雷公藤多苷联合血尿方治疗紫癜性肾炎经验举隅

孙杨 邸家琪 徐闪闪 丁樱

雷公藤多苷联合血尿方治疗紫癜性肾炎经验举隅

孙杨1邸家琪1徐闪闪1丁樱2*

（1河南中医药大学研究生处，郑州450008；2河南中医药大学第一附属医院儿科，郑州450000）

紫癜性肾炎是儿科最为常见的继发性肾小球疾病之一，其发病机制为肾小球基底膜电荷屏障或机械屏障破坏，导致大量红细胞和蛋白漏出，临床表现为血尿和蛋白尿。丁樱教授根据多年临床经验，认为本病的发生与“热、虚、瘀”有关，血瘀贯穿病程始终，故以“扶正祛邪、养阴清热、化瘀止血并用”为治则。雷公藤多苷作为一种免疫抑制剂，具有消除蛋白尿的功效，血尿方则发挥其凉血止血，活血化瘀的功效。丁教授擅于将二者联用来治疗紫癜性肾炎血尿和蛋白尿型，并取得良好的临床疗效。

紫癜性肾炎；雷公藤多苷片；血尿方；中医药疗法；血淋

过敏性紫癜是一种以小血管炎为主要病变的全身性血管炎综合征，临床表现为非血小板减少性可触性皮肤紫癜，伴或不伴腹痛、胃肠出血、关节痛、肾脏损害等特征。紫癜性肾炎（以下简称HSPN）即过敏性紫癜时肾实质的损害，是儿科最为常见的继发性肾小球疾病，杨霁云等[1]报道20%～60%的过敏性紫癜的患儿病程中伴有尿检异常，若以肾活检为准，则90%以上的患儿有不同程度的肾损害，可直接影响过敏性紫癜的预后。丁樱教授从事临床40余年，对HSPN的治疗积累了丰富的经验，并善于将雷公藤多苷片及血尿方联合运用治疗HSPN，雷公藤多苷片作为一种免疫抑制剂，充分发挥免疫抑制和非特异性抗炎作用降低蛋白尿[2]，而血尿方则以其清热凉血，活血化瘀之功来达到减少血尿的目的，二者联合应用于治疗HSPN尤其是血尿和蛋白尿型疗效显著，笔者有幸跟师学习，现将导师治疗HSPN血尿和蛋白尿型经验介绍如下。

1 验案举例

徐某，男，10岁，2015年3月25号初诊。皮肤紫癜伴腹痛便血及肉眼血尿1月余，在外院治疗无效，来我院门诊查尿常规：蛋白2+，隐血3+，红细胞计数：3+ /HP；24小时尿蛋白定量：642.9 mg/24 h；诊断为“紫癜性肾炎”收入院，住院期间做肾脏穿刺，肾脏病理示：HPSN(Ⅲb型，小球纤维性新月体6.25%)，经全科病案讨论后决定以足量激素联合雷公藤多苷片治疗。出院2周后（4月22号）来丁教授门诊复查，来时患儿紫癜已不出，未诉不适，舌红、苔黄腻，脉滑数，纳眠可，二便正常。查尿常规：蛋白-，隐血3+，红细胞计数：1249.2/μl，24小时尿蛋白定量：199.49 mg/24 h，甲状腺功能：TT3：0.8 nmol/L，TT4：69.1 nmol/L，FT3：3.57 pmol/L。足量激素（强的松）20 mg/tid已口服4周，顿服2周，雷公藤多苷片50 mg分次口服2周，现将强的松改为隔日4天递减5 mg(单日60 mg/qd，双日4天减5 mg)，雷公藤多苷片改为50 mg/qd，左甲状腺素片25 μg/bid，并自拟血尿方：生地黄15 g，牡丹皮10 g，旱莲草15 g，茜草15 g，女贞子10 g，白及15 g，大蓟10 g，小蓟15 g，仙鹤草15 g，当归10 g，黄芩10 g，连翘15 g，炙甘草10 g，加金钱草15 g，石韦15 g，益母草15 g，芡实15 g，另三七粉1.5 g冲服。日2次。

2015年7月1号二诊，患儿病情稳定，自测尿蛋白持续阴性，隐血在2+～3+波动，24小时定量49.42 mg/24 h，甲状腺功能：TT3：0.9 nmol/L，TT4：69.8 nmol/L，强的松隔日60 mg已口服4周，现将强的松改为2周减5 mg，雷公藤多苷片减为20 mg/bid，左甲状腺素片改为早50 μg，晚25 μg，中药守4月22号方，加藕节15 g，菟丝子12 g，桑寄生12 g。

2015年8月26号三诊，家长诉患儿夜间盗汗严重，手足心汗多，查尿常规：蛋白-，隐血+，红细胞计数：++/up，甲状腺功能：TT3：1.0 nmol/L，TT4：68.3 nmol/ L，强的松35 mg/qod，雷公藤多苷片减为10 mg/tid，4周后停，中药守7月1号方加煅牡蛎30 g，五味子6 g。

2015年9月23日四诊，患儿未诉不适，查尿常规：蛋白-，隐血-，红细胞计数：6～12/HP，雷公藤已减停，强的松25 mg/qod，按原计划减量，中药改为血尿方原方巩固治疗。12月2号复诊，患儿查尿检正常，停药观察并随访1年，病情未复发。

2 辨证思路

中医将HSPN称为“溺血”“尿血”，总属祖国医学“血症”的范畴。丁樱教授等[3]认为本病的发生与热、虚、瘀有关，并将其分为风热夹瘀证、血热夹瘀证、阴虚加瘀证、气阴两虚夹瘀证，本病的初期多为外感风热、湿热之邪，加之素体有热，热盛血瘀，淤血不寻脉道而溢于脉外，发为此病。病程各个阶段均有不同程度的血瘀症候，故治以“扶正祛邪、养阴清热、化瘀止血并用”为治则。

3 方药浅析

3.1 雷公藤多苷片丁教授经过多年的临床经验观察到，雷公藤多苷对HSPN除急进行肾炎外的各种类型均有较好的疗效，其中尤以轻中度蛋白尿伴或不伴血尿、组织病理改变在Ⅲ级以下者疗效最好[3]。有研究报道，雷公藤多苷能有效的降低24 h尿蛋白、尿β2微球蛋白及Scr水平，还具有独特的抗炎及免疫抑制作用，可改变肾小球基底膜的电荷状态，阻止尿蛋白滤出[4]。对于HSPN轻度蛋白尿或兼血尿的常规使用剂量为1 mg/(kg· d)×3个月进行治疗（方案一），对于其他各种肾病的中等或大量蛋白尿者，初始剂量多为1.5 mg/(kg·d)×4～6周，改为1 mg/(kg·d)×6～8周，或停药或减药至0.6～0.8 mg/(kg·d)维持2～3个月后渐停药（方案二）。青春期患儿多采用1～1.5 mg/(kg·d)×4周，停4周交替进行（方案三）。若出现轻微消化道症状或肝损伤，则采用1 mg/(kg·d)×1～2周，停1～2周交替进行（方案四）。丁教授运用雷公藤多苷时常采用个体化疗法，收效颇多。本案例中，患儿肾脏病理为HPSN(Ⅲb型，小球纤维性新月体6.25%)，病变等级较重，口服雷公藤多苷片总疗程6个月，采用方案一疗法，停药时尿检已正常，用药期间监测肝肾功能持续无异常，随访一年，现患儿病情稳定。

3.2 血尿方血尿方为丁樱教授的自拟方，多年来用于治疗HSPN血尿和（或）蛋白尿型，特别是难治性紫殿性肾炎血尿常年不消者，常会收到意想不到的效果。血尿方药物组成：生地黄、牡丹皮、三七粉、茜草、仙鹤草、白及、大蓟、小蓟、当归、黄芩、连翘、旱莲草、女贞子、甘草。生地黄、牡丹皮清热凉血；大蓟、小蓟凉血止血，散瘀解毒；三七、茜草化瘀止血；白及、仙鹤草收敛止血；当归活血养血；黄芩、连翘清热解毒；墨旱莲、女贞子滋补肝肾；甘草调和诸药，全方合用，共奏清热凉血，活血化瘀之效。若兼风热，则加金银花；兼血热，加水牛角、紫草；兼阴虚，加知母、黄柏；气阴两虚，加黄精。本案例中，患儿发病初期为血热妄行兼血瘀之证，血尿方依据HSPN热、虚、瘀的病机，集凉血止血、化瘀止血、收敛止血方药于一身，共收消血尿之效；丁教授认为，扶正与驱邪相辅相成，任何阶段都不能顾此失彼，故在治疗HSPN全程中，用墨旱莲、女贞子滋补肝肾以扶正，黄芩、连翘清热解毒以驱邪。方中加金钱草、石韦以清热利湿通淋，益母草、芡实能明显消除蛋白尿，王大榕[5]认为：益母草配伍蝉蜕有恢复肾功能和消除蛋白尿的功能。杨晓曦等[6]认为：芡实具有降低尿蛋白的作用。二诊时尿蛋白转阴，仅剩潜血，则去上药，加藕节增强止血之效，加菟丝子、桑寄生增补肝肾之功。三诊则尿潜血明显下降，此时患儿已口服激素5月余，机体呈现一派阴虚之像，故患儿盗汗严重，手足心热，此时加用煅牡蛎滋阴潜阳，五味子生津敛汗，四诊时则症状全无，且尿检回复正常。

4 讨论

HSPN发病及易病情反复的首要因素是感染，对于儿童来说，常见的感染不外乎呼吸系统和消化系统疾病。值得注意的是，本案例中患儿从发病至今，几乎无外感迹象，有时会轻微流涕或打喷嚏，但病情未反复或加重。丁教授在研究生教学中多次强调：中医治疗要着眼于“扶正祛邪”之基本治则，雷公藤多苷片与血尿方的联合应用，正是这一治则的完美体现，既能缓解患儿肾脏损伤，又能提高患儿机体对抗外邪的能力，达到标本兼治之效。综上所述，雷公藤多苷联合血尿方能够有效的消除HSPN血尿和蛋白尿，副作用少且临床疗效显著。

[1]杨霁云，白克敏.小儿肾脏病基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2000：236，238.

[2]孙妍妍，崔英春，贾治，等.雷公藤多苷对8例糖尿病肾病大量蛋白尿患者的临床病例观察[J].中国实验诊断学，2012，16（8）：1464-1465.

[3]丁樱，孙晓旭，毕玲莉，等.过敏性紫癜中医诊疗指南[J].中医儿科杂志，2011，7（6）：1-4.

[3]丁樱.雷公藤多苷治疗小儿肾脏疾病浅识[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2003，12（3）：253-254.

[4]法鹏，王银，鼎樊华.雷公藤多苷糖尿病肾病Ⅳ期患者尿蛋白的影响[J].临床内科杂志，2012，27（3）：194-195.

[5]王大榕.益母草的实验研究和临床应用[J].浙江中医杂志，1987，22（8）：340-344.

[6]杨晓曦，张庆林.中药芡实的研究进展[J].国际药学研究杂志，2015，42（2）：160-162，164.

Experience in Tripterygium Glycosides Combined with Hematuria Presciption
in the Treatment of Henoch-Schonlein Purpura Nephritis

SUN Yang1,DI Jiaqi1,XU Shanshan1,DING Ying2
(1.Graduate Department,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450008,China; 2.Department of Pediatrics,the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450008,China)

Henoch-Schonlein purpura nephritis is the most common pediatric secondary glomerular disease,pathogenesis of glomerular basement membrane potential barriers or mechanical barrier is damaged,resulting in a large number of red blood cells and the protein leakage,and the common clinical manifestations are hematuria and proteinuria.Professor Ding Ying based on years of clinical experience in treatment,she believes that the occurrence of the disease is related to heat,deficiency and stagnation,while static blood through the course,therefore,the rules of treatment are strengthening the body resistance to eliminate pathogenic factors,nourishing yin and clearing heat,as well as removing blood stasis and hemostasis.As an immunsuppressant,Tripterygium Glycosides can effectively eliminate proteinuria,while hematuria presciption has an advantage in cooling blood and stanching blood and promoting blood circulation to remove blood.Professor Ding Ying is flexibility ues of both of them to treat Henoch-Schonlein purpura nephritis which belong to hematuria and proteinuria type,and obtained good clinical effect.

Henoch-Schonlein purpura nephritis;Tripterygium Glycosides tablet;hematuria prescription;therapy of TCM;stranguria due to hematuria

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.10.058

1672-2779（2017）-10-0133-02

：张文娟本文校对：孙晓旭

2017-01-06）

*通讯作者：dingying3236@sina.com