余江毅教授治疗亚急性甲状腺炎用药经验

朱博钰 余江毅

余江毅教授治疗亚急性甲状腺炎用药经验

朱博钰 余江毅*

（南京中医药大学附属医院内分泌科，南京210029）

余江毅教授认为，亚急性甲状腺炎的发病过程，有较为明显的分期，各病期又表现有较明显的中医证候特征，早期以风邪热毒为主，中期以痰凝热结为主，后期以脾肾亏虚为主。在治疗上，提出早期重在疏风清热，解毒散瘀；中期重在化痰散结，佐以清热解毒；后期重在补脾益肾，扶正为主。

亚急性甲状腺炎；中医药疗法；余江毅；瘿瘤

余江毅教授为江苏省内分泌学科带头人，主任医师、博士研究生导师，临床治验丰富，尤其对甲状腺疾病的诊治见解独到，针对亚甲炎不同分期的病机特点，辨证施治，疗效卓著。笔者随师临诊，总结分析用治亚急性甲状腺炎药物特色，受益匪浅，摭其心要，以飨同道。

1 早期以外感风热毒邪壅结，治当疏风清热，解毒散瘀

亚甲炎的发病，病因多与病毒感染有关，在发病前常有上呼吸道感染病史，或感冒病史等，患者可常有寒战发热、咽痛身痛、疲劳乏力以及咽颈部疼痛压痛等症状[1]，中医认为其病因与外感毒邪有关，成无己《三因方》中强调了外感六淫是重要的致病因素：“此乃外因寒、热、风、湿所成也。”《医宗金鉴·外科瘿瘤篇》指出：“瘿者，如瘿络之状……多外因六邪，营卫气血凝郁；内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞，山岚水气而成，皆不痛痒。”提出六淫邪气，风热、火邪是其病因。余师认为，六淫之中，风邪热毒邪，致气血壅结于颈咽，是本病的关键，故治当采用疏风清热，解毒散结的方法治疗。常用药有银花、连翘、牛蒡子、荆芥、防风、大青叶、板蓝根、蒲公英、半枝莲、丹参等。药理研究证明板蓝根、大青叶有确切的抗病毒作用[2-3]，可增强机体防御机能，金银花、连翘、蒲公英、半枝莲均可广谱抗菌，抗病毒，退热，并能抑制炎症递质的产生与释放[4-6]。余师以为，银花性味甘寒，清热解毒而不伤胃，可用至30 g；蒲公英、半枝莲等不仅可以抗病毒，而且可以保肝护肝，以防他药伤肝。如咽痛明显，还可以玄参、桔梗、蚤休等清热利咽。热毒壅结，必致气血瘀滞，故清热解毒的同时，加用丹参、赤芍等，有利于毒结的消散。若肝经风热偏盛，表现为瘿肿灼热而痛，心烦易急，咽部梗阻感，口渴喜饮，食欲亢进，双手细颤，失眠多梦，乏力多汗，女子则见经前乳胀，大便不调，舌质红，苔薄黄，脉弦。而这类症状与亚甲炎早期伴有甲状腺功能亢进极为相似，治疗可在清热解毒的基础上，增以清泄肝经风热，疏达肝气之品，如香附、郁金、枳壳、牡丹皮、川楝子、虎杖、黄连、栀子等。对于颈部的疼痛，余师善用徐长卿、细辛、玄胡索等温通止痛的药，特别是对身寒无汗，颈痛明显者，余师则常用细辛与桂枝相配，止痛效果尤为明显，所谓“不通则痛，通则不痛”是也。对于已使用激素治疗减量后症状反复（发热等）迁延不愈的病人，可在中药治疗的同时，配合西药依托考昔治疗1～2周，通常可迅速缓解症状且不反跳。

2 中期以痰凝热结为主，重在化痰散结，佐以清热解毒

亚甲炎急性期后，发热消退，全身症状轻微，但甲状腺结节明显，或甲状腺肿大质韧，疼痛不显或可有轻微压痛，临床上可有甲亢的表现，中医多属“瘿病”范畴，乃气郁津凝成痰，或热毒壅盛，或肝火熏灼，或阴虚火旺，炼液为痰，气血运行不畅，痰结成块。余师认为，本病的发生，虽与外邪有关，但与素体不足，易郁易怒的性格之人有关，《诸病源候论》云：“瘿者，由忧恚气结而生。”《圣济总录·瘿病门》中亦有“忧、劳、气则本于七情，气之所至，气则随之，或上而不下，或结而不散是也。”都强调了情志因素在其发病中的重要作用，气乃无形，治之较易，但气郁日久，气郁化火，炼液成痰，或因热毒灼阴，或因素体阴血不足，阴虚火旺等，都可致痰结内生，故治疗当以化痰散结，消除积块为主，辅以清热解毒，常以夏枯草、大贝母、法半夏、牡蛎、天花粉、白芥子等化痰散结药与银花、连翘、蒲公英、半枝莲等清热解毒药同用。同时余师还强调辨证的重要性，因气郁痰凝者，当配用行气化痰药，如陈皮、郁金、佛手、香橼等；因肝火壅滞所致者，配清热泄火药如牡丹皮、栀子、川楝子、虎杖等；因阴虚火旺者，配滋阴降火药如生地黄、麦冬、玄参、鳖甲等。手颤明显者加钩藤、地龙、白芍熄风止痉。若患者心慌出汗明显，还可用酸枣仁、茯神、浮小麦、牡蛎等宁心敛汗。气郁痰结，日久必兼瘀，痰瘀互结者，结块必硬，舌兼紫气，或有瘀点，用药可加桃仁、红花、赤芍、莪术、穿山甲、土鳖虫等消瘀散结之品。此外，如伴有T3、T4增高者当慎用含碘量高的中药如海藻、昆布等。

3 后期以脾肾亏虚为主，治拟补脾益肾，扶助正气

亚甲炎后期，每多表现为瘿肿，疼痛不甚或隐痛，面白无华，神倦乏力，形寒怕冷，纳呆便溏，气短懒言，口干咽燥，腰膝酸冷，失眠多梦，舌淡苔薄，脉沉细等甲状腺功能减退的症状。余师认为，瘿病日久不愈，阳气受损，脾失运化，肾失气化，痰湿内生，阳虚无力鼓动血脉，气血壅滞，颈前肿痛不得消散。治疗重在扶正治本，常用药物有党参、黄芪、白术、山药、茯苓、菟丝子、淫羊藿、地黄、山萸肉、当归、怀牛膝、石斛等。余师认为，黄芪、党参、白术、茯苓补气健脾，化气血生化之源，气血得充，脾肾阳复，则有助于血行痰消；菟丝子、女贞子、淫羊藿、巴戟天、山萸肉、地黄、牛膝、石斛、当归，滋肾温阳，余师强调，补肾重在肾阳，亦要注意阴阳的平衡，“阴中求阳”。若阳虚寒盛，形寒怕冷明显，舌淡脉沉细者，可加制附片、肉桂以温肾散寒；有面浮肢肿者，加可猪苓、大腹皮、泽兰、泽泻、益母草等利水消肿；有腹胀纳少，或虚不受补，药后胃脘痞胀者，可加枳实、莱菔子、砂仁、焦楂曲、鸡内金等以行气健脾助运。以现代药理研究证明，温补肾阳药物能提高甲状腺功能减退症患者血清中甲状腺激素的浓度，尤其是T3的血清浓度，其机理与促进残存甲状腺组织功能的恢复，使激素分泌量增高有关。但温补肾阳药并非通过类似甲状腺激素的直接作用，而是通过调节整体，改善甲状腺本身及全身组织细胞的代谢功能，改善机体的免疫状态而起治疗作用的，不同于激素的替代作用，故能改善多个系统的症状，调节全身机体状态[7]。

4 医案举例

沈某，女性，34岁。2016年9月21日初诊。主诉：低热、咽颈部疼痛反复2月余。现病史：患者2月前出现咽部疼痛，伴有发热，服中药清开灵及西药利巴韦林、阿奇霉素等抗菌药未效，体温波动在37～38.5℃之间，院外就诊检查诊断为“亚甲炎”，给服强的松治疗后，症状缓解，但强的松量减至每日5 mg时，病情又有反复，强的松用量又调整至每日15 mg。刻下：咽部疼痛，颈部疼痛触痛，心慌乏力，夜寐欠佳，小便色黄，舌质红，苔薄黄腻，脉细弦数。查体：T 37.7℃，心率96次/min，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，甲状腺I度肿大，质韧，触痛明显。血常规检查WBC 10.17×109/ L、N76.3%；甲状腺功能检测：三碘甲状腺原氨酸（TT3）1.43 ng/ml，甲状腺素(TT4)137.7 ng/ml，促甲状腺素0.03 μIU/mL，游离T34.8 pg/ml，游离T41.86 ng/dl；血沉：75 mm/H，甲状腺B超检查示甲状腺双侧叶包块(左5 mm×4 mm/右18×9 mm)，双侧颈内部低回声。中医诊断为“瘿痈”，证属风热蕴结，壅滞颈咽，治法疏散风热，清解热毒，给予银翘散加减，药用：金银花30 g，连翘20 g，牛蒡子10 g，荆芥10 g，大青叶15 g，玄参10 g，桔梗10 g，蒲公英30 g，夏枯草15 g，丹参15 g，延胡索10 g，徐长卿20 g，甘草12 g。14帖，水煎服，每日1剂，分2次服。并嘱强的松每3日减1片，逐渐停用。另加用依托考昔片，每次60 mg，1日2次。

二诊：称体温基本正常，咽痛不显，颈部稍有触痛，小便不黄，舌质淡红，苔薄黄微腻，脉细弦。原方去荆芥，加细辛4 g。续服14剂。嘱减依托考昔片为每次60 mg，每日1次。

三诊：诉颈部疼痛不显，亦无明显触痛，时有咳嗽，咳痰色白量少，时有心慌，大便欠实，舌淡红，苔薄黄，脉细弦，原方去玄参，加炒白术10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，远志10 g，枇杷叶10 g，南沙参15 g以健脾化痰、润肺止咳、宁心安神的功效。续服14剂。并嘱停用依托考昔片。

四诊：病情稳定，颈部不痛，心慌明显好转，大便正常，稍有咳嗽，舌质淡红，苔薄微黄，脉细弦。复查TSH 2.93 μIU/mL，FT4 6.70 ng/dl；血常规、血沉未见明显异常。继以解毒散结，健脾化痰，润肺止咳以巩固。药用：大青叶30 g，蒲公英30 g，金银花15 g，丹参30 g，全当归15 g，麸炒白术15 g，法半夏15 g，桔梗10 g，浙贝母10 g，玄参15 g，蝉蜕10 g，蜜紫菀10 g，炙枇杷叶15 g，南沙参15 g，北沙参15 g，金荞麦30 g，甘草12 g。14剂，每日1剂，水煎服。

5 结语

余师对亚急性甲状腺炎的治疗，非常重视现代医学的诊断治疗与中医药学辨证论治的紧密结合，把握疾病的本质，从不同病期的病理特征反映出中医辨证的不同证候特点，运用中医辨证施治的治疗方法，在改善症状、减轻炎症、整体调节等方面显示出良好的优势，特别对于已经使用了激素，因减量或停药后病情反复的患者，可以减少激素的用量，减少复发。吾师还十分重视现代中药药理学的研究，在辨证用药的同时，有机的结合其抗病毒、抗炎、镇痛、抑制腺体纤维化增生等药理作用，遣方用药，以提高临床疗效。

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008.

[2]柏健，肖慧，张继华，等.板蓝根抗病毒活性部位的筛选研究[J].中药新药与临床药理，2007，18(1):12-14.

[3]刘钊，杨占秋，肖红.中药大青叶有效单体抗流感病毒作用[J].中南民族大学学报(自然科学版)，2009，28(3):42-46.

[4]林丽美，王智民，王金华，等.金银花、连翘及银翘药对水煎剂的抗炎、解热作用研究[J].中国中药杂志，2008，33(4):473-475.

[5]谢沈阳，杨晓源，丁章贵，等.蒲公英的化学成份及其药理作用[J].天然产物研究与开发，2012(B12):141-151.

[6]刘俊，张晨晨，方圆，等.半枝莲黄酮提取物、野黄芩苷及洛伐他汀对细胞炎症模型中细胞因子IL-1β、IL-6和TNF-α基因表达及含量的影响[J].时珍国医国药，2011，22(10):2432-2434.

[7]刘亦选，陈镜合.中医内科学[M].10版.北京：人民卫生出版社，1998：484-488.

Medication Experience of Professor Yu Jiangyi in Treating Subacute Thyroiditis

ZHU Boyu,YU Jiangyi*
(Endocrinology Department,the Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China)

Professor Yu Jiangyi believes that there are obvious stages and specific characteristics of TCM syndrome in the pathogenesis of subacute thyroiditis.Features in the initial stage mainly are pathogenic wind and heat toxin,and in the intermediate stage appear as phlegm heat,while spleen and kidney deficiency manifests in the late stage.He points out that initial treatment should concentrate on wind heat clearance,detoxification and scattered blood stasis,and intermediate treatment should focus on dissipating phlegm,accompanied by clearing heat and detoxification.In the late stage,reinforcing spleen and nourishing kidney are the primary concentration,and aims to strengthening the body resistance.

subacute thyroiditis;therapy of TCM;Yu Jiangyi;goiter

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.10.035

1672-2779（2017）-10-0078-03

：张文娟本文校对：刘海燕

2017-02-17）

*通讯作者：yujiangyi@medmail.com