医生按照特定疾病而设置的系统、有序、科学的诊疗计划，因此我们采用CPL临床教学，一方面可以规范教学流程，完善教学内容的科学性、系统性，另一方可以引导规培生在实际临床工作中深入实践既定的临床路径程序和步骤，对于规范和培养他们针对特定疾病的诊疗思维极为有效，同时也能使得他们建立良好的优质临床服务意识。

综上所述，规培工作本身是一项长期、系统的巨大工程。质量良好的住院医师规范化培训不仅能切实有效的提高将来从业医生的综合素质，保障医疗工作的科学性、安全性，而且能有效提升医院、国家总体的医疗质量和水平，同时可能在一定程度上缓解社会总的医疗负担和压力，是一项利国利民好事。作为规培单位以及规培带教老师应充分认识到该项工程的重大意义，全方位多角度不断完善和改进教学方式，进一步提升规培质量。不忘初心，全心全意为人民服务。

[1]石景芬，王星月.毕业后医学教育阶段住院/专科医师对带教师资需求的再调查[J].中国循证医学杂志，2009，7（9）：740-743.

[2]支晓，董超，解俊霞.我院住院医师规范化培训内容及反思[J].河北中医，2010，32（5）：794-795.

[3]石景芬，李学霞.住院医师规范化培训质量控制评估指标体系的构架与应用 [J].中国医药导报，2017，14（22）：129-132.

[4]王娜，张大志，周智，等.提高感染科住院医师规范化培训质量的思考 [J].现代医药卫生，2016，32（20）：3228-3230.

[5]林锦标，胡永狮，刘洋.住院医帅规范化培训基地建设及问题探讨 [J].中国医院管理，2012，32（11）：59-60.

[6]李家承.我院住院医师规范化培训的现状与问题分析[J].中国医学创新杂志，2013，10（5）：150-151.

[7]Bizzocchi J，Schell R.Rich-narrative case study for online PBL in medical education[J].Acad Med，2009，84（10）：1412-1418.

[8]谢琳，沈丽达，杨继風，等.案例教学法在临床肿瘤内科教学中的效果研究 [J].昆明医科大学学报，2013，14（9）：144-146.

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